建设法治工伤保险亟待破解的困惑与难点——“工伤保险制度发展与相关法律制度的关系研讨会”综述

邱明月

（人力资源和社会保障部工伤保险司 北京 100013）

建设法治工伤保险亟待破解的困惑与难点
——“工伤保险制度发展与相关法律制度的关系研讨会”综述

邱明月

（人力资源和社会保障部工伤保险司 北京 100013）

在工伤保险补偿与民事侵权赔偿上选择哪一种竞合模式，由于现行法律无明确说法，已成为久未破解的突出难点之一。从实践看，实行兼得即“双赔”模式与实行“就高补差”的单赔即补充模式。前者缺失公平，有违工伤保险制度设立初衷和世界各国的普遍做法；后者彰显公平，又能使受伤职工获得充分赔偿和补偿。摒弃双赔，因第三人造成的工伤事故，统一实行“就高补差”的单赔补充模式；非第三人原因工伤事故，采取“替代模式”，应成为我国工伤保险制度的必然选择。

工伤事故；双赔；单赔；公平正义

工伤保险实践中遇到的难点问题，既是相关法律法规实施和管理中的困惑之处，也是建设科学的工伤保险制度的切入点。对于工伤事故工伤保险补偿与民事侵权赔偿上选择哪一种竞合模式，成为当前工伤保险行政部门、工伤保险经办机构、社会法律工作者以问题为导向、开展专题“会诊”的切入点。由此，6月30日至7月1日，来自中国和德国工伤保险及相关领域的专家对工伤保险补偿与民事侵权赔偿的问题进行了深入探讨，为我国未来工伤保险及相关法律制度的完善出谋划策。

1 各国的主要做法

所谓竞合，是指一起法律事件的产生关联两种以上法律关系，并符合数个法律规范，致使这数个法律规范皆可适用。其难点在于：所适用的数个法律规范，其效果不能并存，只能采用一种竞合模式。

那么，工伤事故中民事侵权赔偿与工伤保险补偿的竞合模式究竟有哪些？总结各国的现行做法主要有以下四种：（1）选择模式。即工伤事故发生后，权利请求人（受害人）只能在民事侵权赔偿与工伤保险补偿之间择一行使，两种请求权不能同时主张。（2）替代模式。即用工伤保险补偿取代民事侵权赔偿，劳动者在遭受工伤事故后，只能请求工伤保险补偿，将向加害人请求民事侵权赔偿权利让渡给工伤保险机构，然后由工伤保险机构“代位求偿”。（3）兼得模式。允许工伤职工同时接受民事侵权赔偿和工伤保险补偿，获得“双份利益”，即双赔，也称相加模式。这一模式违背了“受害人不应因遭受侵害而获得意外收益”的公认准则和工伤保险的立法目的。（4）补充模式。工伤事故发生后，劳动者可同时主张民事侵权赔偿与工伤保险补偿，但其最终获得的赔偿和补偿，不得超过其实际遭受的损害。其实质是单赔。该模式既避免了受害人因遭受损害而获得双份利益，可节约有限的公共资金，同时受害人也可获得充分赔偿和补偿，符合公平正义的法治精神。因此，不采取兼得模式是与会的专家学者和社会保险工作者的共识。

2 我国法律存在的困惑点

2.1 部颁规章明确实行“单赔”

原劳动部1996年颁布实施的《企业职工工伤保险试行办法》（劳部发[1996]266号），是我国改革开放后最早颁布实施的行政规章。该办法第二十八条规定：“由于交通事故引起的工伤，应当首先按照《道路交通事故处理办法》及有关规定处理，交通事故赔偿已给付了相关待遇的，企业或者工伤保险经办机构不再支付；企业或者工伤保险经办机构先期垫付有关费用的，职工或其亲属获得交通事故赔偿后应当予以偿还；但交通事故赔偿给付的死亡补偿费或者伤残生活补助费低于工伤保险的一次性工亡补助金或者一次性伤残补助金的，由企业或者工伤保险经办机构补足差额部分。”很明显，该规定主张因第三人侵权造成的工伤事故实行“就高补差”的补充模式，实质是单赔，且以民事侵权赔偿为主、工伤保险补偿为辅。由于该规定体现了公平原则，能使受伤害职工得到充分的经济赔偿和补偿，且意思表达清晰、明确，从未产生争议。

