灾难性医疗风险家庭的认定

2016-02-12 05:15褚福灵
中国医疗保险 2016年11期
关键词:灾难性家庭收入低收入

褚福灵

(中央财经大学中国社会保障研究中心 北京 100081)

灾难性医疗风险家庭的认定

褚福灵

(中央财经大学中国社会保障研究中心 北京 100081)

研究灾难性医疗风险家庭的认定办法,是防范因病致贫风险和实现精准扶贫的需要。灾难性医疗风险家庭是指发生了灾难性医疗(卫生)支出的家庭,分为大额医疗费用家庭与因病致贫家庭。从“医疗费用、家庭成员患病情况、家庭收入、家庭财产、家庭成员体能与心智状况”等维度,将灾难性医疗风险家庭分为1-4个级别。1级灾难性医疗风险最低,4级灾难性医疗风险最高。在对医疗费用补偿时,应当向灾难性医疗支出风险大的家庭倾斜,以确保困难家庭及弱势群体的灾难性医疗风险得到化解,防范因病致贫现象发生。

灾难性医疗风险;因病致贫;认定办法

研究灾难性医疗风险家庭的认定办法,是防范灾难性医疗风险与因病致贫风险的需要,是实现精准扶贫与精准脱贫的需要,具有重要的理论价值与现实意义。

1 灾难性医疗风险家庭的类型

灾难性医疗风险家庭是指发生了灾难性医疗(卫生)支出的家庭。根据灾难性医疗风险的强度不同,将其分为大额医疗费用家庭与因病致贫家庭(发生灾难性医疗支出的家庭,并一定是因病致贫家庭)。

1.1 大额医疗费用家庭

大额医疗费用家庭是指发生了灾难性医疗支出但没有导致实际生活水平低于当地最低生活保障标准或低收入标准的家庭。根据世界卫生组织有关灾难性医疗支出的建议,家庭的医疗费用支出等于或超过家庭支付能力(非生存支出)的40%时,即该家庭发生了灾难性医疗支出。根据2005年的研究报告,世界范围内,最高的家庭灾难性医疗支出发生率为13%,最高的因病致贫发生率为5%。该数据也说明,发生了灾难性医疗支出并不一定发生了因病致贫,家庭灾难性医疗支出发生率高于灾难性医疗支出致贫率。

1.2 因病致贫家庭

因病致贫家庭是指发生了灾难性医疗支出并导致实际生活水平低于当地最低生活保障标准或低收入标准的家庭。尽管灾难性医疗支出家庭不等于因病致贫家庭,但灾难性医疗支出家庭更容易变为因病致贫家庭。因病致贫是否发生,根据以下公式判断:

如果i家庭消费支出EXPi>该家庭的生存支出SEi,且该家庭消费支出EXPi-该家庭的自付医疗费用支出OOPi≤该家庭的生存支出SEi,则该家庭发生了因病致贫,即该家庭灾难性医疗支出致贫率PPOOR=1。

2 灾难性医疗风险家庭认定的影响因素

判别某一个家庭是否发生了灾难性医疗支出或发生了因病致贫,受到“家庭成员构成、家庭自负的医疗费用支出、家庭收入、家庭财产”等因素的影响。或者说,要认定哪类家庭为灾难性医疗风险家庭或因病致贫家庭,必须全面权衡家庭成员的组成、家庭自负医疗费用支出金额、家庭收入高低与家庭财产多寡等因素,进而准确认定灾难性医疗风险家庭。

2.1 家庭构成

家庭由申请人及其共同生活的家庭成员构成。主要包括:配偶;父母和未成年子女;父母和已成年的未婚子女,包括在校接受全日制学历教育的成年子女;父母双亡且由祖父母或者外祖父母作为监护人的未成年或者已成年但不能独立生活的孙子女或外孙子女;其他具有法定赡养、抚养、扶养义务关系并长期居住的人员;以及有关部门按程序认定的其他人员。

2.2 家庭自负医疗费用

家庭自负医疗费用是指在基本医疗保险支付范围内由家庭成员个人自负的医疗费用。主要包括家庭成员住院治疗、急诊观察室留院观察治疗、门诊大病治疗和家庭病床治疗产生的自负医疗费用。必要情况下,可以将自负医疗费用的范围扩大到基本医疗保险目录范围以外。

