孤立性肺结节诊断和处理策略研究进展

郭洪生，杨德宏，李媛媛，吴尘轩



孤立性肺结节诊断和处理策略研究进展

郭洪生，杨德宏，李媛媛，吴尘轩

随着胸部CT的广泛应用，孤立性肺结节的检出率明显提高。因此，临床中迫切需要更精确的诊断方法鉴别孤立性肺结节性质，目前临床应用的不同诊断方法均具有各自的优缺点。本文主要根据Fleischner学会、美国胸科医师协会及美国国家癌症综合网络癌症筛查指南对孤立性肺结节诊断和处理策略及存在的问题进行综述。

硬币病变；肺；诊断，鉴别；综合疗法；综述；孤立性肺结节

孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule，SPN）是指肺实质内有单发、孤立、类圆形、最大直径＜3 cm的结节，不伴有肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液等其他病变［1］。随着低剂量螺旋CT筛查的普及，SPN的检出率明显提高。多项肺癌筛查项目显示，诊治过程中应用低剂量螺旋CT扫描可使肺癌的死亡风险下降20%，肺癌阳性预测率为5%，多数肺结节最后诊断为良性，但仍有部分肺结节很难定性［2-3］。结节性质的不确定性不仅增加了反复检查的医疗费用，同时也增加了患者的心理负担。目前，针对肺结节的处理有很多重要的可参考标准，但各个标准均未达成统一的共识。本文通过结合国内外最新文献及Fleischner学会、美国胸科医师协会（ACCP）、美国国家癌症综合网络（NCCN，2015v1版本）肺癌筛查指南对SPN的诊断和处理策略进行综述。

1 SPN的诊断方法

1.1无创诊断方法目前，CT扫描诊断肺结节已经逐渐代替胸部X线片检查，成为主要的检查手段，而高分辨率CT （HRCT）能清晰地显示结节的大小和形态学特征，是检测和诊断肺结节的首选方法。多项研究表明，低剂量螺旋CT较X线片诊断肺结节具有更高的敏感性和特异性［4-5］。结节的直径大小是CT评价SPN性质的一项重要指标。一项前瞻性研究显示，直径 5 mm的结节恶性率为0.4%，直径5～10 mm的结节恶性率为1.3%，直径＞10 mm的结节恶性率达15.3%［6］。此外，结节密度是CT评价SPN性质的另一项重要指标。根据非小细胞肺癌NCCN 2015 v1版指南，将肺结节分为实性结节、部分实性结节及纯磨玻璃结节［7］。研究认为，含有磨玻璃成分的部分实性结节的恶性概率较实性结节更高［8］。

另有研究显示，PET/CT能从分子水平反映肺结节的代谢改变，大大提高了肺结节良、恶性诊断的敏感性和特异性［9］。Dabrowska等［10］对SPN直径＞8 mm者进行诊断评价分析显示，与增强CT相比，PET/CT具有更高的特异性，但敏感性和阴性预测值较低。肺部的呼吸运动会直接影响PET/CT对于SPN诊断的准确性。Challahan等［11］研究显示，与传统PET/ CT相比，4D-PET/CT对肺结节诊断的敏感性和特异性提高有限，诊断准确性分别为65%和70%。双时相PET/CT在诊断SPN中也具有较高的敏感性和特异性，是目前研究比较多的一项技术［12］；但由于双时相显像的时间和阈值界定存在一定的分歧，广泛应用尚受到限制［13］。

另有研究认为，MRI并不常规应用于肺结节的筛查和诊断，但其对软组织有很高的分辨率、多参数成像、无放射线损伤等优点，可作为CT诊断SPN重要的补充手段［14］。Sommer等［15］研究发现，MRI诊断肺结节的敏感性低于低剂量螺旋CT，但特异性高于低剂量螺旋CT。在无法通过CT准确判断肺结节良、恶性时，可通过MRI的补充，提高肺结节诊断准确率。Sommer等［16］关于MRI对肺结节平均直径为15 mm的高危人群诊断研究结果显示，MRI诊断恶性结节的敏感性高于良性结节（78%vs. 36%，P=0.007），证实了MRI诊断恶性结节具有可行性。

