中美医疗监管比较研究

王国栋

（人力资源与社会保障部医疗保险司 北京 100013）

中美医疗监管比较研究

王国栋

（人力资源与社会保障部医疗保险司 北京 100013）

中美两国在医疗服务体系、医疗保险制度以及医生管理等方面存在诸多差异，这些差异决定了两国在医疗监管体制、理念、内容和方式等方面有所不同。美国医疗监管制度与联邦制密切相关，立法与行政，联邦与州政府之间的责任和界限比较清晰，重视医疗行业自治，强调市场力量引导。相比之下，中国医疗监管更加强调政府主导和垂直管理，法律监管相对滞后，政府定位不清，行业组织独立性不强，医疗保险的引导性作用发挥得不够。

医疗监管；医疗行业；自律

医疗与个人健康密切相关，医疗行业具有知识技术密集、信息不对称、需求弹性小等显著特点，医疗行业的良性发展，离不开适度的政府管制。鉴于美国医疗行业发展历史较长，形成了较为完备的监管体制和完善的医疗行业法律体系。本文以医疗机构和医生的监管分析为重点，对中美两国医疗监管进行比较研究，以期对中国的医疗监管改革提供借鉴。

1 美国的医疗监管体制

从美国医疗发展历史看，医院或者医生的出现早于美国国家或者政府。政府作为后来者，尊重医疗行业已经存在的正式或者非正式的习惯和约定，是医疗行业演变的客观规律，这在美国历届医疗改革中表现得尤为明显。总体来看，美国对医疗领域的立法或者监管呈现趋紧的态势；从医疗监管的主体看，美国医疗监管呈现出政府和非政府组织并存的状态。

1.1 特点

美国的医疗监管与其联邦体制密切关联，主要有以下四个显著特点：

图1 美国医院监管环境

1.1.1 法律完备，权责明晰。表现为“两个明确”：一是立法权限归属明确。医疗法律由国会讨论制定，涵盖整个医疗制度的结构框架、监管体制、政府预算等。尽管医疗法律制定的时代背景不同，但经过历史磨合，形成了较为完整的法律体系。比较重要的医疗法律包括“公共卫生和医疗服务法案（1944）”“社会保障法（1965）”“医疗保健组织法案（1973）”“全国医疗规划和资源发展法案（1974）”“联邦医保处方药品法案（2003）”等。州议会负责本州医疗立法，对本州内医疗机构、医疗专业人员和商业医疗保险进行监管。二是立法机构与行政机构监管责任明确。立法机构负责制定医疗法律，政府部门负责执行。同时，在国会立法框架内，政府部门可制定技术上的执行细节，作为行政法规，也具有法律效力。

1.1.2 分级监管，密切配合。联邦政府与州政府按照法律规定，分别监管，既独立，又相互配合。在联邦层面，具体执行机构是联邦政府医疗和社会服务部（简称HHS，是美联邦政府最主要的医疗行业监管部门）；在州一级，主要由州医疗健康部门负责；在地方层面，由医疗和环境卫生部门负责。其中，州政府对医疗人员的监管主要通过严格管理医疗专业人员的执业许可和标准进行，如负责审查医疗人员的资格调查、考试、执照、继续教育标准、处罚等。对医疗机构的监管主要通过管理许可证进行。

1.1.3 注重发挥非政府组织作用。截至2012年底，全美共有150多万个非营利组织，其中医疗机构占12%。美国医疗领域中最有影响力的四大行业组织是：代表医生的美国医学会（AMA），代表医院的美国医院协会（AHA），代表医疗保险行业的美国医疗保险协会（AHIP），代表制药行业的美国药物研究和制造商协会（PhRMA）。这四个组织被称为美国医疗行业组织中的四大金刚，在医疗政策领域具有举足轻重的地位，是医疗行业自我管理的重要力量。最典型的是美国医疗机构联合委员会，它的主要职责是负责医院认证，其认证结果是医院纳入联邦医保报销的重要标准。从客观效果看，美国医疗机构联合委员会对规范医院流程，提高医疗服务质量起到了积极作用。

1.1.4 注重发挥市场引导作用。联邦医保和医助总局（简称CMS）在美国医疗保险市场占有重要地位。截至2015年7月底，CMS出资并直接管理5500多万联邦医保受益人的医疗保险。2013年美国国家卫生总支出为2.9万亿美元，大约占GDP的17.4%，人均卫生总支出为9255美元。其中，健康保险占到卫生总支出的72%（联邦医保和医助占40%，私人健康保险占32%）。对于绝大多数医院和医生而言，CMS是最大的付费方，其制定的费率既是医疗服务定价标准的重要依据，也是影响医疗服务提供方收益的重要因素，并逐步演化为联邦政府以市场手段管理医疗服务的重要机制。

2 中美医疗监管比较分析

中国和美国的医疗体制差异较大，比如在医疗体系方面，美国医疗机构以私立医院为主，医生自由执业；中国医疗机构以公立医院为主，医生属于医院的职工，不能完全自由执业。在医疗保险方面，美国实行商业保险制度，中国实行社会医疗保险制度。这些制度上的差异决定了两国在医疗监管体制、理念和方式上必然存在较大差异。

2.1 监管体制不同

如前所述，美国医疗监管体制与联邦制密切相关，立法与行政分离，联邦与地方分离，呈现出分级管理的特点。联邦、州和地方政府监管的内容不同，监管职责明确，监管部门统一，监管效率较高（见图1）。

中国医疗监管体制有两个显著特征：一是政府主导，垂直管理。即政府以强有力的方式对整个医疗管理施加影响，且中国医疗监管体制以政府为主导，在组织结构上实施自上而下的垂直管理体制。二是多头管理，职能交叉。例如除卫计委、中医药局、食品药品监管总局负责医疗机构、专业人员、药品等的准入与医疗安全和质量、药品质量安全外，发改委，商务部，人社部等部门还分别负责药品和医疗服务价格、药品生产流通、医疗保险管理等。另外，教育部负责高等院校附属医院的管理，军队卫生部门负责军队医院的管理等。

