鼻内镜下蝶窦开放术治疗孤立性蝶窦炎疗效分析

邹文焘， 张家雄， 魏 明， 蔡晓菁

(同济大学附属第十人民医院耳鼻咽喉科，上海 200072)



·临床研究·

鼻内镜下蝶窦开放术治疗孤立性蝶窦炎疗效分析

邹文焘， 张家雄， 魏 明， 蔡晓菁

(同济大学附属第十人民医院耳鼻咽喉科，上海 200072)

目的 探讨鼻内镜下蝶窦开放术治疗孤立性蝶窦炎的疗效。方法 对符合孤立性蝶窦炎症状诊断、影像学检查显示有单纯蝶窦炎性病变的患者50例行功能性鼻内镜手术，比较手术前及术后3、12个月视觉模拟评分(visual analogue scale， VAS)及鼻内镜Lund-Kennedy评分，回顾性分析鼻内镜下蝶窦开放术对孤立性蝶窦炎的疗效。结果 50例孤立性蝶窦炎患者经功能性鼻内镜手术后，术前的VAS评分及鼻内镜Lund-Kennedy评分与术后3、12个月，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 经蝶窦自然开口径路蝶窦开放手术治疗孤立性蝶窦炎具有创伤小、术野清晰、手术安全等优点，具有显著的临床疗效。

蝶窦开放术； 孤立性蝶窦炎； 手术径路； 疗效

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2012年1月至2015年1月收治的孤立性蝶窦炎的患者，年龄16～75岁，中位数年龄45岁。依据中华医学会《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》(2012年，昆明)[1]，具有2个或2个以上相关症状，强调主要症状(鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕)必具其一，其他症状包括头面部胀痛、嗅觉减退或丧失。根据临床症状，其中最为多见的为头面部胀痛不适，流脓涕，影像学检查显示为孤立性蝶窦炎性病变的患者，不伴有其他鼻窦病变。入组病例均符合指南的手术适应证要求，如伴有影响鼻窦引流的明显解剖学异常，患者经药物治疗症状改善不满意等。

所有病例入院后行常规术前检查，尤其是鼻内镜及鼻窦CT检查，术前仔细阅读患者鼻窦CT，了解鼻窦气化发育情况与周围毗邻结构的关系，有无蝶侧筛房、蝶上筛房、Onodi气房等。

1.2 手术方法

全部病例在规范的围手术期准备后，均在全身麻醉下行鼻内镜下蝶窦开放术。手术应用STORZ鼻内镜及监视系统和美敦力XPS(3000)鼻科电动微型切割器。由于入组病例均为孤立性蝶窦炎患者，因此，均采用经蝶窦自然开口径路开放蝶窦。处理原则为合理、微创的鼻-鼻窦手术，主要包括结构修正、病变清除、引流通畅、黏膜保留等。手术完毕术腔使用相同的可吸收膨胀海绵作为填塞材料。

手术步骤： 蝶窦自然口位于蝶窦前壁，距后鼻孔上缘10～12mm处的蝶筛隐窝内，即上鼻甲附着蝶窦前壁处的内侧。手术中定位蝶窦自然开口比较恒定的解剖参考标志是上鼻甲。术中将鼻内镜置于中鼻甲与鼻中隔之间，将中鼻甲向外侧轻移，即可见到上鼻甲。在上鼻甲与鼻中隔之间以切割吸引器寻找蝶窦自然口[2]。若上鼻甲肥厚或蝶筛隐窝狭窄，可将上鼻甲后下部分切除，协助暴露蝶窦自然口。暴露自然开口后，以专用咬骨钳向内向下扩大蝶窦口，探明蝶窦大小及开口与窦腔周围各壁的关系，再进一步扩大蝶窦口。如果中鼻甲较大地影响了视野或操作，可将中鼻甲的中后部切除。进入蝶窦后看清蝶窦各壁的情况,尤其注意蝶窦上壁的鞍底、外上壁的视神经管及外侧壁的颈内动脉管。蝶窦气化发育过度者注意外侧壁有无骨质缺损,颈内动脉及海绵窦壁与蝶窦黏膜直接相贴,以免损伤引起致命性的并发症。

手术后抗炎处理、减少术腔粘连、减少术腔囊泡和息肉形成、保持窦口开放引流、加速黏膜上皮化。术后1～2周内进行首次术腔清理，以清除陈旧性积血和分泌物为主，以后根据术腔恢复情况确定随访处理的间隔时间，每次处理的间隔时间一般不少于2周，持续3～6个月。

1.3 评估方法

由于我国现阶段公路工程施工过程中用到的施工设备均为大型综合施工设备，因此，在施工设备的维护与检修过程中，如果施工设备存在管理不善的问题，很容易使设备受损，不仅影响施工效率，增加工程的成本，减少工程的经济收益。