家庭自负医疗费用主要通过基本医疗保险信息系统、补充医疗保险信息系统和商业健康保险信息系统中的数据查询取得。必要情况下,可通过入户调查取得自负医疗费用的相关数据。

2.3 家庭收入

家庭收入是指共同生活的家庭成员在一定期限内拥有的全部可支配收入,包括扣除缴纳个人所得税及个人按规定缴纳的社会保险支出后的工资性收入、经营性收入、财产性收入和转移性收入及其他可支配收入。其中:

工资性收入指就业人员通过各种途径得到的全部劳动报酬和各种福利。包括从事的主要职业及第二职业、其他兼职和零星劳动得到的工资、薪金、加班费、各种奖金、各种津贴补贴、稿酬等收入。

经营性净收入指从事生产经营活动获得的净收入。主要包括个体工商户的生产、经营所得,对企事业单位的承包经营所得、租赁经营所得,转包等收入;从事种植、养殖等农副产品劳动获得的纯收入的总和。

财产性净收入指家庭拥有的动产、不动产所获得的收入。主要包括利息、股息、红利所得,集体分配股息和红利,财产租赁所得,财产转让所得,保险所得,彩票收益等收入。

转移净收入指国家机关、企事业单位、社会团体及其他社会组织对居民家庭的各种转移支付和居民家庭间的收入转移。主要包括离退休金、养老保险金、失业保险金、辞退金、保险索赔、赠予与赡养等。

2.4 家庭财产

家庭财产是指家庭成员拥有的全部货币财产和实物财产的总称。包括现金、银行存款、有价证券、房屋、机动车辆(不含残疾人功能性补偿代步机动车辆)、船舶、大型农机具、大型机械设备和高档消费品等。

3 灾难性医疗风险家庭认定的国际经验

3.1 英国的做法

英国灾难性医疗风险家庭被界定为三种类型:低收入家庭、弱势群体家庭和患特种疾病家庭。认定标准包括:

资产标准:根据2015年度的规定,如果储蓄、投资或财产(不包括住所)没有超过资产限额者,就被认定为灾难性医疗风险家庭。该限额是:终生居住养老院者的资产限额为23250英镑(2015年度),其他人为资产限额16000英镑。储蓄、投资和财产包括:银行存款、住房互助会及邮政所的账户,债券收益,股票收益,国家储蓄券收益,单位信托基金收益,个人股权收益,个人储蓄账户收益,其他投资收益,其他资金来源等。

资格标准:正在享有某种社会保障待遇资格者,被认为是具有灾难性医疗风险的家庭。这些待遇资格包括:一是享受收入支持计划待遇者;二是基于收入的求职津贴领取者;三是与收入关联的就业支持津贴领取者;四是养老金保障津贴领取者;五是税收豁免证持有者。

病种标准:正在患某种特殊疾病者,并持有处方费豁免证书者,被认为是具有灾难性医疗风险的家庭。这些疾病包括:一是永久性插管,需要持续手术或检查者;二是某种形式的肾上腺机能减退,需要替代物进行持续治疗者;三是尿崩症或垂体机能减退者;四是I型糖尿病患者(仅仅靠饮食控制的除外);五是甲状腺功能减退者;六是肌无力者;七是黏液性水肿者;八是癫痫症患者;九是持续残疾而不能自理者(不包括临时性的恢复期的伤残);十是各类正在治疗的癌症患者和肾透析患者。

特征标准:根据“老小病残孕”等特征,界定具有灾难性医疗风险的家庭。这些特征包括:一是年龄60岁及其以上者;二是年龄16岁及其以下者;三是16到18岁的全日制学习者;四是孕妇以及近12个月生孩子者(持有有效的生育费用豁免证);五是患有特种病,且持有有效的医疗费用豁免证者;六是患有持续的身体残疾,没有人帮助不能外出,并持有医疗费用豁免证者等。

3.2 美国的做法

美国对灾难性医疗风险家庭从以下几个方面进行了界定:一是低收入家庭,包括家庭收入低于联邦贫困线138%的家庭;二是弱势群体家庭,包括家庭收入低于联邦贫困线的老年人家庭、残疾人家庭、孕妇家庭、抚养孩子的家庭等;三是遭受其他灾难事故的家庭;四是医疗支出过高而出现因病致贫的家庭;五是需要紧急医疗援助的家庭。

