无心肌梗死病史慢性完全闭塞病变冠心病患者的临床特征

张剑 荆全民 王效增 马颖艳 王耿 刘海伟 王斌 徐凯 韩雅玲

无心肌梗死病史慢性完全闭塞病变冠心病患者的临床特征

张剑 荆全民 王效增 马颖艳 王耿 刘海伟 王斌 徐凯 韩雅玲

目的 总结并探讨无心肌梗死(MI)病史的冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTO)冠心病患者的临床、影像学和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的特点。方法纳入1995年7月至2014年12月在沈阳军区总医院心内科行PCI的连续性绝对性CTO冠心病患者共2651例，其中无MI病史患者1466例(55．3%，无MI组)，有MI病史患者1185例(44．7%，MI组)。结果无MI组患者年龄、女性比例、不稳定型心绞痛比例、高血压病比例、血清三酰甘油水平及左心室射血分数(LVEF)均显著高于MI组，差异均有统计学意义(均P＜0．05);而无MI组患者心力衰竭比例和血肌酸酐水平均显著低于MI组，差异均有统计学意义(均P＜0．001)。无MI组患者多支病变比例(81．4%比76．5%，P=0．002)高于MI组;在CTO靶血管分布方面，无MI组患者左前降支比例(36．2%比40．7%，P=0．007)显著低于MI组，而左回旋支比例(17．0%比12．7%，P＜0．001)、侧支循环良好比例(32．7%比27．0%，P＜0．001)显著高于MI组，差异均有统计学意义。两组患者CTO靶血管PCI成功率、完全血运重建比例、平均支架置入数、平均支架直径和平均支架总长度比较，差异均无统计学意义(均P＞0．05)。结论 无MI病史的CTO冠心病患者因为年龄、性别、不稳定型心绞痛反复缺血预适应、高血压病等因素，可能促进了侧支循环的建立，使心功能得到保护。

心肌梗死; 慢性完全闭塞病变; 经皮冠状动脉介入治疗

慢性完全闭塞病变(chronic total occlusion，CTO)是指冠状动脉在粥样硬化病变基础上由于血栓形成、机化导致冠状动脉血管腔完全阻塞，且闭塞病程超过3个月。其中部分患者可以无典型心肌梗死(myocardial infarction，MI)病史，但多数有心绞痛表现，少数患者仅以心功能不全为首发症状［1］。为了解无MI病史CTO冠心病患者的临床特点，本研究对其临床资料进行回顾性分析，与同期有明确MI病史的CTO冠心病患者进行对比，探讨两组患者的临床和介入治疗特点。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取1995年7月至2014年12月，在沈阳军区总医院心内科住院行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的连续性CTO冠心病患者共 2651例，均伴有≥1支血管CTO，且为绝对性CTO(即前向血流TIMI 0级的真性完全闭塞)，其中无MI病史患者1466例(55．3%，无MI组)，有MI病史患者1185例(44．7%，MI组)。对所有患者PCI术前进行评估，均存在心绞痛或心肌缺血的客观证据。所有患者的临床资料、冠状动脉造影结果、PCI相关资料及住院结果均来源于沈阳军区总医院心内科冠心病介入治疗数据库。CTO定义为冠状动脉闭塞≥3个月、PCI术前“罪犯”血管MI溶栓治疗和凝血酶抑制血流TIMI 0级的病变。排除血流TIMIⅠ级、MI≤3个月、桥血管CTO冠心病患者。CTO病变部位包括左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉及其主要分支(对角支、钝缘支、后降支、后侧支)。

供体动脉的侧支循环灌注采用由Rentrop和MI溶栓改良的侧支循环分级系统［2］:0级为无侧支循环;1级为侧支延伸区域无造影可见的受体血管;2级为最小的受体侧支灌注，即较小的边支灌注但无心外膜或主支灌注;3级为中等受体灌注，即完全主要边支和部分心外膜灌注;4级为完全主要心外膜节段灌注。0～2级被定义为侧支循环不良，3～4级为侧支循环良好。

1.2 治疗方法

所有患者PCI术前服用常规剂量阿司匹林(100 mg、每日 1次，术后长期服用)、噻氯匹定(250 mg、每日2次，术后服用1年)或氯吡格雷(75 mg、每日1次，术后服用1年)等抗血小板药物，术中按常规剂量静脉应用肝素(首次5000～10 000 U静脉注射，以后按每小时1000 U追加，静脉注射)，维持活化凝血时间250～350 s。按标准方法行球囊扩张术及支架置入术。靶病变PCI术成功定义为冠状动脉支架置入后残余狭窄＜30%，前向血流达到TIMIⅢ级，且无严重并发症发生。随访6个月，记录主要不良心血管事件(包括死亡和再次MI)。

1.3 统计学分析

采用SPSS 12．0软件对数据进行统计学处理。计量资料用¯x±s表示，组间比较采用t检验;计数资料以百分数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较(表1)

