天津市基本医保诊疗项目编码现状及设计研究

刘春雨刘 俊赵 蕴骆 达韩 超邸金平

（1天津市医学科学技术信息研究所 天津 300040；2天津市人力资源和社会保障科研中心 天津 300000）

天津市基本医保诊疗项目编码现状及设计研究

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（1天津市医学科学技术信息研究所 天津 300040；2天津市人力资源和社会保障科研中心 天津 300000）

本研究综合分析我国部分地区的医保诊疗项目编码现状及天津医保诊疗项目实际情况，结合国内外医疗服务相关编码经验，对天津市医保诊疗项目编码研究提出对策建议。设计天津市医保诊疗项目的分类和编码工作，以实现天津市医保信息的数字化与标准化，从而有效服务于医疗保险经办部门的统计分析和质量管理，也为医疗保险管理的循证决策提供支撑。

医保诊疗项目；分类；编码；天津

开展医疗保险标准化建设对实现医保基金的有效利用、提高医保经办机构的管理效率、有效监督医疗机构服务行为具有重要的意义[1]。分类和编码是信息记录的基础工具，也是标准化建设的基础，越来越多的信息提取依赖于数据库，而分类和编码是构成数据库的重要一环。当这些信息被输入终端后，可广泛用于资源配置、成本核算、质量管理等多个方面[2]。

本研究旨在梳理我国医保诊疗项目编码现状及天津市医保诊疗项目实际情况，结合国内外医疗服务项目相关编码经验，对天津市医保诊疗项目分类及编码工作提出研究设想。实现天津医保信息的数字化与标准化，有效服务于医疗保险经办部门的统计分析和质量管理工作，也为医疗保险管理的循证决策提供支撑。

1 基本医疗保险诊疗项目编码现状分析

1.1 国家及部分省市基本情况

1999年，劳动和社会保障部等五部门联合印发《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》[3]，规定了予以支付和不予支付的项目类别，但未明确具体的项目内容和项目编码。

部分省（市）依据物价部门医疗服务收费标准，按照国家基本医疗保险目录范围，确定本省市的基本医疗保险目录范围，制定具体的基本医疗保险诊疗项目（服务设施）目录及项目的自付比例、限报条件[3]。其中，重庆市诊疗目录中有诊疗项目编号，但没有明确分类；贵州省基本医疗保险诊疗目录(讨论版)按照简单的财务分类将诊疗项目进行编码；江西省基本医疗保险诊疗项目、服务设施目录（2011版）按照财务分类顺序将诊疗项目进行排序[4]，并定义了项目的20位编码；江苏[5]、青海、辽宁[6]等省份将诊疗项目进行了分类，并按照分类类别进行编码，三个省的章节分类都是参考国家2001版医疗服务价格项目规范的分类，将所有项目分为四个章节。其中江苏省由于正在实行医保按病种付费改革，所以在章节分类中添加了单病种章节。

从江苏、青海、辽宁三个省的医疗服务项目编码情况看，均以2001版和2007版《全国医疗服务价格项目规范》为主要依据，诊疗服务项目的编排顺序分为“综合医疗服务类、医技诊疗类、临床诊疗类、中医及民族医诊疗类”四大类，并在此基础上结合本地区特点对部分诊疗项目进行拆分和增加，以适应实际服务项目的需要。

1.2 天津市基本情况

2013年天津市人力资源和社会保障局印发的《天津市基本医疗保险和生育保险诊疗项目目录暨服务设施标准（试行）》[7]，公布了天津市基本医疗保险和生育保险诊疗项目目录，目录中的项目仍然沿用1999年《天津市各级医疗机构收费标准》中的医疗服务项目。通过梳理发现，项目分类繁杂，缺少规则，4605个项目共划分17个章节，88个细分类，分类主要是按照临床科室功能来划分，诊断和治疗项目混杂在一起。此外，目录中的项目没有项目编码，只有1-4605的顺序号， 不方便项目的查找和比较，随着医疗技术的不断发展，也不适应项目的新增、应用和发展以及与医院管理信息系统的衔接。由于长时间没有进行项目的更新和调整，天津市基本医疗保险和生育保险诊疗项目已不能满足当前临床操作、信息化管理、统计分析和辅助决策的要求。

