医保综合施策助力精准扶贫的探索——基于宁夏的实践

张 博 潘 磊王家奎 任 翔 马小林

（1宁夏回族自治区社会保险事业管理局 银川 750001；2青铜峡市医疗保险事务管理中心 青铜峡 751600）

医保综合施策助力精准扶贫的探索
——基于宁夏的实践

张 博1潘 磊2王家奎2任 翔1马小林1

（1宁夏回族自治区社会保险事业管理局 银川 750001；2青铜峡市医疗保险事务管理中心 青铜峡 751600）

宁夏回族自治区自2011年全面实现省级统筹的城乡居民基本医疗保险制度以来，不断加大对困难人员的保障力度，按照突出重点地区、重点人群、重点病种的思路，加强统筹协调和资源整合。通过财力支持、政策倾斜和信息联通，确保困难群体医保缴费补助到位，实现应保尽保，对困难群体中的重特大疾病患者实施综合性医疗保障政策，有效化解因病致贫、因病返贫。

医疗保障；综合施策；精准扶贫；保障机制

2016年6月，宁夏青铜峡市参保农民李某某因患主动脉夹层疾病产生医疗费用298965.57元，医保统筹支付124982.73元，大病保险支付85096.12元，实际报销比例为70.3%，患者出院时直接支付了需自付的29.7%的医疗费用，不足9万元。该患者生病前家庭年收入约为10万元左右，这笔医疗费用没有给他的家庭造成经济负担。

固原市参保农民张某某是一名参保缴费由政府全额补助的困难户，但按照政府出台的政策规定，张某某的医保待遇按最高档享受。今年5月因患高血压，共产生住院费用11965.52元，医保统筹支付9998.76元，实际报销比例达83.6%，并在出院时为其办理了享受优惠政策的高血压门诊大病手续。

这两个例子仅仅是宁夏医保防范因病致贫、因病返贫的一个缩影。多年来特别是2011年全区实现城乡居民基本医疗保险统筹与整合以来，宁夏针对医疗保障的功能，把中央关于精准扶贫、精准脱贫的要求落实到化解因病致贫、因病返贫风险上。按照突出重点地区、重点人群、重点病种的思路，切实加强统筹协调和资源整合，对贫困人口和贫困地区给予财力支持、政策倾斜，有效化解了困难群体因病致贫、因病返贫风险。

1 构建多层次医保筹资和调整机制，实现应保尽保

贫困人员应保尽保是基本医疗保险机会公平和权利公平的前提，自治区政府一直把困难群体应保尽保视为公平医保的重点对象来保障。一是城乡医保缴费三档设计，保障低收入人群缴费。2017年人均缴费为一档90元，二档250元，三档505元。城镇成年居民可自愿选择二档、三档缴费，农村居民根据自身承受能力自愿选择一档、二档、三档缴费，多缴多享受。二是帮助残疾、特困人员参加基本医疗保险，提高低保残疾人、重度残疾人个人缴费资助标准。2017年三级中度残疾且是低保对象的个人缴纳34元，三级中度残疾人员个人缴64元，重点优抚对象、享受高龄津贴人员个人缴100元，低保对象个人缴130元即可享二档待遇；贫困家庭中二级以上重度残疾、农村五保对象、城镇三无人员、无城镇职工医保的离休干部遗孀个人不缴费，享受三档待遇。三是建立个人缴费补助政策的动态调整机制，贫困人员个人缴费部分按规定财政给予补贴，并随着筹资水平的提高而相应提高。城乡居民基本医保个人缴费一、二、三档分别按上年度自治区农村常住居民人均可支配收入的1%、上年度城镇常住居民人均可支配收入的1%和2%确定，对困难人员的个人缴费补助标准逐年提高。四是全区同步推进全民参保登记计划。宁夏充分发挥地域面积小、人口基数少、基层服务平台健全、信息数据“省集中”较快、自治区级五险统一管理的优势，组织乡镇民生服务中心走村入户对9个贫困县800个贫困村城乡居民户籍人口逐个登记基本信息，建立参保基础数据库，动员其积极参保缴费。五是主动做好困难人员医疗保险关系转移接续。社保经办机构和移民管理部门加强协调沟通，及时为部分中断缴费、漏保的移民办理社会保险关系转移接续或参保登记手续，确保不漏一户、不漏一人。2016年全区常住居民应参保618万人，实际参保590万人，参保率95%以上。

