上海医保监管的法治创新与实施成效

廖祖达 邵建华 陈 澍 黄 虹 史晔俊 程沛然

（复旦大学附属华山医院 上海 200040）

上海医保监管的法治创新与实施成效

廖祖达 邵建华 陈 澍 黄 虹 史晔俊 程沛然

（复旦大学附属华山医院 上海 200040）

上海市2011年颁布施行的《上海市基本医疗保险监督管理办法》，今天看来仍有多项创新之举：为当时新设立的医保监督检查所赋予实施监管的法定职能、对多部门联合执法给予法治化安排、将实时监控作为落实事中监管的载体、将预算管理纳入定点医院责任条款、对两定机构的法律责任作出了量化规定。这些堪称医保监管法治创新的举措，使多部门联合执法形成拳头，有力打击了重大医保违规违法行为，使基金安全和参保人员利益得以有效维护。

医疗保险；监督管理；法治创新；实施成效

构建法治医保，首先要有完备的法律规范。在国家医疗保险法律制度不健全的情况下，上海市2011年1月30日颁布、5月1日起施行的《上海市基本医疗保险监督管理办法》（市政府令第60号，以下称“管理办法”），为医保监管提供了法治依据，并有多项法治创新。5年来，管理办法的实施为确保医保基金的安全运行、维护参保人员的利益和规范医疗保险医疗服务行为，发挥了功不可没的作用。

1 管理办法出台的背景和意义

从根本上说，上海出台的管理办法是医保制度可持续的内在要求，源于三方面的“势在必行”：一是到2010年全市法定参保人员已基本实现应保尽保，从以扩大覆盖范围为标志的外延式发展转变为以提升质量为核心目标的内涵式发展势在必行。二是提升质量，就是提升医保基金的使用效率，提升医疗保险医疗服务质量，让参保人员享受物有所值的医疗服务，但欺诈骗保现象普遍存在，医疗服务行为不规范，加强监管势在必行。三是加强医疗保险监管，查处欺诈骗保等违法违规行为，必须于法有据，但国家尚未出台医保监管方面的法律法规和行政规章，制定本地版的医保监管法规势在必行。

2 医保监管法治的创新

上海市以政府令形式颁布实施的监管办法，其突出特点在于明确规定了监管主体、监管对象、监管方式、相关各方的法律责任；既有对被监管对象的具体要求，也有违法违规处罚的量化标准；既规定了社会保险主管部门的责任，也规定了公安、审计等相关部门的责任，形成了联合执法的法治安排。我国社会保险法在第十章“社会保险监督”中没有提及对社会保险服务机构——定点医院和定点药店的监管，仅在第十一章“法律责任”中规定：“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。”这条规定存在疑点，难以操作：如，骗取基金不论多少是否都要解除服务协议，吊销其执业资格？上海的监管办法是一套较为系统、可操作性强的监管制度体系，出台后为各地加强医保监管发挥了示范作用。其创新性体现在以下几个方面。

2.1 为医保监督检查所赋予法定职责

监管办法明确规定：“市人力资源和社会保障局是本市基本医疗保险行政主管部门，负责基本医疗保险监督管理工作。区(县)人力资源和社会保障局负责本辖区内基本医疗保险监督检查工作。市医疗保险监督检查所受市人力资源和社会保障局委托，具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作”。这条规定为当时新设立的市医疗保险监督检查所赋予医保监管的法定职责，使其实施监管出师有名，于法有据，符合党中央关于全面依法治国决定中提出的行政机关及其委托机构“要坚持法定职责必须为、法无授权不可为”的要求。

2.2 联合执法形成法治化安排

明确规定“发展改革、卫生、食品药品监督、工商行政管理、财政、审计、公安、物价等部门应当在各自职责范围内，配合做好基本医疗保险监督管理工作。”这一规定改变了仅靠人社部门协调、求助相关部门才能联合执法的被动局面。