人社部2011年下发的《社会保险基金先行支付暂行办法》（人社部令15号）第十一条规定：“个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金。”这段表述的本意是：个人不能既拿第三人或用人单位的赔付，又拿工伤保险基金先行支付的待遇，实际上是主张单赔。

2.2 《工伤保险条例》没有规定赔付模式

2004年1月1日起施行的《工伤保险条例》，对第三人原因造成的工伤事故，如何处理民事侵权赔偿与工伤保险补偿的关系没有作出相关的规定。相关部门未形成共识，也许是其主要原因。随着《工伤保险条例》的实施，原劳动部颁布实施的《企业职工工伤保险试行办法》被废止。这样一来，第三人造成的工伤事故是单赔还是双赔，成为法律空白。在无法可依的情况下，有的地方仍参照原劳动部的试行办法，实行“就高补差”的单赔补充模式；有的地方虽不赞成“双赔”，但迫于败诉的压力，采取了“支付工伤保险待遇不知其他”的“驼鸟政策”，实际上实行了“双赔”。

2.3 对两部相关法律的不同解读

在《工伤保险条例》未对赔付模式作出明确规定的情况下，有两部法律对该问题进行了涉及。

一部是2014年8月31日修正并于12月1日起施行的《中华人民共和国安全生产法》。该法第五十三条规定：“因生产安全事故受到损害的从业人员，除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权向本单位提出赔偿要求。”

另一部是2011年12月31日修正并施行的《中华人民共和国职业病防治法》。该法第五十九条规定：“职业病病人除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。”

由于两部法律缺乏配套文件的具体规定和说明，引起了学界和相关部门的不同解读。

一种观点认为，对两部法律的规定应理解为受伤人员同时享有工伤保险补偿和民事侵权赔偿两项请求权，即在获得工伤保险待遇后并不丧失民事侵权损害赔偿，实际上是主张兼得，即双赔。

另一种观点认为，对于工伤保险已经覆盖的项目，应当理解为两部法律采取的是替代办法，只能依据工伤保险请求补偿，不能依据侵权法再请求民事赔偿。

两部法律均强调“依照有关民事法律，尚有获得赔偿权利的，有权向本单位提出赔偿要求。”这里所说的“有关民事法律”指的是什么，如何理解“尚有……”？可依据的是2003年最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，其中第十二条规定：“依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身伤害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的，人民法院应予支持。”对于这条解释，有观点认为答案明确，即用人单位以外的第三人造成的劳动者人身损害，适用补充模式，非第三人原因造成的劳动者损害适用替代模式，其实质都是单赔。也有观点认为，按此解释可得出如下结果：同样是工伤，非第三人原因造成的工伤事故是单赔，第三人侵权则可获双赔，对受伤职工不公道。

2.4 最新司法解释令人深陷困惑

如果说，人们对2003年最高人民法院《解释》的理解不统一，那么，2014年《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》（法释[2014]9号，以下简称9号文件），更令人深陷困惑。该规定第八条对因第三人原因受到伤害，如何处理民事侵权赔偿与工伤保险补偿的关系，作了如下解释：

职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持。

职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。

职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。

不难看出，上述规定除了明确医疗费用不可双赔外，其他待遇是双赔还是单赔，并没有给出明确的说法。参与起草该《解释》的相关人员说，该《解释》从实体上讲并未明确是“双赔”。但从实际效果来讲，一般会让人理解为该《解释》实际上是主张民事侵权赔偿与工伤保险补偿可以兼得，即双赔。

3 双赔的主要弊端

由于9号文件是最新司法解释，且无明确说法，出现了各行其是的做法。其中，兼得模式有许多亟待厘清的弊端。

3.1 有违社会保障的公平原则

单赔与双赔，不仅是赔多与赔少的经济问题，还有更深层的涵义——社会保险的公平正义。如果在上下班途中因第三人造成的交通事故，受伤职工可以获得双份待遇，必然会出现下述情况：同是工伤，在上下班途中被车轮压伤可得两份待遇，在车间被车床压伤只能得一份待遇，显然有违社会保险的公平正义原则，而公平正义恰是包括工伤保险在内的社会保障制度的核心要义，是制度可持续的生命。党的十八大明确提出，“逐步建立以权利公平、机会公平、规则公平为主要内容的社会公平保障体系”“初次分配和再分配都要兼顾效率和公平，再分配更加注重公平”。社会保障是典型的再分配，理应更加注重公平。

