全民健康与全民医保的创建和发展历程研究

韩志奎

（中国医疗保险研究会 北京 100716）

全民健康与全民医保的创建和发展历程研究

韩志奎

（中国医疗保险研究会 北京 100716）

中国共产党从诞生起就把建立和发展医疗保障制度作为保障人民健康的基础，早在新中国成立前就进行了大量的实践探索，没有共产党就没有今天的全民医保。实现建设“四更”医保的目标仍然必须坚持党的领导，坚定不移地贯彻落实党的重大决策部署，尤其要深刻领会习近平总书记在全国卫生与健康大会上的重要讲话精神，弄懂悟透全民医保与全民健康、全面小康的内在关系，从实现全面小康的大局出发想问题、办事情。

全民健康；全民医保；全面小康；内在联系

中国是世界人口最多的发展中国家，这一国情至今未变，但人口的内涵变了：变成了13亿以上的国民人人享有基本医疗保险的国家，变成了世界最大的人口健康资本国家。

这一举世公认的伟大成就是怎么得来的？习近平总书记在8月19日至20日召开的全国卫生与健康大会上的重要讲话作了精辟的阐述：我们党从成立起就把保障人民健康同争取民族独立、人民解放的事业紧紧联系在一起。这正是我国成为世界最大的人口健康资本国家的根本原因所在。研究发现，我们党对人民健康的关心一直与创建和发展医疗保障制度紧密联系在一起。

1 新中国成立前的实践探索

中国共产党从诞生起就把建立和发展医疗保障制度作为保障人民健康的着力点。从以下几个时间节点和史实中可以清晰地看出，我们党在新中国成立前对建立包括医疗保障在内的各项保障进行了大量的实践探索。

1922年5月1日至6日，中国共产党领导的工人运动的合法机构劳动组合书记部在广州召开了第一次劳动大会。大会拟定的《劳动法大纲》中明确提出劳动者应当参加一切保险，其保险费应当完全由雇主或国家负责。这是中国共产党首次提出实行劳动保险的主张。

1927年召开的第四次全国劳动大会还提出“政府应设立劳动保险局，由资本家每月缴纳工资总额的3%作为劳动保险基金”。

1931年12月，《中华苏维埃共和国劳动法》颁布，第十章就是养老、工伤等各项保障的规定，其中包括支付工人和其家属的医药费。

1948年12月，东北行政委员会颁布《东北公营企业战时暂行劳动保险条例》，并决定于1949年4月1日起在铁路、邮电、煤矿等七大国营行业试行。东北行政委员会还专门为这一条例的试行制定了试行细则，具体项目包括医疗费、医疗补助、丧葬费、丧葬补助及救济金、家庭抚恤金、生育补助金等，涵盖了除失业保险之外的所有项目。这是中国共产党在总结多年实践经验的基础上颁布实施的第一部较为完整的劳动保险法规，为新中国成立后制定劳动保险条例奠定了基础。

2 与新中国同时诞生的医疗保障制度

医疗保障真正成为全国普遍执行的规范化制度，还是新中国成立之后的事。这就是离我们渐行渐远的企业劳保、机关事业单位公费医疗制度。

1951年2月，政务院颁布《中华人民共和国劳动保险条例》，标志着劳保医疗制度的确立。劳保医疗制度覆盖国营、公私合营、私营及合作社经营的工厂、矿场及其附属单位，后来扩大到铁路、航运、邮电、交通、建筑等行业。

1952年6月27日，政务院发布《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，标志着公费医疗制度建立。适用范围为各级政府、党派、工青妇等团体，各种工作队以及文化、教育、卫生、经济建设等事业单位的国家工作人员和革命残废军人。

劳保、公费医疗制度都是以工资收入者为主要对象。劳保医疗由企业出钱，企业管理；公费医疗由财政出资，成立公费医疗办公室负责管理。两项制度在筹资上个人不缴费，医疗费用全额报销，实际上是“免费医疗”，是福利而不是保险。劳保、公费医疗制度实行了40多年，对保障职工身体健康、促进经济发展、维护社会稳定，发挥了不可否认的重要历史作用。