2.3 事中监管成为主要方式

监管办法要求“市人力资源和社会保障局应当建立和完善定点医疗机构执业医师信息系统以及基本医疗保险费用结算系统，对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的基本医疗保险费用进行实时监管，规范定点医疗机构执业医师的医疗服务行为。”这里所说的实时监管就是事中监管，规范执业医师的医疗服务行为就是把医保监督延伸到医师的医疗服务行为。

2.4 执行预算管理成为定点医院责任

监管办法规定：“定点医疗机构应当执行本市基本医疗保险支付费用预算管理、总额预付费用管理的相关规定，保障参保人员的基本医疗需求，规范医保资金使用。”将预算管理纳入定点医疗机构必须执行的责任条款，着力点选得准，针对性强，因为迄今为止，仍有医疗机构以不利于医疗技术的进步发展为由，对预算管理、总额控制持反对态度。政府令规定医疗机构必须执行预算管理规定，有利于将预算管理的执行由医保一个积极性变成医保与医疗两个积极性。因此，这条规定颇具启示性和普遍借鉴意义。

2.5 相关各方法律责任清晰且操作性强

监管办法将定点医疗机构的违规处罚区分为违规与严重违规两种法律责任，体现违规性质越重所受处罚越重，与公平公正的法治精神相契合。例如，违规的医疗机构除追回已由医保基金支付的费用外，可处以3000元以上10万元以下的罚款，而严重违规的则可处以3万元以上10万元以下的罚款，罚款的最低限额增加了10倍；对违规的医疗机构，“可以中止其1至6个月的基本医疗保险结算关系或者取消其基本医疗保险定点资格”，而对于严重违规的，则规定“应当中止其1至6个月的基本医疗保险结算关系或者取消其基本医疗保险定点资格”，这里的“可以中止”与“应当中止”具有柔性与刚性之分。

对参保人员或者其他个人的违规行为，也区分性质轻重，承担不同的法律责任。如规定将本人的基本医疗保险凭证出借给他人使用的，除责令其退回已由医保基金支付的相关医疗费用外，并可处以警告或者100元以上2000元以下的罚款；而情节严重的（通过有偿转让诊疗凭证、结算单据进行费用结算）处以2000元以上1万元以下的罚款，不仅罚款的最低限额提高了20倍，“还可以对其采取改变基本医疗保险费用记帐结算方式1至6个月的措施”。

对医保监管人员违规所承担的法律责任，有着更严格的规定，按违规性质不同，分别追究其行政责任或刑事责任，目的是防止执法犯法，树立社会保险行政部门和监管队伍的良好形象。

3 主要实施成效

3.1 医保监管形成合力，重大案件及时侦破

在全民医保制度迅速发展、就医诊疗量“井喷式”增长与监管力量不足的背景下，社会上的不法分子将其视为谋取不义之财的可乘之机。他们利用一些参保人员法治观念淡薄、贪图小利的心理，引诱参保人员有偿转借社保卡，甚至拉拢、腐蚀个别执业医师参与违法活动，从定点医院获取大量医保药品进行贩卖，从中获利，且愈演愈烈，严重损害参保人员利益和基金安全，不出重拳难以遏制。上海市在政府令的统一下，形成了医保与公安、审计等多部门联合执法制度和重拳出击的能力，使违法犯罪活动得到有力打击和有效遏制。例如，2010年由上海市公安局经济侦查总队会同市医疗保险监督检查所侦破的“2.1特大骗保案”，涉及参保人298名，抓获租用、冒用参保人员社保卡进行配药贩卖的犯罪分子10余名，将其绳之以法，有力遏制了违法犯罪活动猖獗的势头。又如，2014年上海市公安局静安分局曹家渡派出所会同上海市医保监督检查所侦破的“7.19特大骗保贩药案”，一举抓获30余名犯罪分子，不仅追回了骗取的基金和违法所得，而且让社会看到了法律的震慑力。