3.2 有违制度建立的初衷

在工伤保险制度建立之前，受伤雇员的救济途径是对雇主提起侵权诉讼，依据当时侵权法普遍适用的过错责任原则，雇员必须举证证明雇主有过错才能获得赔偿。但雇员与雇主地位不对等，雇员告雇主面临被解雇风险，且雇员举证困难，还需支付律师代理费，诉讼成本高，耗费时间长。为此，许多国家建立了社会工伤保险制度，采取无过错原则，即有损害就赔偿，不追究谁的过错。如果实行双赔，实际上是引导工伤职工向雇主进行责任追究，又使受伤职工陷入法律诉讼中，与工伤保险的立法初衷不相符。

3.3 有违工伤保险法律的法理

“保险不可获得意外收益”原则，是工伤保险立法的法理基础，双赔容易导致“因损害而获得意外收益”，有违基本法律伦理。如丧葬费，工亡职工不可能有两次安葬，补偿两次显然不符合法理。以此类推，受伤职工的住院伙食补助费、康复费、残疾辅助器具费等，也不可补助两次。

3.4 有违保基本的社会保险原则

保基本是社会保险法确立的包括工伤保险在内的各项社会保险的基本方针。保基本就是保障参保人员的基本生活。有的认为工伤保险待遇水平低，保不了基本生活，因此应该兼得。这种观点不符合我国工伤保险制度发展实际。以《工伤保险条例》颁布实施为标志，经过十几年的发展，制度体系日趋完善，待遇水平不断提高。而且，工伤保险坚持保当期与保长期相结合，对伤残职工和工亡职工遗属实行终身保障，伤残津贴、工亡职工抚恤金与在职职工社会平均工资挂钩，使他们能够分享社会发展成果。可以说，工伤职工的医疗救治、基本生活和工亡职工遗属的基本生活有了可靠保障。这正是贯彻社会保险基本方针取得的成就。因此，保基本的方针应该在工伤保险中长期坚守。

4 尚需研究的其他难点

在工伤保险实践中，不仅存在单赔与双赔之类的竞合模式之争，还有着许多其他难点。

4.1 如何防止为获得“一次性医疗补助金”而恶意解除劳动关系

修正后的《工伤保险条例》将“一次性医疗补助金”由原来用人单位支付，改为由工伤保险基金支付，使工伤职工的待遇更有保障，但也带来基金运行风险。工伤职工伤情恢复后，只要与单位终止劳动关系，就能获取一次性医疗补助金。有些律师搞起了利益寻租，专门代理工伤案件，提醒工伤职工利用法律漏洞获取个人利益，导致工伤职工伤愈（如骨折愈后无任何功能障碍）后恶意解除劳动关系，道德风险频发。经办管理人员不禁产生困惑：仅凭中止劳动关系就能领取“一次性医疗补助金”吗？

4.2 先行支付如何保证基金安全

工伤保险基金先行支付保障了受害人的权益，如何保证制度（基金）的可持续？由于先行支付后的追偿措施不完善，在没有法院协助的情况下，仅凭行政管理或经办机构去追偿，很难奏效。其结果是：有先行支付的，却无追回的。追不回来怎么办，亟待有明确的说法。

4.3 工亡职工遗属可以按月领取抚恤金和养老金两份待遇吗

《工伤保险条例》规定，供养亲属抚恤金发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属，即没有生活来源且由死者生前供养的人员。但是，2014年《国务院关于建立统一的城乡居民基本养老保险制度的意见》（国发[2014]8号）规定：“参加城乡居民养老保险的个人，年满60周岁、累计缴费满15年，且未领取国家规定的基本养老保障待遇的，可以按月领取城乡居民养老保险待遇。”并规定达到60岁未缴满15年养老保险费的可以补缴。按说，有了养老保险待遇就有了稳定的收入，应停发抚恤金，但工亡人员直系亲属领取的养老保险待遇明显低于抚恤金（以徐州市为例，低缴费档次居民每人每月养老保险待遇约为700元，抚恤金为1300元），如停发抚恤金，既影响其生活，也容易引发矛盾。