3 改革开放中诞生的新型基本医保制度

改革开放后，我国先后建立了职工基本医保制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医保制度。其中，职工基本医保制度建立最早。1998年12月14日，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称44号文件）颁布。这是一个具有划时代意义的文件，标志着我国的医疗保障进入了一个全新的阶段——基本医疗保险阶段。

一是实行强制参保原则。规定国有、集体、中外合资、股份制、私营、有雇工的个体工商户等各类城镇职工都要参加基本医疗保险。这里的“强制”是个好词，其目的是确保人人享有公平的参保机会，同时有利于发挥大数法则和互助共济效应。

二是首次实行权利义务相对等的保险原则。规定医疗保险费由单位与个人共同缴纳，体现了资金筹集上的责任分担。医疗费用方面，规定了起付线、共付比例、封顶线“三条线”政策，体现了医疗费用的分担机制。起付线为职工年均工资收入的10%，封顶线为职工年均工资收入的4倍。2009年以来，按照新医改文件的要求，封顶线普遍达到6倍。个人缴费和“三条线”政策的实施，标志着我国告别了国家和用人单位大包大揽的“免费医疗”，建立了个人分担机制，有利于节约资源，减少或避免浪费。

三是实行“第三方”付费原则。规定社会保险行政部门主管医疗保险，社会保险经办机构提供参保登记、权益记录、待遇支付等经办服务，发挥医保经办机构第三方付费的作用，代表参保人团购医疗服务，以改变由于信息不对称而导致的单个就医者的弱势地位。

除上述三大原则外，44号文件还规定了保障范围、管理制度和费用结算办法，即“三二一”管理规范；将原来享受劳保、公费医疗的企业职工和机关事业单位职工全部纳入到一个制度，打破了国家干部与企业职工的界线，统称“城镇职工医保”，2011年7月开始实施的社会保险法又将“城镇”二字去掉，称为“职工基本医保”，更加符合劳动力市场实际，因为已有5000多万农民工参加了职工医保，而他们的户籍仍在农村，再用“城镇职工”显然不合时宜和实际。

综上所述，44号文件的划时代意义就在于确立了“保基本”的基本方针，建立了责任共担、互助共济的保险机制，是由“福利型”向“保险型”的跨越，赋予了制度可持续的内涵。它为后来的新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医保制度的建立提供了体制机制、行政管理及经办服务模式。

新型农村合作医疗制度是依据2003年1月《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）的要求建立的，标志着国家对农民的医疗保障有了制度安排，数亿农民无医保的历史宣告结束。新农合与传统农村合作医疗的根本区别在于，筹资渠道实行政府补助与家庭缴费相结合。这种筹资方式改变了纯粹的农民合作模式，且以政府补助为主。筹资模式决定制度性质。因此，新农合改变了传统意义上的合作医疗性质，变成了一项真正的基本医保制度。

城镇居民基本医保制度是按照2007年7月10日《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）建立的，标志着基本医疗保险的最后一块空白——城镇非从业居民的医疗保险也有了制度安排。

4 新医改成为全民医保快速发展的根本动力

4.1 中央提出“一个完善、两个全面”覆盖目标

2009年3月17日发布的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）明确提出“一个完善、两个全面”：一个完善，即“进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，加快覆盖就业人口”；两个全面，一是“2009年全面推开城镇居民基本医疗保险”，比“试点意见”提前了一年；二是“全面实施新型农村合作医疗制度”。截至2012年底，全国城乡参保参合总人数超过13亿，参保率达95%以上，全民覆盖目标基本实现。

4.2 政府补助和待遇水平实现双升

在实现人员全覆盖的过程中，新农合和城镇居民医保的筹资水平和保障水平逐步提高。新农合由2003年试点时财政补助每人20元，提高到2008年80元，2010年120元，2011年200元，2012年240元，2013年280元，2014年320元，2015年380元。个人或家庭缴费标准由各省自定。城镇居民医保2007年试点时人均财政补助40元，2010年以后与新农合的财政补助标准完全相同。待遇方面，农民的医疗费报销比例达到75%，城镇居民达到70%。两项医保的最高支付限额均达到城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入的6倍以上。