3.2 基金安全得到保护，监管措施日趋完善

据有关部门统计，自监管办法实施以来，追回违规结算的医保基金约2亿元，对370余家（次）医保定点医药机构罚款约570万元，对140余家（次）医保定点医药机构进行通报批评，中止医保结算关系约28家；中止或取消严重违反医保规定的医师医保结算资格约27人次。几年来，共审核“两个异常”（基本医疗保险门急诊人次及医疗费用异常）参保人员约130万人次，审核退款1000余万元、处行政罚款约60万元；对涉嫌犯罪的嫌疑人移送公安机关处理60人次，其中有30余人被判处3—13年有期徒刑。给社会一个启示：在上海，欺诈骗保既得不到不义之财，还会被罚款、被判刑，身败名劣，违法成本不再低。

同时，医保监管部门从破获案件中不断研究完善对“两个异常”的审核管理办法，充分利用智能化监管手段，及时发现违规就医配药行为，提升了监管的精确度。仅2015年就对参保人员门急诊次数和费用异常人员实施网上数据审核5.37万人次，对其中3550名参保人员寄发了当面审核通知书，责令1300人（次）违规人员退款280余万元，并对其中5人（次）作出行政罚款处理。

3.3 院端自我管理加强，与医保联动渐成机制

在全市实施政府令，重拳打击违法行为的大势下，医疗机构普遍重视自身的医保管理，并与医保监管机构开展互动，以提升医院的医保管理水平。在这个背景下，一种新的管理手段——“医保监督预警统计系统”在一家三级医院应运而生。它是为适应上海医保监管要求而开发的医院医保监管系统，其功能和优势是：（1）信息服务系统性。能够最大限度地进行数据采集、比对、筛选、搜索、展示、追踪、统计分析，为医师提供数据化的预警服务，将医师的医疗服务行为控制在医保政策范围内活动。（2）信息服务即时性。该系统能在下月的第一天凌晨，自动统计出上个月的医疗费用、药费、大病医疗费用等数据，医院工作人员可以第一时间获得上月的医保数据，包括月度累计数据、门诊数据、住院数据、大病医保数据、按日统计的各个科室相关数据等。（3）该系统可以查询特殊药品使用量，每月费用最高的前20名病人的具体信息和费用明细等，分析特殊药品的使用是否合理、前20名费用最高者花钱购买的服务是否物有所值，是否就该这么高，从而在下个月的医疗服务中有针对性地监控异常费用的发生。

医院医保监管系统的诞生，虽然是一种技术手段的创新，但却充分体现了医疗机构与医保监管机构合力贯彻政府令、提升基金绩效和维护参保人员利益的大局观。

4 思考与建议

4.1 继续加大对重大违法案件的打击力度

尽管欺诈骗保案件还会不断发生，但应该看到，上海通过对重特大医保违法案件的及时侦破和依法惩处，发挥了法律的震慑威力，恶意欺诈骗保的猖獗势头得到遏制。给医保监管乃至建设法治医保一个深刻的启示：一般性的欺诈骗保案件应该及时查处，重特大违法案件更应该从快从重进行查处。侦破快、处罚重才能彰显法律的威慑力。上海医保与公安等部门已经建立了联合执法制度，这是侦破快、处罚重的可靠保证，是优势。但从全国范围看，这样的联合执法制度尚未普遍建立起来。其他地方公开查处的重大违法案件少，并不表明实际发生的重大违法案件比上海少，而是缺乏与公安等部门的有效联合执法制度这种优势，仅靠医保机构单打独斗力不从心。

4.2 建立与智能监控相匹配的监管队伍

应该说，上海在全国率先建立了以政府令为标志的医疗保险专项监管制度、以市医保监督检查所为标志的专门监管队伍、以医保监管机构与公安等部门联合执法为标志的执法组织结构、以智能监控为技术支撑的现代化监控体系，对各地的医保监管发挥了引领作用。但智能监控与监管队伍不相匹配、监管人员少的短板仍然存在。市医保监督检查所编制人员只有43人，面对智能监控系统每天发现的数以百计的疑似违规行为，难以进行现场稽查，抽查容易导致挂一漏万。为此，建议增加监管力量，壮大监管队伍。增加一个人就多一份人头费，看起来会增加财政支出，但所查出并追回来的违法所得可能要超过人头费的几十倍甚至几百倍。大多数地方一无监管机构，二无监管队伍，三无监管制度，这样的“三无”地区，谈何维护基金安全，谈何制度可持续？