2 构建分区域贫困人员保障制度，确保待遇公平

宁夏山区医疗资源的可得性较差，医疗消费水平较低，实行“山川有别”的政策有利于促进山区与川区参保居民的待遇公平，符合山区与川区经济发展不平衡的实际。一是建立生态移民、农垦生态移民的补助机制。自治区财政和市县财政分担比例川区为6∶4，山区为9∶1，自治区财政平均每年支出1600万元左右，减轻市县财政负担。二是建立城乡统一的特困人员大额医疗补助机制。自治区财政对困难人员每年人均补助60元，平均每年支出400万元左右。

3 构建多重医疗保障衔接机制，确保精准救治

城乡医保统筹后，宁夏连续3年调整基本医疗保险待遇标准，建立统筹城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助等制度的衔接机制，发挥协同互补作用，形成保障合力，切实减轻农村贫困人口的医疗费用负担。

3.1 整合门诊大病救治架构

2015 年城乡居民基本医疗保险自治区级统筹后，全区门诊大病病种统一为28种，起付标准为500元，起付标准以上基本医疗保险报销比例一、二、三档分别为50%、60%、65%，职工医疗保险报销比例为75%。确定了每个病种的年度最高支付限额，规定参保患者门诊大病年度最高支付限额与统筹基金年度最高支付限额捆绑使用；对恶性肿瘤、慢性肾病等疾病不设最高限额。统一执行门诊大病制度后，贫困地区的病种最多增加了15种。

3.2 着力保障重特大疾病

对患儿童先天性心脏病、急性白血病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病等28种重大疾病的参保患者，在大病保险规定的分段支付比例基础上再提高1-3个百分点，最高报销比例达到73%。2015年，全区大病保险共报销24137人，报销费用约20373.46万元。对0岁-14岁儿童患白血病、先天性心脏病两类6个病种，确定最高限价费用和定点治疗医疗机构，城乡医保按病种限定费用的70%进行补偿，医疗救助按20%进行补偿，明显提高补偿比例；将戈谢病患者每年的住院费用纳入基本医保和城乡居民大病保险住院费用支付范围，报销85%的医疗费用，支付总额约68万元，其余由民政救助基金、卫生应急救助基金和协调中华慈善总会捐助共同保障；出台苯丙酮尿症患儿免费治疗实施方案，在2个地级市设立苯丙酮尿症定点治疗门诊；另外规定对一些罕见病、特大疾病参保人员在基本医保、大病保险、商业健康补充保险和民政医疗救助保障后，城乡居民个人负担仍较重的，由市、县(区)政府组织，按照一事一议的协商机制解决。

3.3 对肾透析进行 “三定一包干”管理

一是定服务价格，确定基本血透420元/次，血液滤过650元/次，血液灌流1300元/次，腹膜透析液不超过41.4元/袋；二是定报销比例，职工医保报销比例依不同项目提高至80%～90%，城乡居民基本医保一、二、三档最高报销比例分别提高至60%、70%、75%；三是定临床路径，制订了血液透析和腹膜透析的临床参考路径，对治疗方案和化验检查项目作了明确规定，实行单病种包干结算。统筹地区医保经办机构依照协议确定了定额结算标准，90%的部分按季度拨付给医疗机构，10%按照年度考核情况拨付。实行肾透析门诊包干政策前全区城镇职工和城乡居民基本医保参保患者个人支付医疗费用分别为3.2万元、5.8万元，政策实施后，个人自付分别下降到1.5万元、2.9万元。