4.3 顶层推进城乡居民医保整合

2015年12月9日，中央全面深化改革领导小组第19次会议审议通过了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出建立覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的城乡居民医保制度。2016年1月3日，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险的意见》（国发〔2016〕3号，以下简称3号文件）发布实施，到目前已有北京、湖北等9个省份实现了符合社会保险发展规律、国家社会保险基本法律和社会保险制度模式等“三符合”的整合，加上3号文件出台前整合的9个省份，目前已有18个省份实现了“三符合”的整合。我们有理由相信，中央提出的建立统一的城乡居民医保制度的整合意图和目标一定会实现。个别因遭受干扰在管理体制上另搞一套的地区迟早会回到符合规律和法律的轨道上来，这是不以人的主观意志为转移的客观规律。

上述历程清晰地显示，在医疗保障制度的建立和发展中，我们党一直是顶层决策者、组织领导者、制度政策设计者、改革方向的指引者，没有共产党就没有今天的全民医保。实现更加公平可持续医保目标仍然必须坚持党的领导，坚定不移地落实党的重大决策部署。

5 几点思考

5.1 全民健康离不开全民医保

2003年9月，原卫生部开展的《第三次国家卫生服务调查》显示，在27696例患者中，到医疗机构就诊的为14152例，占患者总例数的51.1%，应就诊未就诊的占48.9%，其中38.2%的患者因家庭困难而放弃就诊，应就诊未就诊达到23.5亿人次。住院方面，在调查出院患者的出院原因时，43.3%的患者自己要求出院，其中因经济困难要求出院的占63.9%；调查对象中应住院而未住院的患者比例为29.6%，达6.3亿人次，其中因经济困难应住院未住院的占70%。因为那时新农合试点文件刚刚下发，并未实施；城镇居民医保4年后的2007年才开始试点。这就意味着当时除了职工一个群体外，城乡居民都没有医疗保险。这是应就诊未就诊、应住院未住院甚至住了院又要求出院的真实原因。

三项基本医疗保险的实施，圆了中国城乡百姓世世代代“病有所医”的医保梦。从此，长期压抑的医疗需求得到空前释放，就医人次直线上升：2002年，全国居民就诊总人次为21.45亿，人均就诊1.67次；2008年，随着新农合和城镇居民医保的实施，就诊总人次达到35.3亿，人均就诊2.7次；2011年就诊总人次达62.7亿，人均就诊4.6次；2012年再创新高，达到68.9亿人次，人均就诊5.1次。到2015年，人均就诊一直保持5.1次以上。住院方面，2002年入院人数为5991万人，2011年达到1.5亿人，2012年达到1.78亿人。急剧增加的就医人次揭示了一个道理：老百姓有医保了，有病敢去医院治疗了，健康有了保障。健康连着小康，所以是天大的好事。这个道理提示我们，全民健康离不开全民医保作基础。

5.2 全民医保与“四更”目标相距尚远

“四更”目标即建立更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型的全民医保。这是党的十八大和十八届三中全会、五中全会提出的目标，反映了全体人民的共同愿望。只有实现“四更”目标才能不辜负党和人民的重托，担当起全民健康的基础性大任。

目前的全民医保，与“四更”目标相距尚远：一是缺乏统一性。至今仍有十余个省份未作出城乡居民医保整合的决策。二是缺乏整体性。基本医保制度要与医疗救助、以商业保险为主的各项补充保险形成一个分工明确、衔接紧密的整体，才能“以多层次保障应对多元化利益诉求”，就现状而言，多层次之间最缺的就是整体性的理念和机制，加强基本医保与补充层次的衔接或统筹管理势在必行。三是缺乏系统性。从扩面征缴、待遇支付到监督管理，尚未形成环环相扣的机制，其中监管尤其薄弱。异地就医之所以成为欺诈骗保的重灾区，其原因就在于只强调结算方便而监管缺失。四是缺乏协同性。首先是三医难以联动是协同缺失或错位的直接原因，公立医院医疗费用的不合理过快增长消蚀了不断增加的医保基金投入和不断提高的报销比例，看病难、看病贵并未缓解。其次是三项医保不协同。由于居民医保“大病保险”个人不缴费，待遇水平与职工医保逐步接近，许多参加了职工医保的灵活就业人员纷纷中断医保、养老保险关系，转而参加居民医保和新农保，严重冲击了参保机制的稳定性。五是缺乏社保与商保功能的清晰界定。导致二者错位或混淆的现象严重存在。

