ST段抬高心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗围术期急性血小板减少1例

汪雁博 谷新顺 范卫泽 傅向华

ST段抬高心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗围术期急性血小板减少1例

汪雁博 谷新顺 范卫泽 傅向华

ST段抬高心肌梗死; 经皮冠状动脉介入治疗; 血小板减少

1 临床资料

患者 女，65岁。主因“突发胸痛4 h”于2015年12月20日入住河北医科大学第二医院。既往高血压病史10年，血压最高260/110 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，规律服用苯磺酸左旋氨氯地平片，血压控制尚可;糖尿病4年，未规律服药，血糖控制情况不详。入院查体:体温 36．4℃，脉搏69次/min，呼吸18次/min，血压154/82 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率69次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部无压痛，双下肢无水肿。入院心电图示:窦性心律，69次/min，Ⅰ、aVL、V2～V5导联ST段抬高0．1～0．3 mV。心肌损伤标志物检查示:肌酸激酶1109．90 U/L，肌酸激酶同工酶95．30 U/L，肌钙蛋白I 7．16 ng/ml，脑利钠肽162．00 pg/ml。血脂检查示:总胆固醇3．92 mmol/L，三酰甘油2．59 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2．50 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0．70 mmol/L。血常规示:白细胞计数(WBC) 10．40×109/L，中性粒细胞百分比(N)76．3%，血红蛋白(Hb) 124 g/L，血小板计数(PLT)243×109/L。肾功能、肝功能、电解质、甲状腺功能未见异常。初步诊断:(1)冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，KillipⅠ级(GRACE评分 140分，CRUSADE评分30分);(2)高血压3级(很高危);(3)2型糖尿病。拟行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。

术前抗血小板抗凝治疗方案:阿司匹林300 mg嚼服，氯吡格雷300 mg嚼服，肝素5000 U(75 U/Kg)静脉注射。急诊冠状动脉造影和PCI，前降支(LAD)近段完全闭塞，回旋支、右冠状动脉未见有意义狭窄。于LAD病变部位置入乐普3．5 mm×21．0 mm支架1枚，术后冠状动脉血流TIMIⅢ级，心电图ST段明显回落。术中应用替罗非班5 μg/kg冠状动脉注射，0．075 μg/(kg·min)静脉泵入。术后20 min，患者突发寒战，持续10 min，后发热至38．9℃。急查血常规: WBC 10．60×109/L，N 96．5%，Hb 123 g/L，PLT 8×109/L。考虑患者在应用替罗非班后短时间内出现血小板急剧减少，可能为血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制药相关血小板减少(GIT)，停用替罗非班，监测患者血常规、凝血常规和血小板聚集率，调整抗血小板抗凝药物，3 d后患者血小板恢复至术前水平，无严重出血事件发生，未输注血小板。血小板变化和药物调整详见表1。

术后超声心动图示:左心室舒张末期内径48 mm，左心室节段性室壁运动异常，左心室射血分数54%。患者恢复良好，发病后第9天出院。术后1个月门诊随访，患者一般情况良好，无心绞痛发作，血小板聚集率47%，WBC 8．60×109/ L、N 70．3%、Hb 121 g/L、PLT 169×109/L。

2 讨论

目前，ST段抬高心肌梗死(STEMI)主要的治疗方式包括静脉溶栓治疗和急诊PCI。不论使用何种再灌注治疗，抗凝抗血小板治疗均是治疗的基础。《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［1］推荐抗血小板常用治疗方案为阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛。抗凝治疗方面，尽管比伐卢定、低分子肝素的应用日益广泛，肝素始终是Ⅰ类推荐的基础抗凝药物［1－4］。本例患者GRACE评分高危，CRUSADE评分中低危，因此选择了阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板以及肝素抗凝治疗的策略。替罗非班是一种非肽类血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的可逆性拮抗药，其阻止纤维蛋白原与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体结合，从而阻断血小板的交联及血小板的聚集，改善STEMI的造影结果和临床预后［5］。本例PCI术中根据患者冠状动脉病变情况使用了半剂量替罗非班。

本例患者在联合使用替罗非班和肝素的情况下出现急性血小板减少，首先需要鉴别肝素诱导的血小板减少症(HIT)还是GIT［6］。主要鉴别点包括:(1)发生机制不同。HIT可分为两型，Ⅰ型的HIT主要发生在初次使用肝素后的1～3 d内，表现为血小板一过性轻微减少，继续应用肝素血小板逐渐增加，预后较好;Ⅱ型HIT为自身免疫反应，多在初次接触肝素后的4～14 d，表现为明显的血小板减少，持续时间较长，可引起危及生命的血栓栓塞，后果较严重;GIT是血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制药最主要不良反应之一，一般认为自身免疫反应是其发生的主要原因，文献报道的发生率为0．5%～5%［7］。(2)发生时间不同。Ⅰ型和Ⅱ型HIT多发生在连续应用肝素数天后，而GIT常在用药后数小时内发生。(3)预后不同。Ⅰ型HIT预后尚良好，但是Ⅱ型HIT常发病凶险，可继发高凝状态，给治疗和预后带来不良影响; GIT一般预后较好，无需输血等治疗，患者血小板可在停用相关药物后短时间内恢复［8］。本例患者在应用替罗非班后2 h内出现血小板急剧减少，考虑为GIT;但是由于患者在围术期同时使用肝素，因而HIT尚无法完全排除。治疗上，本例患者停用了可能导致血小板减少的肝素和替罗非班，在监测血常规、凝血功能和血小板聚集率的基础上逐渐调整抗血小板和抗凝药物的用法用量，使患者的血小板在短期恢复正常，未输注血小板，未发生严重出血并发症，也未影响患者PCI术后的整体治疗和预后。

总之，在STEMI急诊PCI围术期应严格按照指南推荐和患者具体情况选择抗血小板和抗凝药物，严密监测血常规，预防血小板减少等不良反应发生，防止不良事件的发生。

表1 患者血常规参数变化及抗栓抗凝药物调整方案

［1］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会．急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南．中华心血管病杂志，2015，43(05):380－393．

［2］ Steg PG，James SK，Atar D，et al．ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST－segment elevation．Eur Heart J，2012，33(20):2569－2619．

［3］ O'Gara PT，Kushner FG，Ascheim DD，et al．2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST－elevation myocardial infarction:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines．Circulation，2013，127(4):e362－e425．

［4］ Windecker S，Kolh P，Alfonso F，et al．2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization:the task force on myocardial revascularization of the European Society of Cardiology (ESC)and the European Association for Cardio－Thoracie Surgery (EACTS) developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions(EAPCI)．Eur Heart J，2014，35(37):2541－2619．

［5］ Van't Hof AW，Ten Berg J，Heestermans T，et al．Prehospital initiation of tirofiban in patients with ST－elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty(On－TIME 2):a multicentre，double－blind，randomised controlled trial．Lancet，2008，372(9638):537－546．

［6］ 华倚虹．替罗非班相关的血小板减少症诊治流程及病例分析．中国介入心脏病学杂志，2015，23(1):48－50．

［7］ Said SM，Hahn J，Schleyer E，et al．Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor－induced thrombocytopenia:diagnosis and treatment．Clin Res Cardiol，2007，96(2):61－69．

［8］ 苏淑红，王志方，吴晓．急性心肌梗死患者应用替罗非班后发生严重血小板减少一例报告．中国介入心脏病学杂志，2012，20(4):203．

R542．22

2016－06－20)

10．3969/j．issn．1004－8812．2016．12．011

050000 河北石家庄，河北医科大学第二医院心血管内科

傅向华，Email:fuxh999@163．com