3.4 从六方面完善服务体系

一是加快推进包括医疗保险信息系统在内的宁夏社会保障一卡通建设，提升困难参保人员对制度的易得性。实现了从自治区纵贯市、县、乡镇的四级网络联通，城乡居民在村卫生室、乡镇卫生院等各级医疗机构持卡就医购药、即时结算。二是实现贫困地区基本医疗保险和大病保险一站式即时结算。参保患者可直接在全区5市和19个县（区、市）的600余家乡镇一级及以上协议医疗机构付款窗口办理城乡居民基本医保和大病保险结算手续，享受便捷结算服务。三是健全药品供应保障机制，保障基层用药。将二级以上医疗机构门诊大病医保药品品种下沉到二级、一级及基层医疗机构，方便困难群众就近就医取药。四是经专家评审，将康复评定、儿童听力障碍语言训练、职业功能训练等16项康复项目纳入基本医疗保险支付范围。五是参加基本医疗保险并经当地民政部门、救助管理部门审核确认的流浪乞讨患者可享受住院“零押金”，先住院治疗，出院结算时缴纳个人负担的住院费用即可；家庭确实困难、一时难以交纳医疗费用的居民，可以和医院签订《延期还款协议》，在6～12个月内还清。六是实施同等医疗救助制度。具有宁夏户籍并参加城乡居民基本医疗保险的特困供养人员、最低生活保障对象、孤儿、高龄低收入老年人、低收入家庭重度残疾人、重点优抚对象及因病致贫家庭患者，都可申请医疗救助。采取城乡居民基本医保缴费补贴、门诊大病补助、住院补助和重特大疾病住院补助等救助方式，并根据不同救助对象分别给予其50%～90%的补助，在救助程序上实现叠加“衔接”，以解大额费用患者的燃眉之急。

4 启示与思考

4.1 城乡医保制度统一是前提

城乡分割的全民医保存在固化城乡二元结构、造成城乡及地区差别、降低管理效率、形成制度壁垒、削弱社会保险共济能力等弊端。宁夏城乡居民基本医保制度统一及实施自治区统筹后，统一了缴费、待遇支付、就医管理等政策，解决了政出多门、重复参保、重复补贴、重复建设等问题，同时有利于推动经办管理的一体化、规范化和标准化。

4.2 政府投入是关键

在财力非常紧张的情况下，宁夏各级政府对城乡居民基本医保的补助逐年提高，自治区财政在中央财政对城乡参保居民补助标准基础上再补助52元，由2007年的每人每年40元，增加到2016年的每人每年432元，超出全国每人每年380元的标准。自治区财政每年新增参保特困人员补助资金3000多万元，民政每年新增特困人员资助资金300多万元，保证困难人群顺利参保并享受同等待遇。

4.3 顶层设计控方向

宁夏整合城乡医疗保险制度，统一医保目录，统筹规划全区社保经办管理工作，实现医保数据大集中、一站式和异地就医结算与医疗服务行为的实时监控，保障了参保人员基本医疗需求，切实化解参保人疾病经济风险。因此，必须发挥省级人社部门的引领作用，避免制度碎片化、政策差异化、区域不公平，充分发挥医疗保障的兜底作用，不仅要做好筹资兜底，更要做好支付兜底。

[1]王利.内蒙古医保精准扶贫的探索 [J].中国医疗保险，2016,89（3）:48-50.

[2]王东进.积极应对化解社会风险 确保全面医保制度更加公平更可持续 [J].中国医疗保险，2016,89（2）:5-9.

[3]刘允海.坚守与创新成就城乡医保一体化 [J].中国医疗保险，2015,86（11）:33-36.

Exploration on the Comprehensive Policies of Medical Insurance to Assist Precise Poverty Alleviation——The Practice in Ningxia

Zhang Bo1, Pan Lei2, Wang Jiakui2, Ren Xiang1, Ma Xiaolin1(1Ningxia Social Insurance Administrative Agency, Yinchuan, 750001,2Qingtongxia Medical Insurance Administrative Agency, Qingtongxia,751600)

Since the basic medical insurance system for urban and rural residents at the provincial level was initiated in Ningxia Hui Autonomous Region in 2011, the security degree for the poor people has been continuously improved, and the coordination and integration of diff erent resources have been enhanced based on the thought of focusing on key areas, priority persons and priority diseases. Through financial support, preferential policy and information connection, it has ensured that the allowances of the medical insurance premiums for the poor people were in place and all the people were covered by medical insurance. The comprehensive medical insurance policy for the poor patients who had major and very serious diseases has been implemented and eff ectively prevented the poverty caused by diseases.

medical insurance, comprehensive policies, precise poverty alleviation, security mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）11-40-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.11.009

2016-10-14

张博，宁夏社会保险事业管理局医疗保险经办处副处长，主要研究方向：医疗保险经办管理。