1.2有创诊断方法无创检查后如果考虑肺结节可能为恶性，可以采取创伤性检查进一步明确结节性质。目前，有创诊断方式主要有支气管镜活检、经胸壁针吸活检、胸腔镜下切除活检及开胸探查等。支气管镜活检是获得肺部病变活组织检查的安全有效的微创检查方法，但对于远端支气管及气管外病变的SPN诊断准确率低。研究显示，传统支气管镜用于检测恶性SPN的敏感性为5%～76%（平均为31%）［17］。随着支气管内超声检查（endobronchial ultrasound，EBUS）技术的发展，气管镜在SPN诊断中的作用也逐渐提高。一项随机临床试验将EBUS-TBLB（transbronchial lung biopsy）与传统的支气管镜活检进行了比较，结果显示对于直径 2 cm的结节，两者诊断的敏感性分别为71%和23%，但该方法对外周性病变的诊断敏感性相对较差［18］。在EBUS技术上改进的气管超声导向鞘（endobronchial uhrasonography with a guide sheath，EBUS-GS）技术能提高对肺外周型病变的诊断敏感性。Chavez等［19］研究发现，EBUS-GS诊断肺外周结节准确性为55%，影响诊断准确性的主要因素包括CT扫描下结节的特点（实性结节或磨玻璃结节）、结节位于肺的位置（上叶、中叶或下叶）及GS大小。另有研究显示，与不带鞘的支气管内超声检查EBUS相比，EBUS-GS可将诊断的敏感性提高15.3%［20］；并且EBUS-GS具有较高的安全性［21］。电磁导航支气管镜（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）是近几年来一项新发展的技术，与传统气管镜比较，ENB检查可以缩短检查时间，提高病变定位和活检的诊断率［22］。Gex等［23］荟萃分析结果显示，ENB诊断SPN的敏感性为64.9%，准确率为73.9%。

目前，对于肺外周的SPN诊断主要应用经胸壁在CT引导下针吸活检，诊断的准确性为86%，但由于气胸发生率高（3.1%～41.7%），部分病灶难以到达，这种方法可能导致潜在肿瘤的胸膜转移风险［24］。

目前，手术诊断是诊断恶性结节的金标准，只有影像学中高度怀疑为SPN时才建议进行手术诊断。手术诊断方式主要有电视胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）、开胸术及纵隔镜检查。其中，VATS因其创伤性小、术后并发症少等特点为目前诊断肺结节的优选方式［25］。

2 Fleischner、ACCP及NCCN指南筛查人群的选择

美国国家筛查试验（NLST）、国际早期肺癌行动计划（I-ELCAP）及NELSON等学会公布的肺癌筛查指南显示，高危人群一般年龄55～74岁，每年吸烟至少30包，正在吸烟或戒烟不超过15年。不同指南一致推荐，对于戒烟超过15年且无其他危险因素人群，不建议进行常规筛查；每年吸烟大于30包，年龄55岁以上及具有肿瘤家族史的人群应尽早筛查，可以早期发现肺癌病变。

3 SPN的处理策略

结合相关临床研究经验，笔者对Fleischner、ACCP及NCCN 2015 v1筛查指南的处理原则进行简要综述，如下。

3.1 Fleischner处理原则

3.1.1实性肺结节处理原则实性结节直径 4 mm的低风险人群，无须进行随访；首次诊断为高风险者应于第12个月进行随访，若检查结果显示结节稳定，则不需要再进行随诊；实性结节直径＞4～6 mm的低风险人群，应在第12个月进行随访；一般高风险人群则应在第6～12个月时进行随访，如果随访显示结节稳定，可于第18～24个月时再次复查。对于＞6～8 mm的实性肺结节，低风险人群6～12个月随诊1次，如果无变化可18～24个随诊1次；高危人群3～6个月随诊1次，如果无变化18～24个月随诊1次。结节直径＞8 mm，无论有无风险因素均应于第3、9、及24个月时进行增强CT、PET/CT或穿刺检查［26-27］。此外需要注意的是：（1）对于既往具有肿瘤病史的患者随访时间应该缩短。（2）35岁以下、肺癌发生率＜1%且对放射线敏感者应用CT检查时应慎重。（3）考虑为炎症性病变时，抗炎治疗后应缩短相应的随访时间。（4）小病灶内钙化多提示良性病变。（5）结节＞8 mm者病灶为恶性的可能性为10%～20%。

3.1.2非实性肺结节处理原则纯磨玻璃密度结节直径 5 mm者，不需要随访；推荐理由为，此类结节多为不典型腺瘤样增生，结节大小稳定，几年内通常无变化［28］。此外现有的检查手段对 5 mm的纯磨玻璃结节诊断困难［29］。纯磨玻璃结节直径＞5 mm者建议3个月复查CT，如果结节没有变化，每年复查1次CT，至少持续3年。对于非实性结节者，如果实性成分＞5 mm，建议3个月复查CT，结节无变化时，进行活检或手术切除；如果实性成分 5 mm，建议3个月复查CT，结节未发生变化，每年复查1次CT，至少持续3年。对于部分实性结节＞10 mm者应考虑PET/CT检查［26-27］。首次复查推荐为3个月的主要原因为：（1）纯磨玻璃结节和部分实性结节均可能在短期随访后消失。（2）短期随访还能确保早期发现迅速增大的结节，并在早期进行相应的处理［26-27］。

