完善与创新医保服务标准化工作机制的探讨

周云飞 龚忆莼 沈敏祺

（上海市医疗保险事业管理中心 上海 200040）

完善与创新医保服务标准化工作机制的探讨

周云飞 龚忆莼 沈敏祺

（上海市医疗保险事业管理中心 上海 200040）

标准化是推进治理能力和治理体系现代化不可或缺的支撑条件。上海市医保中心经过几年持续不懈的努力，已从国家级服务业标准化试点单位成为全国服务业标准化示范单位。按照国家标准委关于建设标准化的精品展示基地、实践验证基地、创新研究基地、宣传培训基地的目标要求，上海市医保中心在建立标准化组织、构建服务标准体系、制定机构标准、开展标准宣贯、评估和持续改进的全过程，多有创新，并积累了宝贵的实践经验。建立各科室负责人全员参加的组织管理体系，将标准实施的监督职责落实到稽核部门，等等。这些举措既符合本单位的实际，又具有创新性。

服务标准化；试点单位；示范单位；上海市医保中心

上海市医疗保险服务标准化始于2010年，国家标准委于当年批准上海市医保中心为国家级服务业标准化试点单位。在多年力推规范化服务的基础上，市医保中心按照标准化的要求，从建立标准化组织、构建服务标准体系、制定机构标准、开展标准宣贯、评估和持续改进，历经了标准化的全过程，积累了一定的实践经验，至2013年通过国家标准委的验收。2015年，向国家标准委申报并获批成为全国服务业标准化示范单位。

1 国家推进服务标准化的思路和目标

从试点到示范，国家标准委的要求是“试点探新路，示范树标杆”。试点旨在根据行业及试点单位实际，探索实施服务标准化的路子。虽然试点单位情况千差万别，但实施标准化的基本方法大体一致，意在广泛推动服务标准化，扩展服务标准化的影响。示范，旨在进一步提升服务标准化水平，按照国家标准委关于建设“四个基地”（即标准化的精品展示基地、实践验证基地、创新研究基地、宣传培训基地）的要求，示范单位在巩固试点成果的基础上，既要通过展示、宣传和培训等方式，积极传播标准化的实践经验和成果，更要注重深入探索与实践，解决服务标准化中深层次的问题，包括标准化工作机制的创新，现有国家、行业和地方标准的实践验证，开展标准化理论与实践的研讨，以及为标准化工作建言献策。

2 上海医保推进服务标准化的路径和效果

上海市医保中心在承担示范项目后，对服务标准化的进一步发展作了深入思考：虽然服务标准化有诸多问题需要研究探索，但关键问题是如何建立科学有效的标准化工作机制。这种工作机制，既在于坚持不懈地推进服务标准化，又在于不断探索适应公共服务、适应本行业及本单位标准化的工作方法，通过标准化不断促进事业的可持续发展。从这个思路出发，上海市医保中心着力从以下四个方面建立推进标准化的工作机制。

2.1 从组织管理上落实标准化工作的长效机制

标准化是一项只有起点没有终点的工作，从试点到试点后的持续发展，都应当着眼于建立长效机制。

建立标准化工作的长效机制，要有坚强有力的组织管理。有的单位试点期间建立的标准化工作领导小组基本上是个临时性班子，如仅有部分领导成员参与领导小组，难以覆盖全部业务工作，本属于众人做的事容易成为部分人的事，不利于全面推进标准化工作。上海市医保中心在试点中创新领导小组组织结构和运行方式。在组织结构上，标准化工作领导小组成员不仅只有中心的领导和综合部门负责人，而是各科室负责人全员参加，激发了所有科室的积极性，真正形成了齐抓共管的组织管理体系；在推进方式上，将标准化工作列入医保中心办公会议议题，与业务工作共同研究、共同决策、共同部署，紧密结合，有效衔接，使标准化成为常规管理工作不可分的组成部分。组织管理和运行方式的创新，为圆满完成试点任务提供了坚强有力的组织保障和标准化工作与业务工作紧密结合、一体化推进的运行方式。

建立标准化工作的长效机制，重在贯穿到日常管理中。日常管理的关键要有相应的管理部门。标准化工作有大量具体事务需要落实，且具有综合性的特点和协调性的要求。为此，各试点单位的常规做法是建立标准化办公室，主要工作是根据标准化工作的特点，拟定计划、组织安排，建立并适时修正标准体系，组织起草和修订各项通用基础标准，督促科室起草和修订各项服务保障标准、服务提供标准，在程序和技术上进行把关。上海市医保中心由行政办公室兼标准化办公室职能，每季度向各科室征询季度内需要制定、修订或废止的机构标准名单，然后按规定流程执行和督促检查，使标准的修订工作常做常新。所谓“常新”，就是新业务一旦条件成熟即纳入标准体系并制定标准；原有业务一旦发生变动即进行修订并重新发布；业务取消即及时废止相关标准。如果该纳入的没纳入、该废止的未废止，那就不是标准化，而是无序化，无疑是对标准化工作的一种讽剌。此外，根据国家标准化法实施条例的规定，标准的复审周期一般为5年，应当适时对现行标准进行修订。

2.2 从加强监督管理上确保标准得到切实执行

国家标准化法实施条例明确：标准化工作的任务是制定标准、组织实施标准和对标准的实施进行监督。可见，监督标准化工作的实施情况是推进标准化的一个不可或缺的重要环节。标准化工作的要求很高，如果缺乏有效监督，标准就容易流于形式，或者在执行中走样，失去标准化工作的根本意义。