按照《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》(2012年，昆明)所提供的评估方法对手术疗效进行评估。

1.3.1 主观病情评估 采用视觉模拟评分(visual analogue scale， VAS)评估。按照VAS评分将病情分为： 轻度(0～3分)、中度(3～7分)、重度(7～10分)。若VAS>5分，则表示患者的生活质量受到影响。评价内容包括鼻塞，鼻黏性、脓性分泌物，头面部胀痛，嗅觉障碍。

1.3.2 客观病情评估 采用Lund-Kennedy评分法对双侧鼻腔分别评分。(1) 息肉： 0分(无息肉)、1分(息肉仅在中鼻道)、2分(息肉超出中鼻道)；(2) 水 肿： 0分(无)、1分(轻度)、2分(严重)；(3) 鼻 漏： 0分(无)，1分(清亮、稀薄鼻漏)，2分(黏稠、脓性鼻漏)；(4) 瘢痕： 0分(无)、1分(轻度)、2分(重度)；(5) 结痂： 0分(无)、1分(轻度)、2分(重度)；每侧0～10分，总分0～20分[3]。

1.3.3 评估时间 在坚持随访的前提下，所有患者术前及术后3、12个月分别进行VAS评分及鼻内镜Lund-Kennedy评分法评估。并以鼻内镜检查评估蝶窦口开放情况以及中鼻甲粘连情况。术后1年时进行远期疗效评定，在综合评定患者症状改善、鼻—鼻窦黏膜恢复状态基础上，将治疗效果分为： 病情完全控制、病情部分控制、病情未控制三种。

1.4 统计学处理

2 结 果

入组病例50例鼻内镜手术患者，依据术前影像学检查分析及手术探查证实，蝶窦气化较好，蝶窦发育类型为半鞍型、全鞍型、枕鞍型较为多见，鞍前型少见；未见甲介型及未发育型；其中全鞍型最为多见。病例中蝶上筛房或蝶侧筛房的例数分别为9例。

2.1 术前与术后自觉症状的评估比较

入组病例术前症状评分均大于5分，说明患者的生活治疗受到影响，病情均基本属于中重度的程度。经过功能性鼻内镜手术及规律的围手术期随访处理后，VAS评分明显下降。术前及术后3、12个月VAS评分分别为(7.35±1.56)、(2.82±0.89)、(1.57±0.92)，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.2 术前与术后的鼻内镜检查量化评估比较

经过手术及术后随访，评分下降明显，术腔黏膜上皮化、功能恢复良好。术前及术后3、12个月Lund-Kennedy评分分别为(6.27±1.57)、(4.33±1.09)、(1.94±0.73)，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.3 疗效评定

两组病例均在鼻内镜下完成手术，术中、术后未见眼眶、颅内等严重并发症。术后12个月进行远期疗效评估，鼻内镜检查见蝶窦口开放良好，中鼻甲无明显粘连。结果显示蝶窦开放术对患者病情的完全控制例数为31例、部分控制13例、未控制6例。

3 讨 论

慢性鼻窦炎经药物治疗后效果不显著者，行功能性鼻内镜鼻窦手术为目前治疗的主流方案。头痛是孤立性蝶窦炎最常见的临床症状。头痛部位无特异性，多位于双侧颞部、前额、眼球后等，头痛的性质也无特异性，多为压榨性钝痛，其原因可能是脓液积聚窦腔产生压力性压迫，或者炎症刺激神经、硬脑膜导致头痛等。蝶窦位于蝶骨体内，深居中颅底之下，由蝶窦中隔分为左右两腔。蝶窦顶壁和侧壁即是鼻中颅底，与蝶鞍、颈内动脉、海绵窦、视神经、视交叉，以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对脑神经等中颅窝重要结构的解剖关系极为密切。加上蝶窦发育的变异性，其并发症如颈内动脉损伤、视力障碍及脑脊液漏等，都使蝶窦开放成为临床上鼻内镜手术中难度最大，风险最高的区域之一[4]。临床上常常由于后组鼻窦尤其是蝶窦开放不完全导致窦口阻塞，成为慢性鼻窦炎复发的主要原因[5]。