2.2 监管理念，内容不同

美国医疗监管有三个显著特征：一是法律公开透明，自由裁量权较小。医疗监管法律、法规、执行细则全部公开透明，政府部门的自由裁量权不大，几乎所有的医疗机构或医生都要聘请专门的律师负责相关法律事务。医疗监管法律比较完善；既有原则，也有细则，既有框架，也有操作。二是以医疗服务质量监管为重点。包括医院规划设置、医务人员执照、医疗设施和服务项目的控制、监督检查医院质量等。美国医院评估主要依据医疗质量和管理水平，而非床位数或大型医疗设备数量，也不分等级。政府不直接管理医院，医院由投资者自主经营，不隶属于任何部门管理，即使公立医院也同样由医院自主管理，实行董事会下的院长负责制。三是监管严格，处罚严厉。美国对医院规模，包括床位和医疗设备购置都有严格的规定。一般医院床位数在200张左右，最大的综合性医院也不超过1000张。一些州明确规定，公立医院增加床位或者购买医疗设备超过420万美元，必须经过州政府审批。

与之相比，中国医疗监管比较滞后：一是法律尚不完备。对卫生技术人员执业行为的监管，主要依据《执业医师法》《护士管理办法》。对医疗机构的监管，主要根据1994年颁布的《医疗机构管理条例》。总体而言，立法相对较粗，有较大的变通空间，自由裁量权大。二是政府监管角色错位。卫生行政部门是公立医院实际的所有者，同时又是监管者；既是“运动员”（办医院），又是“裁判员”（管医院），监管效果大打折扣，也有违公平和效率原则。

2.3 监管手段不同

美国医疗监管重视发挥市场引导作用和行业自律，而中国重视行政监管或者行政管理，较少重视市场引导作用。在中国，政府和市场界限不清晰，医疗保险和商业保险发展不充分；行业协会独立性不强。

3 美国医疗监管对中国的启示

笔者认为，美国的医疗监管对中国医疗监管具有以下几点启示∶

一是法律是监管的基础，应完善监管法律体系，依法加强监管。法律应尽可能详尽周全，凡是法律明确规定的，政府不宜再另行制定政策或细则，减少或杜绝自由裁量权和寻租空间。

二是处理好政府与市场的关系。明确医疗机构是医疗市场的主体，政府不宜直接介入医疗市场竞争。政府要从具体的医疗管理中脱离出来，卫生行政部门要转变政府职能，从直接管理公立医院转为行业管理，注重在行业规划、标准制定和监管等方面发挥作用。

三是重视发挥行业自我监管。培育并充分发挥医疗行业协会、医师学会等社会组织作用，凡是社会组织能够承担的，应及时交给其管理的同时，依法加强监管。

四是发挥医疗保险市场引导作用。目前，中国全民医保初步实现，医疗保险已经成为医疗市场中的最大购买方。据统计，医保已经占到医疗机构业务收入的50%以上，因此，医保可以充分发挥第三方购买的优势：通过谈判确定药品和医疗服务的支付标准；通过支付方式改革调动医疗机构和医务人员积极性。

[1]Walshe K,Archer J. Medical regulation: more reforms are needed. Bmj-British Medical Journal,2014,Vol 349.

[2]Antos J. The Medicaid expansion is not such a good deal for the states or the poor.Journal of Health Policy, Policy and Law 2013; 38(1):179–186.

[3]Chamberlain,John Martyn. The sociology of medical regulation: an introduction.Doirdrecht:Springer;2013.

[4] Gray V, Lowery D, Benz J. Interest groups and health care reform across the United States.Washington,DC: Georgetown University Press;2013.

[5]Kaiser. Establishing health insurance exchanges:an overview of state efforts.Publication #8213. Menlo Park, CA: Kaiser Family Foundation;2012.

[6]Jacobs LR, Skocpol T. Health care reform and American politics: what everyone needs to know.New York:Oxford University Press;2012.

[7]Kaiser. Health insurance reform: rate review.Publication #8392.Menlo Park,CA: Kaiser Family Foundation;2012.

[8]Starr P. Remedy and reaction:the peculiar American struggle over health care reform.New Haven,CT:Yale University Press;2011.

[9]Hacker J. The road to somewhere: why health care reform happened.Perspectives on Politics 2010;8(3):8 1-76.

[10]Chamberlain,John M. Doctoring Medical governance:medical self-regulation in transition.New York:Nova Science Publishers;2009.

（本栏目责任编辑：许飞琼）

Comparison of Supervision on Medical Service between China and the USA

Wang Guodong (Division of Medical Insurance, Ministry of Human Resource and Social Security, Beijing, 100013)

There are many diff erences in medical system, medical insurance system, and the management of medical care providers between China and the USA, and these discrepancy have brought diff erence in medical service supervision, philosophy, contents and methods. In the USA, commercial insurance system is taken, while in China, social medical insurance system is adopted. The medical service supervision system of American has a close relationship with federal system, and the responsibility and boundary between legislation and administration, federal and state government are clearly clarified. Medical industry self-management and market-orientation are emphasized. In contrast in China, it emphasizes government guiding and vertical management, which results in lagged legal regulation, unclear definition of governmental position, weak independence of medical industry, and insufficient guiding role of medical insurance.

medical supervision,medical association, Self-discipline

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）11-69-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.11.017

2016-05-20

王国栋，人力资源与社会保障部医保司综合处（医改协调处）调研员，中国人民大学社会保障在读博士，研究方向：医疗保险。