诸如此类的问题还有许多，亟待找出稳妥的对策，为经办管理提供操作性依据。

5 政策和管理建议

工伤保险领域的难点问题客观存在，今后还将会出现新的难点。破解难点的治本之道在于全面贯彻依法治国的战略布局，构建法治工伤保险，形成工伤保险领域良法善治新局面。

5.1 坚持公平正义的法治精髓

工伤保险中的难点和争议多因法律规定不明确或无规定所致，说明法律制度体系不健全，导致工伤保险的公平正义属性和立法宗旨受到质疑。如前所述，双赔对工伤职工这个群体、对参保企业都不公平。对参保企业而言，建立工伤保险制度的目的之一是分散企业的工伤风险，如果工伤职工告企业故意伤害，企业必须投入很大精力去应诉，进而影响生产经营。为此，有些企业为避免打官司选择私了。通常的做法是，在工伤保险基金补偿后，企业再给予一定补偿，补偿标准最高的达到1：1，即工伤保险基金补多少，企业再补多少，宁愿花钱买“消停”。这样做的结果有违分散企业工伤风险的立法初衷，也不公平，因为企业已经依法参保缴费，再支付一笔钱完全出于无奈，会不可避免地影响工伤保险的公信力。因此，法律制度应该明确规定，处理工伤案件要兼顾职工、企业和社会和谐稳定三个方面，避免工伤职工之间、工伤职工与用人单位之间的公平性失衡。要实现这个目标，最佳选择还是实行“就高补差”的单赔。

5.2 坚持工伤保险的立法传承

社会保险的公平原则、工伤保险的无过错原则、保险（损害赔偿）不可获得意外收益原则等，是社会文明进步的体现，是立良法、图善治的必然要求，应该传承下去。原劳动部颁布实施的《企业职工工伤保险试行办法》虽被废止，但其规定的“就高补差”补充模式，为正确处理民事侵权赔偿与工伤保险补偿的竞合建立了一个公认的合理模式，至今仍被一些地方采用，彰显其生命力。“就高补差”补充模式应该纳入现行法律法规中，使其成为普遍适用的模式。现在有些地方实行双赔，并非不知道其弊端，而是不得已而为之。因为实行“就高补差”的补充模式缺乏法律依据，得不到法律支持，面临着较大压力。有的地方甚至采取不告状就单赔、告状就双赔的无奈之策。由此可见，摒弃双赔，统一实行“就高补差”的单赔已成为健全工伤保险法律制度的当务之急。

5.3 坚持用法治理念统一认识

目前工伤保险领域遇到的难点，既有法律法规不健全的问题，也有因理解不准确、看问题的角度不同而出现的偏差。因此，既要注重健全法制，避免漏洞，更要增强法治理念，全面推进依法治理。目前，法制宣传、智库作用是工伤保险系统的短板，由此导致舆论氛围、研究氛围的欠缺，制约着认知的统一和法治理念的强化，是构建工伤保险良法善治新局面亟待解决的问题。

[1]冷明祥等.江苏工伤保险基金运行风险防控研究[J].中国医疗保险，2016,94（7）：60-64.

[2]蔡强.涉及第三人侵权的工伤保险待遇如何支付[J].中国医疗保险，2016,94（7）：65-66.

[3]工伤保险制度发展与相关法律制度的关系研讨会会议材料[R].人社部工伤保险司,2016.

Problems and Difficulties in the Construction of the Rule by Law in Industrial Injury Insurance——A Summary of the Symposium on the Relationship Between the Development of Industrial Injury Insurance System and Related Legal System

Qiu Mingyue
(Department of Occupational Injury Insurance, Ministry of Human Resources and Social Security, Beijing,100013)

Due to the reason of unclear description in current industrial injury law, which model should be selected for compensation, i.e., industrial injury insurance compensation or tort compensation, has become one of the tough problems lasting for long period of time. In practice, the model of “double indemnity" or "high compensation to make-up difference" is taken. But, the former lacks of fairness, and is contrary to its original intention to establish the industrial injury insurance system and the common practice in countries around the world; the latter shows fairness and allows the injured workers to obtain full compensation. We should abandon the model of “double indemnity”, and uniformly take the single compensation model of " high compensation to make-up difference" for the injuries caused by a third person. For the injuries caused by non-third person, "alternative compensation model" should be become a necessary choice in our industrial injury insurance system.

Industrial injury, double indemnity, single compensation, fair and just

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）8-57-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.8.014

2016-7-18

邱明月，人力资源和社会保障部工伤保险司处长，主要管理工作：工伤保险。