无MI组患者年龄、女性比例、不稳定型心绞痛比例、高血压病比例、三酰甘油水平及左心室射血分数(LVEF)均显著高于MI组，差异均有统计学意义(均P＜0．05);而心力衰竭比例及血清肌酸酐水平均显著低于MI组，差异均具有统计学意义(均P＜0．001)。

表1 两组患者临床资料比较

2.2 两组患者冠状动脉造影结果比较(表2)

两组患者CTO靶血管位置在左主干、右冠状动脉的比例及分支血管比例比较，差异均无统计学意义(均 P＞0．05)。无 MI组患者多支病变比例［81．4%(1194/1466)比 76．5%(907/1185)，P= 0．002］显著高于 MI组，差异有统计学意义。在CTO靶血管分布方面，无 MI组患者前降支比例［36．2%(650/1797)比 40．7%(665/1635)，P= 0．007］显著低于MI组，而左回旋支比例［17．0% (305/1797)比12．7%(208/1635)，P＜0．001］、侧支循环良好比例［32．7%(587/1797)比27．0%(442/ 1635)，P＜0．001］显著高于MI组，差异均有统计学意义。

表2 两组患者冠状动脉造影结果比较［处(%)］

2.3 两组患者PCI结果比较(表3)

两组患者对比剂用量、靶血管成功率、完全血运重建比例、杂交支架比例、平均支架置入数、平均支架直径、平均支架总长度及6个月随访再次MI发生率比较，差异均无统计学意义(均P＞0．05)。而支架类型应用方面，无MI组患者使用药物洗脱支架比例(83．7%比75．0%，P＜0．001)显著高于MI组，而6个月随访死亡率(2．3%比4．1%，P=0．027)显著低于MI组，差异均有统计学意义。

3 讨论

《欧洲CTO俱乐部专家共识文件》［3］对CTO的定义为:闭塞病变节段内血流TIMI 0级，有造影、临床证据显示(或有高度可能)闭塞时间≥3个月的病变为CTO。其临床表现具有多样性，一方面，有些患者以稳定型心绞痛、静息缺血或缺血区域所致的心力衰竭为表现;另一面，也可以发现一些患者会因为其他不同靶血管急性闭塞而出现新发的心绞痛症状或接受直接PCI，一些CTO可能仅仅是偶然或体检时被发现［4］。

本研究发现，全部接受PCI的绝对CTO冠心病患者中，无MI病史患者占55．3%，略高于有MI病史患者(44．7%)。CTO的产生过程完全不同于非闭塞的粥样硬化病变，多数的CTO是在斑块破裂后产生的，即存在MI病史［5］。CTO也可以是冠状动脉在临床上无急性MI的情况下逐渐闭塞［6］。但随着药物预防和介入治疗的应用，很多可能发展为MI的患者因为及时有效的药物治疗和心绞痛的及时救治，可能不发展为典型的MI，故其病史不典型或心肌标志物及心电图检查缺乏MI证据。还有一部分无痛性心肌缺血(尤其是老年人、糖尿病患者)由于痛阈增高，即使有心肌缺血甚至严重缺血发作，亦无明显自我感觉。

至于CTO是否伴随MI病史的原因，首先可能与缺血预适应机制有关。近年研究表明，心脏在经历一次或多次短暂缺血后，对随之长时间且更为严重的缺血性损伤耐受性增强，心脏超微结构改变减轻，这一现象称为缺血预适应［7］。因此，反复多次短暂的心肌缺血在持续性冠状动脉阻塞前，可通过缺血预适应机制对心肌产生保护，限制缺血坏死。其次是侧支循环的建立。侧支循环的血流为前向血流的10%左右，在静息状态下可以维持心肌的基本供氧［8］。

表3 两组患者PCI结果比较

本研究还显示，无MI组患者年龄、女性比例、不稳定型心绞痛比例、高血压病比例、三酰甘油水平和LVEF值均高于MI组。推测年龄、女性和高血压病等因素促进了侧支循环的建立，不表现为典型的MI，可满足静息状态下的心肌供血，而当运动增加心肌供氧或需氧失衡时，表现为劳力性不稳定型心绞痛的增加。但缺血预适应和侧支循环可使心功能得到保护。国外有研究报道显示，无任何陈旧MI临床病史、心电图改变、超声心动图改变或左心室造影证据的CTO患者，在临床实践中很少见到，这些非梗死相关动脉CTO除了持续的动脉硬化进程，可能是内源性心脏保护机制的作用［9］。Ozeke等［10］报道的一组非梗死相关动脉CTO患者与MI相关动脉CTO患者比较，全部为糖尿病患者，且侧支循环良好，唯一的区别是前者伴随的吸烟率低。本研究中无MI组的临床特点虽然不具备特异性，但部分体现出促进CTO侧支循环建立的临床特点(多支病变多、高龄、女性、不稳定型心绞痛及高血压病比例较高等)，这在影像学中也得到了体现。