根据蝶窦开放的径路不同，临床上常用的开放方式分为经蝶窦自然开口径路和经后筛径路。对于孤立性鼻窦炎患者，经蝶窦自然开口开口扩大更符合生理引流状态，结果显示此手术径路方法有明显的疗效。经蝶窦自然开口径路相对来说，操作较为简便，解剖标志易于辨认，手术创伤及并发症发生几率小；对于蝶窦内炎症性病变，如积液、单纯息肉以及囊肿等，用此方式即可达到功能性鼻内镜鼻窦手术的目的。对于一些容易复发、术中既需根治性清除病变，又要保证足够通气引流空间的蝶窦病变，如复发性全组鼻窦炎鼻息肉、真菌感染、内翻性乳头状瘤等，需要将蝶窦前壁尽量开放，选择经后筛径路，方便术中器械能顺利进入蝶窦清理病变及术后窦腔的复查[6]。经后筛径路开放法，因为后组筛窦特别是最后筛房发育的差异，使最后筛房与蝶窦、颅底、颈内动脉间的解剖关系发生变化，容易误将最后筛窦顶壁当做蝶窦前壁打开而导致颅内损伤和脑脊液漏，因此对于解剖结构不清、再次手术患者，手术操作风险较大。

随着内镜外科技术的进步，国内外学者开始尝试用鼻内镜经鼻径路作为鼻—前颅底手术的前驱手术。通过打开蝶窦的顶壁、外侧壁或后壁处理超越蝶窦的相关疾病，如打开蝶窦顶壁的垂体瘤手术，通过打开蝶窦外侧壁径路的视神经减压术和岩尖区病变手术，以及经蝶窦顶、后壁径路进行斜坡肿瘤切除手术[7]。

结合临床中的体验，两种蝶窦开放方式也不是绝对割裂的。例如开放后组筛窦后，如蝶窦较小或者术中对蝶窦前壁不能把握，此时可以联合经蝶窦自然口径路进行手术，相对更为安全。可先将中鼻甲向内侧移位，用剥离子沿中鼻甲外侧向后插入，进入上鼻道，显露上鼻甲。用鼻甲剪刀剪开上鼻甲上部附着处，以直头筛窦剪咬除上鼻甲，然后用吸引器头在上鼻甲残端内侧的蝶筛隐窝可找到蝶窦自然开口，循此开放蝶窦。蝶窦开口位于蝶窦前壁的内上方，扩大开口时向内下操作是安全的；向上扩大时应格外小心，以免打开蝶窦顶壁，引起脑脊液漏；向外侧扩大时，应注意不要损伤视神经及颈内动脉。蝶腭动脉的分支鼻后中隔动脉自蝶窦前、下壁交界处经过，损伤后出血容易影响手术操作，应尽量避免。总之，鼻内镜下蝶窦手术具有损伤小、出血少、手术时间短、手术安全性高以及患者痛苦小的特点。针对孤立性蝶窦炎，经蝶窦自然开口径路开放手术具有明确疗效。

[1] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012年,昆明)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,48(2)： 92-94.

[2] 廖建春.蝶窦内镜手术的应用解剖与临床[J].中华解剖与临床杂志,2014,9(4)： 345-348.

[3] 刘字,胡大山.运用主客观量化表评估慢性鼻-鼻窦炎手术疗效分析[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2014,22(2)： 98-101.

[4] Rotenberg B, Tam S, Ryu WH, et al. Microscopic versus endoscopic pituitary surgery： a systematic review [J] .Laryngoscope, 2010,120(7)： 1292-1297.

[5] 陈禹潭,曹金红,李艳妮,等.慢性鼻-鼻窦炎内镜手术疗效影响因素分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,48(6)： 511-513.

[6] 郑炯,马兆鑫.鼻内镜手术治疗霉菌性鼻-鼻窦炎分析[J].同济大学学报： 医学版,2010,31(2)： 103-106.

[7] 钟兆棠,梁敏志,陈泽.不同类型蝶窦开放治疗相关疾病[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2013,27(3)： 39-41.

Efficacy of endoscopic sphenoidotomy for isolated sphenoid sinusitis

ZOUWen-tao,ZHANGJia-xiong,WEIMing,CAIXiao-jing

(Dept. of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, Tenth People’s Hospital, Tongji University, Shanghai 200072, China)

Objective To evaluate the efficacy of endoscopic sphenoidotomy for isolated sphenoid sinusitis. Methods Fifty patients with isolated sphenoid sinusitis undergoing functional endoscopic sphenoidotomy. The efficacy was evaluated with visual analogue scale (VAS) of pain and endoscopic Lund-Kennedy scoring before and 3, 12 months after operation. Results Compared to preoperative scores, the VAS scores and endoscopic Lund-Kennedy scores of 50 patients on 3 and 12 months after operation were significantly improved (P<0.05). Conclusion The endoscopic sphenoidotomy is effective in treatment of isolated sphenoid sinusitis with less trauma, clear operative field and safety.

sphenoidotomy; isolated sphenoid sinusitis; surgical approach; efficacy

10.16118/j.1008-0392.2016.05.016

2016-03-24

邹文焘(1983—)，男，主治医师，硕士.E-mail： zwinter1983@163.com

R 765

A

1008-0392(2016)05-0077-03