医保领域存在的问题不只这“五个缺乏”，但却足以说明建设“四更”全民医保任务艰巨，任重道远。

5.3 坚定信心，弥补缺陷，建设“四更”医保

解决上述几个缺乏，要深刻领会和弄懂悟透一些基本问题。首先，应深刻领会习近平总书记在全国卫生与健康大会上的重要讲话精神，弄懂悟透全民医保与全民健康、全面小康的内在关系，从实现全面小康的大局出发想问题、办事情。这是建立“四更”医保的思想基础。现实存在的城乡居民医保难统一，医改的整体性、系统性、协同性难提升，不是难在方法上，而是难在大局观念的缺失上。其次，深刻领会全民医保的实现是中国共产党领导人民长期奋斗的结果，弄懂悟透保障人民健康、造福全国百姓是中国共产党与生俱来的主张，增强按党的宗旨办事的自觉性，提升建设“四更”医保的紧迫感和责任感。第三，深刻领会中央关于深化医改的方针政策，弄懂悟透坚守社会保险基本规律、基本原则、基本制度（法律）的重要性，以敢于担当的勇气，排除干扰，正本清源，弥补缺陷，健全全民医保。第四，深刻领会建设法治医保与建设“四更”医保的关系，弄懂悟透法制在治国、施保中的重器和利器作用，不断提升依法办事的觉悟。第五，深刻领会总结历史经验和改革开放以来新鲜经验的重要性，弄懂悟透坚定中国特色全民医保的道路自信、理论自信、制度自信何等必要，为建设全面小康要求的“四更”医保不懈奋斗。我们党在极其艰难困苦的战争环境中越战越勇，终于取得了建立新中国的伟大胜利，靠的就是道路自信、理论自信和制度自信，今天我们有什么理由不自信呢？还应该看到，上述“五个深刻领会”与“五个弄懂悟透”，不是指会说会道，更重要的是懂得如何去做。做得好才算真正弄懂悟透了。

[1]中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见(中发〔2009〕6号)[Z]. 2009.

[2]国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见国发〔2016〕3号)[Z](.2016.

[3]王东进. 跨上公正和谐医保新征程[J]. 中国医疗保险, 2010(12):6-9.

[4]王东进. 健全全民医保体系一定要有问题意识[J]. 中国医疗保险, 2013(12):5-7.

Study on the Establishing and Developing History of Health for All and Universal Health Care of China

Han Zhikui ( China Medical Insurance Research Association, Beijing, 100716)

The establishment and development of medical insurance has been taken as foundation to ensure the health of Chinese people since the birth of Chinese Communist Party (CCP), and many explorations had been conducted before the establishment of People’s Republic of China. It can be said that without Chinese Communist Party, there would be no universal medical insurance in China. To achieve the goals of “4 more” medical insurance, we should insist on the leadership of CCP, on implementing the major policy decision of the CCP, especially, on intensively understanding the core information of President Xi Jinping’ speech at the National Conference on Health. We should make clear the inner relationship of universal health insurance, national health, and overall well-being, and think and handle aff airs from the general point of achieving overall well-being.

National Health, Universal Health Insurance, overall well-being, inner relationship

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）11-9-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.11.002

2016-9-14

韩志奎，中国医疗保险研究会副会长，医疗保险评估专家组成员，河南省医疗工伤生育保险协会会长，主要研究方向：社会保障、人力资源管理。