本研究中，无MI组患者多支病变及良好侧支循环比例显著高于MI组。有研究显示，冠状动脉各分支血管之间有大量的吻合支，正常情况下处于关闭状态，当冠状动脉严重狭窄或闭塞时这些吻合支开放、逐渐发展成为有功能意义的侧支循环［11］。也有研究认为冠状动脉侧支循环能否建立、侧支循环的丰富程度主要取决于跨吻合支两侧的压力阶差、狭窄的部位、支数和供血动脉的状况等多种因素。但在同等上述条件下个体之间侧支循环形成的情况存在较大差异，这种差异原因尚不清楚［12］。有研究表明CTO患者较不完全闭塞患者侧支循环的发生率明显增高，而在CTO时侧支循环对改善心肌缺血和保护左心室功能具有重要作用［13］。多数报告指出，CTO患者侧支循环血流量是正常冠状动脉血流量的10%左右，即相当于正向90%狭窄冠状动脉能够提供的血流量［14］。关于侧支循环的建立机制，Baroldi等［15］研究显示，当某部位心肌缺血时，正常心肌和缺血心肌之间的压力阶差使得正常情况下两者之间潜在的微小交通血管(20～350 μm)开放扩大并变粗，成为有血液流动功能的侧支循环(最粗可达1 mm)。

本研究发现，无MI组患者CTO靶血管PCI成功率、平均支架置入数、平均支架直径和平均支架总长度与MI组比较，差异无统计学意义。成功的PCI可以改善心肌供血，挽救存活心肌，从而缓解心绞痛症状，防止心室重构，改善心脏功能，进而减少心血管事件的发生，提高生活质量，改善预后［16］。在本研究中，无MI组患者完全血运重建比例略低于MI组，但差异无统计学意义。这可能与患者冠状动脉闭塞时间较长，病变局部胶原组织机化及钙化、形成纤维帽、导丝及球囊不易通过有关［17］。

无MI的CTO冠心病患者因为年龄、性别、不稳定型心绞痛反复缺血预适应、高血压病等因素可能促进了侧支循环的建立，使心脏功能得到保护。该组患者CTO病史往往较长，病变处组织解剖结构复杂，多支病变多，患者接受完全血运重建的比例偏低。但靶血管PCI成功率与有MI病史的CTO冠心病患者相同。由于本研究为回顾性研究，针对患者的CTO闭塞时间缺乏准确描述，一定程度上影响了侧支循环的判断。另外尚需要设计更加完善的随机对照研究，进一步揭示PCI对无MI的CTO冠心病患者长期预后的影响。

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Clinical characteristics of coronary chronic total occlusion in patients without myocardial infarction

ZHANG Jian，JING Quan-min，WANG Xiao-zeng，MA Ying-yan，WANG Geng，LIU Hai-wei，WANG Bin，XU Kai，HAN Ya-ling.
Department of Cardiology，General Hospital of Shenyang Military Region，Cardiovascular Research Institute of PLA，Shenyang 110016，China

HAN Ya-ling，Email:hanyaling@263.net

ObjectiveTo analyze the clinical，imaging and interventional data of patients with chronic total occlusion(CTO)lesions without myocardial infarction(MI)and to summarize the clinical and imaging characteristics of these patients．MethodsThe data of 2651 patients with CTO verified by coronary angiography between January 1995 and December 2014 were analyzed retrospectively．ResultsThere were 1466 CTO patients(55．3%)without MI(the control group)and 1185 CTO patients(44．7%)with MI(the MI group)．The age，percentage of female patients，unstable angina，hypertention，mean triglyceride levels，left ventricular ejection fraction(LVEF)were lower in the MI group than in the control group(all P＜0．05)．The rates of heart failure and serum creatinine levels were higher in the MI group than the control group(both P＜0．05)．The rate of multi－vessel disease was higher in the control group than in the MI group (81．4%vs．76．5%，P＜0．05)．According to the target CTO vessel location，patients in the control group had lower rates of CTO in LAD(36．2%vs．40．7%，P=0．007)and higher rates of CTO in LCX(17．0%vs．12．7%，P＜0．001)．Patients in the control group without MI had better collateral circulation than that in the control group(32．7%vs．27．0%，P＜0．001)．There were no differences in success rate of PCI and complete revascularization between the two groups．ConclusionsThe present study showed that the CTO patients without MI were associated with better collateral development compared with the CTO patients with MI．Age，gender，unstable angina encouraging ischemic preconditioning and hypertension may be beneficial by facilitating collateral development through endogenous cardioprotective mechanisms．

Myocardial infarction; Chronic total occlusion; Percutaneous coronary intervention

R541．4

2016－07－06)

10．3969/j．issn．1004－8812．2016．12．005

110016 辽宁沈阳，沈阳军区总医院心内科 全军心血管病研究所

韩雅玲，Email:hanyaling@263．net