4.3 重视医院医保监管系统建设

上海定点医疗机构开发的“医保监督预警统计系统”是院端医保监管的一个技术创新，一要完善，二要推广。如在数据比对上，既要同比，也要环比，以增强数据的科学性和使用价值。在数据的展示上，既要有表格，也要有图示，以增强数据展示的可视性和形象性。对于点上的成功创新，要在面上推广，以普遍提升监控的现代化水平。

4.4 加大舆论力度，营造“全民守法”的社会氛围

“实现科学立法，严格执法，公正司法，全民守法”，是党的十八届四中全会决定提出的全国依法治国的总目标。在构建法治医保的现实中，面对医疗保险领域立法滞后、法律制度不健全的短板，加快科学立法进程无疑是必要的，注重严格执法、公正司法同样重要。但是，还应该看到，法治医保的短板不仅是相关的法律制度缺失，“全民守法”的意识淡薄也是短板的表现所在。从上海查出来的违法案件看，极少数参保人员和极个别医务人员欺诈骗保，说明部分社会成员对国家法律缺乏敬畏之心、守法之意，从而在私利的驱使下铤而走险，导致基金受损失。因此，进行多种形式的“全民守法”教育应当成为构建法治医保的一项社会基础工作常抓不懈。从某种意义上说，营造“全民守法”的社会氛围比健全某项法律制度更加重要。毕竟，全民医保的可持续要靠全民素质作基础。

[1]上海市基本医疗保险监督管理办法（市政府 令 第60号）[Z]. http://www.shanghai.gov. cn/shanghai/node2314/node2319/node2407/ node25451/u26ai24687.html.

[2]关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险门诊费用和就诊次数异常的审核管理试行办法》的通知（沪医保〔2002〕78号）[Z]. http://ybj. sh.gov.cn/xxgk/xxgk_view.jsp?ml2bm=&ml3bm= 106&dirpkoid=13549&pkoid=179&gklbdm=1.

[3]关于进一步加大对本市参保慢性病人限量配药突出问题监管力度的通知（沪人社医监〔2014〕17号 ）[Z]. http://www.12333sh. gov.cn/201412333/xxgk/flfg/gfxwj/shbx/ yilbx/201405/t20140523_1184282.shtml

[4]全国医院医疗保险服务规范（试行）[Z]. http://www.cha.org.cn/plus/view.php?aid=14813

[5]关于印发《上海市基本医疗保险门急诊就诊和医疗费用异常的审核管理办法》的通知（沪人社医监发〔2015〕25号）[Z]. http://shyb.12333sh.gov.cn/ybzc/zcfg/201507/ t20150731_1213869.shtml.

[6]国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见（国发〔2016〕3号）[Z]. http:// www.gov.cn/zhengce/content/2016-01/12/ content_10582.htm.

Innovation of Rule by Law and Implementation Effect of Health Insurance Supervision in Shanghai

Liao Zuda, Shao Jianhua, Chen Shu, Huang Hong, Shi Yejun, Cheng Peiran
(Huashan Hospital Af filiated to Fudan University,Shanghai,200040)

In 2011, Shanghai issued and implemented Shanghai Basic Medical Insurance Supervision and Management Measures. Even on today, there are still a number of innovative points,which included statutory function given to the newly established insurance supervision and inspection system, legalization arrangement for multi-sector joint-law-enforcement, using real-time monitoring as an implementing vector, taking the budget management as a liability clause in the designated hospitals, making quantitative requirements for the legal responsibility of the two designated institutions. These measures, which can be taking as innovative measures in medical insurance supervision, have made multi-sector-joint-law-enforcement forming a fist to strongly beat illegal behaviors in major diseases medical insurance. They have protected the safety of the insurance fund, and the interests of the insured person are effectively maintained.

medical insurance, supervision and management, innovation in rule by law, implementation effect

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）8-42-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.8.010

2016-7-9

廖祖达，复旦大学附属华山医院医保办主任助理，卫生事业管理实习研究员，主要研究方向：医疗保险管理。