3.2 ACCP处理原则

3.2.1实性肺结节处理原则对于直径＞8 mm的实性肺结节，首先需要通过临床检查或结节风险模型对结节进行恶性概率的评估。目前常用的风险评估模型主要为Mayo Clinic模型，该模型主要通过对年龄、吸烟史、胸外肿瘤史、结节直径、毛刺征及结节位置进行评估［30］。根据评估，恶性概率为低度（＜5%）结节建议行低剂量螺旋CT（Low dose spiral CT，LDCT）随访，具体时间为3～6、9～12、18～24个月；恶性概率为低中度（5%～65%）结节，且具有高手术风险可进行LDCT随访或非手术活检，LDCT筛查的时间与低度结节随访一致；对于恶性概率为低中度（5%～65%）的结节，如手术耐受良好可进行PET评估，评估后根据摄取情况选择LDCT随访、非手术活检或手术；高度恶性概率（＞65%）肺结节行PET/CT扫描评估是否有转移，如无转移可进行手术治疗、立体定向放疗或射频消融。有淋巴结转移患者可行放疗或化疗。对于＜8 mm的实性肺结节，处理原则与Fleischner学会制定的实性小结节指南一致［27］。

3.2.2非实性肺结节处理原则（1）纯磨玻璃肺结节。直径 5 mm者通常不需要随访；直径＞5～10 mm者，每年复查1次CT，共3年；直径＞10 mm者，首次CT检查后3个月复查，若病灶持续存在，建议行非手术活检或外科手术治疗。（2）部分实性肺结节。直径 8 mm者应于首次检查后3、12、24个月行CT扫描并严格定期随访，此后3年每年复查1次CT，在随访过程中一旦发现实性部分增大，应立即行非手术活检或外科手术治疗；直径＞8 mm者需在首次检查后3个月复查CT，若病灶持续存在则应行PET扫描、非手术活检、外科手术等积极处理。对于直径＞15 mm的亚实性肺结节，无需复查CT，应该直接积极处理［25］。

3.3肺癌NCCN 2015 v1筛查指南处理原则

3.3.1实性或部分实性结节处理原则结节直径＜6 mm者建议每年行LDCT检查，持续2年。结节直径为6～8 mm者，3、6、12个月后复查LDCT，持续2年。结节直径＞8 mm者应考虑PET/CT检查，如低度怀疑肺癌，则进行随访，随访原则与结节直径6～8 mm一致；高度怀疑肺癌者则考虑活检或手术切除。以上所有情况如在随访过程中发现结节增长，均建议手术切除［31］。

3.3.2非实性结节处理原则结节直径＜5 mm者建议12个月后复查CT，结节大小若无变化，每年行LDCT检查，持续2年。直径5～10 mm者6个月后复查CT，若无变化，每年行LDCT检查，持续2年。直径＞10 mm者3～6个月后复查LDCT，如稳定，可以6～12个月后复查LDCT，可行活检或手术切除。以上所有情况在随访过程中如果发现结节增大或者非实性结节向实性结节转变，除直径＜5 mm者可以考虑3～6个月行动态复查LDCT外，其他均应手术切除［31］。

4 Fleischner、ACCP及NCCN指南间的异同点

3个协会制定的指南主要参考了NLST试验结果，并且数据主要来自于I-ELCAP和NELSON试验。尽管不同协会针对需要应用LDCT筛查的目标人群非常相似，但对于阳性结果的随访要求却又有不同。对于＞5 mm的孤立性纯磨玻璃肺结节，Fleischner指南认为，应该在发现后3个月进行随访，以明确其是否持续存在，之后每年复查1次CT，至少持续3年。ACCP指南对此类患者的建议为3个月内无需随访，每年复查CT，持续3年。NCCN指南建议首次发现6个月后进行随访，之后每年CT复查，持续2年。Fleischner、ACCP及NCCN指南对于较大的部分实性肺结节的CT随访建议基本相似，但对于筛查风险问题，各个协会仍存在争议。

综上所述，不同指南为临床医生对于SPN的处理提供了可靠的循证医学证据，但由于不同指南参考的循证医学证据不同很难达成一致。期待未来有更高级别的临床证据来细化和改进这些指南，使SPN的诊断及处理更加具有针对性和可操作性。

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（2015-09-21收稿2015-12-15修回）

（本文编辑陆荣展）

Research advances in diagnosis and treatment strategy of solitary pulmonary nodule

GUO Hongsheng，YANG Dehong，LI Yuanyuan，WU Chenxuan
Department of Medical Oncology，Tianjin Third Central Hospital，Tianjin 300170，China Corresponding Author E-mail：chenxuanw@aliyun.com

The detection rate of solitary pulmonary nodule（SPN）is significantly increased with the widespread application of chest computed tomography（CT）scans. Therefore，there is rising demand and expectation for more accurate diagnostic tests to characterize SPN. The different diagnostic methods currently used in clinical practice have their advantages and disadvantages. This article reviews the literature pertaining to SNP diagnosis and treatment strategy and above mentioned concerns according to Fleischner society，American College of Chest Physicians（ACCP）and National Comprehensive Cancer Network（NCCN）screeningguideline.

coin lesion；pulmonary；diagnosis，differential；combined modality therapy；review；solitary pulmonary nodule

R655. 3，R734.2

A

10.11958/20150157

天津市第三中心医院肿瘤内科（邮编300170）

郭洪生（1979），男，硕士，主治医师，主要从事肺癌基础及临床研究

E-mail：chenxuanw@aliyun.com