2 对策分析

2.1 国际上医学分类编码经验

国际上常见的医学分类包括疾病分类、操作分类、伤残分类以及药品和医疗耗材分类等。不同的分类对应着不同的编码体系，疾病分类对应的是ICD-9、ICD-10等；操作分类对应的是ICD-9-CM-3、CCI等。目前世界卫生组织正在开发国际卫生干预分类（ICHI）。

ICD-9-CM-3是国际疾病分类第九次美国临床修订版编码操作方法。所谓操作，广义上是指对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断和治疗性操作、实验室检查及少量对标本诊断性操作的分类[8]。ICD-9-CM-3分类结构是以解剖部位为主，各类操作都归入解剖系统。以手术部分为例，操作命名基本构成有五个方面（但不一定出现在一个诊断中）：部位+术式+目的+器械（手法）+入路。如“晶状体摘除术”，晶状体就是部位，摘除术就是术式；再如“胃活组织检查”，经腹胃就是部位，活检就是术式，经腹切开就是入路。

2.2 《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》编码设计的主要思想

中国没有自己的医疗服务操作分类与编码体系，1989年原卫生部决定采用ICD-9-CM-3作为我国统一使用的手术操作分类编码[8]，迄今出版了2个ICD-9-CM-3的翻译版本，但是在应用过程中存在着诸多问题。ICD-9-CM-3主要用于手术操作，且以治疗性操作为主，越来越多的住院诊断性操作、介入性治疗无法进行合理分类和记录。同时，ICD-9-CM-3不包括门诊、口腔、精神卫生、康复等操作，不能完全满足临床上的需求[9]。

2012年5月17日，原卫生部印发《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》，要求各省市的医疗服务价格项目要与国家项目进行对接调整[10]，研究课题组在此基础上研究制定了规范统一的《中国医疗服务操作分类与编码》。本套分类与编码体系以项目名称为基础，一个项目对应着一个码，采用多轴心的编码体系来反映项目的关键信息。整个编码框架由8位码组成，分成7个分类轴心，包括类别、系统、操作部位、基本操作、入路、顺序码、修饰符，每个轴心相互独立[11]。由于和《全国医疗服务价格项目规范2012年版》采用两码合一的模式，未来这套编码将要替代ICD-9-CM-3和项目规范运用于病案首页、收付费和电子病历等医院管理体系。

2.3 天津市医保诊疗项目编码设计研究

2.3.1 构建合理的分类体系。如何在保证天津市基本医疗保险项目不做调整的情况下对项目进行重新梳理和编码，同时又能满足医保管理部门统计分析和管理的需求，是本研究着重考虑的问题。新版医疗服务价格项目的调整对医保管理工作也带来一定挑战。一是按照国家文件的要求，天津市医疗服务价格项目也要进行调整，医保诊疗项目会随之调整。二是新版项目规范实行打包定价的原则[12]，医疗服务价格项目要进行调整，合理确定项目的比价关系，充分体现医生的劳动价值。医保部门要根据调整后的项目重新核算报销额度，既能减轻患者就医负担，又能保证医保基金不超支。

基于上述情况，以及国内外医疗服务项目以及各主要省市的编码经验，天津医保诊疗项目的分类要充分考虑《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》的相关因素，合理设定分类框架体系，方便与天津市新版医疗服务项目和国家项目进行对接和调整。

2.3.2 制定科学的编码原则。基于天津市基本医疗保险和生育保险诊疗项目的现状，本研究在进行天津市医保诊疗项目编码设计时要充分考虑几个原则。一是容量足，设计编码位数和代码时能考虑到项目包含的所有要素；二是稳定性，所有项目遵循同一套编码体系，每一个字母和数字在每个轴上都有特定的含义；三是唯一性，一个项目对应一个码；四是可拓展性，编码的设计要为未来新增项目和编码预留空间；五是经济性，编码设计过程中要尽量用最少的编码位数满足更全面的信息，并与其它原则相互照应，减少后期编码调整的负担。