4 灾难性医疗风险家庭的认定标准

4.1 大额医疗费用家庭的认定标准

大额医疗费用家庭是指一定时期的自负医疗费用达到该家庭支付能力40%以上但尚未发生因病致贫的家庭,或达到该家庭消费支出一定比例(比如40%)但尚未发生因病致贫的家庭。其中:家庭支付能力为家庭消费支出减去家庭食品支出;家庭消费支出为家庭可支配收入乘以参数∈(0.7,0.8);家庭可支配收入为家庭工资性收入、家庭经营性收入、家庭财产性收入、家庭转移性收入之和。

从实际操作角度分析,大额医疗费用家庭是年度内家庭成员的自负医疗费用超过该年度当地城乡居民人均可支配收入或当地最低工资标准但尚未发生因病致贫的家庭。

4.2 因病致贫家庭的认定标准

因病致贫家庭是指一定时期的自负医疗费用达到该家庭支付能力40%以上并发生因病致贫的家庭,或达到该家庭消费支出一定比例(比如40%)并发生了因病致贫的家庭。该类家庭在家庭收入与家庭财产方面要同时符合规定的要求:

家庭收入应当符合当地最低生活保障家庭或低收入家庭的收入认定标准。因病致贫家庭申请医保待遇时,家庭成员月人均收入应低于当地城乡最低生活保障标准或低收入标准,但家庭成员享有“非申请的医保待遇”(指按照社会保险权利与义务相关原则得到的医保待遇)时对家庭收入不作要求。例如,2016年北京市月最低生活保障标准为800元,月低收入标准为1050元。就北京市居民而言,只有符合以上收入标准的家庭,才能申请因病致贫家庭医保待遇(诸如医疗救助、重特大疾病补助等待遇)。

家庭财产应当符合当地最低生活保障家庭或低收入家庭的财产认定标准。因病致贫家庭申请医保待遇时,其家庭财产应当符合当地城乡最低生活保障家庭或城乡低收入家庭的财产认定标准,但家庭成员享有“非申请的医保待遇”时对家庭财产不作要求。例如,北京市2016年规定:低保与低收入家庭的人均货币资产不能超过48个月的最低生活保障标准;低保与低收入家庭成员名下不能拥有汽车、大型农机具和其他大型机械设备等;低保与低收入家庭成员名下承租的共有住房和拥有的私有住房总计不能超过两套(建筑面积合计不超过当地上年人均居住面积的除外);低保与低收入农村居民家庭除宅基地住房、统一规划的农民新村住房外,家庭成员名下无其他商品房;低保与低收入家庭成员名下不能拥有非生活必需的高档消费品等。

5 灾难性医疗风险家庭的判别维度与风险级别

在实际操作中,可以从“医疗费用、家庭成员患病情况、家庭收入、家庭财产、家庭成员体能与心智状况”等维度对灾难性医疗风险家庭进行判断。研究认为,灾难性医疗风险家庭首先是自负高额医疗费用的家庭,并通常是罹患重特大疾病的家庭、收入低且资源有限的家庭、老弱病残或鳏寡孤独的家庭,以及享有社会救助与社会优待资格的家庭。

5.1 灾难性医疗风险家庭的判别维度

判别灾难性医疗风险程度的维度有四个:一是医疗费用支出大,简称费用大;二是罹患重特大疾病,简称病情重;三是家庭收入低,简称收入低;四是家庭成员老幼病残弱,简称家庭弱。

“医疗费用支出大”是指家庭成员自负医疗费用超过当地上年居民人均可支配收入。

“罹患重特大疾病”是指家庭成员所患疾病进入重特大疾病目录。

“家庭收入低”是指家庭成员属于城乡特困供养人员、城乡最低生活保障人员、城乡低收入人员,以及其他困难人员。

“家庭成员老幼病残弱”是指家庭成员中有老年人、未成年人、长期慢性病患者、残疾者,或者是鳏寡孤独家庭、失去独生子女家庭、优抚照顾家庭等。

5.2 家庭灾难性医疗风险级别

家庭的灾难性医疗风险级别,可以根据“费用高、病情重、收入低、家庭弱”等四个维度进行判别。

根据灾难性医疗风险的程度不同,灾难性医疗风险分为四个级别,其判别方法是:

符合“费用高”一个维度时,为灾难性医疗风险1级;

符合“费用高”“疾病重”两个维度时,为灾难性医疗风险2级;

符合“费用高”“疾病重”“收入低”三个维度时,为灾难性医疗风险3级;

符合“费用高”“疾病重”“收入低”“家庭弱”四个维度时,为灾难性医疗风险4级。

1级灾难性医疗风险最低,4级灾难性医疗风险最高。在对医疗费用补偿时,应当向灾难性医疗支出风险大的家庭倾斜,以确保困难家庭及弱势群体的灾难性医疗风险得到化解,防范因病致贫现象发生。

[1]褚福灵.构建重特大疾病保障机制[J].中国医疗保险,2015(08).

[2]褚福灵.灾难性医疗支出研究[J].中国医疗保险,2016(03).

[3]World Health Organization. Health in 2015: from MDGs, Millennium Development Goals to SDGs, Sustainable Development Goals[M]. WHO Press,2015.

[4]Ke Xu. Technical Briefs for Policy——Makers :Designing Health Financing Systems to Reduce Catastrophic Health Expenditure[R]. World Health Organization, Department of Health Systems Financing,Health Financing Policy,2005.

开展医疗保险和医疗救助脱贫。实施健康扶贫工程,保障贫困人口享有基本医疗卫生服务,努力防止因病致贫、因病返贫。对贫困人口参加新型农村合作医疗个人缴费部分由财政给予补贴。新型农村合作医疗和大病保险制度对贫困人口实行政策倾斜,门诊统筹率先覆盖所有贫困地区,降低贫困人口大病费用实际支出,对新型农村合作医疗和大病保险支付后自负费用仍有困难的,加大医疗救助、临时救助、慈善救助等帮扶力度,将贫困人口全部纳入重特大疾病救助范围,使贫困人口大病医治得到有效保障。加大农村贫困残疾人康复服务和医疗救助力度,扩大纳入基本医疗保险范围的残疾人医疗康复项目。建立贫困人口健康卡。对贫困人口大病实行分类救治和先诊疗后付费的结算机制。建立全国三级医院(含军队和武警部队医院)与连片特困地区县和国家扶贫开发工作重点县县级医院稳定持续的一对一帮扶关系。完成贫困地区县乡村三级医疗卫生服务网络标准化建设,积极促进远程医疗诊治和保健咨询服务向贫困地区延伸。为贫困地区县乡医疗卫生机构订单定向免费培养医学类本专科学生,支持贫困地区实施全科医生和专科医生特设岗位计划,制定符合基层实际的人才招聘引进办法。支持和引导符合条件的贫困地区乡村医生按规定参加城镇职工基本养老保险。采取针对性措施,加强贫困地区传染病、地方病、慢性病等防治工作。全面实施贫困地区儿童营养改善、新生儿疾病免费筛查、妇女“两癌”免费筛查、孕前优生健康免费检查等重大公共卫生项目。加强贫困地区计划生育服务管理工作。

——摘自《中共中央 国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》(2015年11月29日)

Identification of Families at Catastrophic Medical Risk

Chu Fuling (China Social Security Research Center of Central University of Finance and Economics, Beijing, 100081)

Study on methods for the identification of families at catastrophic medical risk is needed to prevent poverty caused by illness and to realize precise poverty alleviation. Catastrophic medical risk families refer to families with catastrophic medical (Health) expenditures, which are families with large amount of medical expenses or poor families caused by illness. From the dimensions of medical expenses, diseases in family members, family income, family property, physical and mental health status of family members and so on, the catastrophic medical risk families are divided into 1-4 level (from low to high). When compensating for medical cost, it should submit to high risk family to prevent poverty caused by illness.

catastrophic medical risk, poverty caused by illness, identification methods

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2016)11-13-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.11.003

2016-10-13

褚福灵,中央财经大学教授,经济学博士,博士生导师,主要研究方向:社会保障。★基金项目:国家社会科学基金重点项目“医保费用科学分配及有效监控的技术方法研究”(14AZD117)。

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