在国家及地方层面，标准实施的监督规定由行政主管部门即标准化办公室负责，但仅靠一个部门难免力不从心。上海市医保中心内设9个科室，全市还涉及到17家区县医保中心及240余家街镇医保服务点，需要执行的机构标准多达近200项，仅靠行政办公室兼标准化办公室的一套人马进行监督，勉为其难。为此，医保中心将标准实施的监督职责落实到内审部门——稽核科，成为该部门的既定职责。

稽核科承担着医保基金安全运行和医保政策执行情况的监督职能，也对各科室及基层单位执行经办服务操作规程等情况进行督查。将标准实施的监督任务落实到稽核部门，其工作对象未变，工作内容有所增加。每年的稽核计划和面上稽核、专项稽核等方式仍按惯例进行，具有较强的可操作性。在进行标准实施的监督中，稽核部门每次督查后都会形成督查报告，同时提出整改意见，发至各相关科室及基层单位，既可及时纠错又能引起警觉，防患于未然。由于稽核结果要与年度考核挂钩，各科室和基层单位都高度关注稽核情况，普遍增强了自查自纠的意识，部门内部还开展互查，显著减少了执行标准发生的差错。

2.3 从优化经办管理服务上体现标准化的成效

规范、高效、便捷是医疗保险经办管理服务的基本要求。要实现这一要求，最佳途径无疑是标准化，目的就在于获得最佳秩序和社会效益。推行标准化，不仅要将经办服务的要求转化为机构标准，更重要的是不断探求最佳工作流程和方法，通过持续改进取得最佳效果。

上海市医保中心目前承担的经办业务主要有参保人员待遇确认和变更、医保基金支付；管理业务主要有医疗机构和药店协议管理、医疗机构分级管理、参保患者发生的医疗费用审核、稽核和内控，以及医保信息系统管理；服务业务主要有办理医保卡册、就医登记、医保关系转移接续、医疗费用零星报销等。所有的经办管理服务事项均制定有相关的机构标准。规范，要求全市各经办服务机构的操作必须高度统一，操作全过程均必须符合标准要求，通过向工作或服务对象公开，共同遵守和监督。高效，即通过精简工作环节、压缩工作时限和充分运用高科技手段，在保证质量的前提下实现工作目标。便捷，主要针对服务对象而言，通过拓展服务途径、增设服务网点和提高服务效率，尽最大可能简化办事手续、缩减资料提供、减少等候时间、避免多次往返。为此，在实施标准化工作中，制定标准是基础，通过持续改进进一步修订标准显得更加重要。上海市医保中心在完成试点任务后的两年间，修订机构标准20项，通过机构标准的动态管理体现了标准化工作的实质。

2.4 从提高标准化水平上进一步探求发展途径

2015年12月，国务院办公厅印发《国家标准化体系建设发展规划（2016-2020年）》，提出“到2020年，基本建成支撑国家治理体系和治理能力现代化的具有中国特色的标准化体系——基本形成市场规范有标可循、公共利益有标可保、创新驱动有标引领、转型升级有标支撑的新局面”。在宏观上描绘了未来国家标准化的发展蓝图。

作为一家社会保险经办机构，上海市医保中心通过服务标准化试点，已经有了服务标准体系及较齐全的机构标准；也有了标准宣贯、监督执行、评估和持续改进等较健全的运行机制，实现了标准化的基本目标。

进入“十三五”后，如何根据社会保障事业和标准化战略的发展目标，进一步探求标准化的发展之路？没有现成答案可循。承担全国服务标准化示范项目后，上海市医保中心按照《国家标准化体系建设发展规划》的要求，结合社会保障事业发展的实际，正认真筹划推进医疗保险服务标准化的可行举措。围绕健全标准体系的目标，在原采用的服务业标准体系基础上，按照公共服务的特点，对标准体系进行调整与细化，适当增加标准体系的现有层次；根据业务发展和持续改进的需要，对所制订的机构标准进行必要的复审与修订；参照“规划”提出的“建立企业产品和服务标准自我声明公开和监督制度”的要求，探索对部分医疗保险服务标准进行自我声明公开，加强标准实施的社会监督；健全标准实施的监督和评估制度，探索开展重要标准实施的效果评价。

此外，结合示范项目的要求，在建设标准化的精品展示基地、实践验证基地、创新研究基地和宣传培训基地中，通过总结经验和成果展示、开展实践验证和创新研究，进一步加深对标准化工作的认知，增强对标准化工作规律的把握，将标准化更好地应用到医疗保险经办管理服务实践中，促进社会保险事业发展和民生保障服务。

[1]国家标准委办公室.关于开展全国服务业标准化示范工作的通知[Z].标委办服务，2014[153].

[2]国家标准委关于下达2015-2016年度全国服务业标准化示范项目的通知[Z].国标委服务[2015]72号.

Perfection & Innovation Medical Insurance Services Standardization Mechanisms

Zhou Yunfei, Gong Yichun, Shen Minqi
(Shanghai Medical Insurance Administrative Center,Shanhai,200040)

Standardization is an indispensable supporting condition to promote the modernization of governance capacity.After years of persistent efforts, from a pilot unit, the Medical Insurance Administrative Center of Shanghai has been a national service standardized demonstration unit. In accordance with the requirements of National Standards Committee on the construction of standardized competitive display base, practice and test base, innovation and research base, and propagating and training base, the Medical Insurance Administrative Center of Shanghai has accumulated valuable and innovative experience in the whole process of establishing standardized organization, forming service standard system, building institutional standards, carrying out standard publicizing, evaluation and continuous improvement.To establish the organization and management system of all the departments in charge, and implement the supervision responsibility of the standard to the audit department, and so on. These measures are not only in line with the actual situation of the unit, but also innovative.

standardization of services ,pilot units, demonstration units, Shanghai Insurance Center

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）7-39-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.7.008

2016-4-15

周云飞，上海市医疗保险事业管理中心主任，研究方向：医疗保险管理。