2.3.3 充分满足工作需求。在分析国家制定医疗服务价格项目编码的核心要素、编码依据和客观标准的基础上，结合各地医疗保险诊疗项目制定与编码进展，本研究要充分考虑医保支付方式改革、异地就医结算、医疗技术发展和天津市医疗保险管理实际应用需求等因素，合理设计天津市诊疗项目的编码涵盖内容，以满足现阶段及未来的工作需求。

3 结论

随着医疗技术的不断发展，医保管理工作要充分借助信息平台，实施动态的信息化管理。现行医保管理已经引入总额预付、病种管理、按床日付费等多种付费方式来合理分配医保基金的使用，规范医生的诊疗行为。分类和编码工作将为医保部门的信息标准化以及在各个环节的管控工作提供重要依据。目前，天津市基本医疗保险管理部门已经完成药品、耗材的编码研究工作，诊疗项目编码工作完成后，将形成一套完善的综合的编码体系。这套编码体系将指导天津市医保管理工作，规范医疗机构现行的“按服务项目收费”的管理措施，方便医保支付，同时可以考虑建立三者之间的联系，为今后按病种付费、按DRGs付费、按床日付费等多种付费方式的探索提供良好的基础。

[1]熊先军,李静湖,程茂金,熊光练,吴静,王丽莉.我国医疗保险标准化建设现状及建议[J].中国社会医学杂志,2012,29(06):373-375.

[2]江芹,张振忠,赵颖旭,于丽华,张智国,郎婧婧,常欢欢.医学分类在医疗服务质量控制中的作用和应用[J].中国卫生质量管理,2012,19(01):7-10.

[3]劳动和社会保障部、国家计委、财政部、卫生部、国家中医药管理局《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》（劳社部发〔1999〕22号）[Z].

[4]关于印发《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（2011试行版）》的通知（赣人社发〔2011〕35号）[Z].

[5]关于印发《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准（修订版）的通知》（苏劳社医〔2009〕5号）[Z].

[6]关于印发《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》的通知(辽人社发〔2010〕15号)[Z].

[7]《市人力社保局关于印发天津市基本医疗保险和生育保险诊疗项目目录暨服务设施标准（试行）的通知》（津人社局发〔2013〕62号）[Z].

[8]刘爱民.病案信息学[M].北京：人民卫生出版社，2015：197.

[9]江芹,张振忠,于丽华.医疗服务操作分类与编码的设计与应用[J].中国卫生信息管理杂志,2014(01):26-29.

[10]国家发展改革委、卫生部、国家中医药管理局《关于规范医疗服务价格管理及有关问题的通知》（发改价格〔2012〕1170号）[Z].

[11]边鹏,常彪,李丽静,范晓棠,林海丽,刘爱民.《中国医疗服务操作项目分类与编码》在临床实践中的适用性探讨[J].中国病案,2014(11):26-27.

[12]劳颖谦,曹伟洁.医保经办机构关于新版医疗服务价格项目的思考[J].企业导报,2014(9).

The Status and Countermeasures on Coding Diagnose and Treatment Information for Basic Medical Insurance in Tianjin

Liu Chunyu1,Liu Jun2,Zhao Yun2,Luo Da1,Han Chao1,Di Jinping1
(1Tianjin Medical Information Center,Tianjin,300040,2Human Resources and Social Security Research Center,Tianjin,300000)

This study comprehensively analyzed the status of health insurance diagnose and treament information coding in part of China and Tianjin. Combined with ours and foreign medical service coding experience, some countermeasures for coding health insurance diagnose and treatment information in Tianjing were suggested. The purpose of designing medical insurance diagnose and treatment classi fi cation and coding system is to digitize and standardize health insurance information of Tianjing, to effectively serve the statistical analysis and quality management of medical insurance agencies, and to provide support for evidence-based decision-making in health insurance management.

medical insurance diagnose and treatment project, classi fi cation, code, Tianjin

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）7-46-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.7.010

2016-4-6

刘春雨，天津市医学科学技术信息研究所研究实习员，研究方向：卫生经济。