听诊器研发历程对于中医新型诊断方法的启示*

阙 翼，王传池，江丽杰，刘 刃，胡镜清

（1.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700；2.福建中医药大学，福州 350000；3.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

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听诊器研发历程对于中医新型诊断方法的启示*

阙 翼1，王传池2，江丽杰1，刘 刃3，胡镜清1

（1.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700；2.福建中医药大学，福州 350000；3.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

通过阐述听诊器的研发历程，思考其对于中医新型诊断方法的启示。中医新型诊断方法的具体内涵包括诊断工具的改进，临床表征的系统收集与分类以及临床表征病理意义的诠释3部分。

中医诊断；临床表征；听诊器

DOI：10.11656/j.issn.1673-9043.2016.05.01

中医新型诊断方法是中医诊断现代化的重要内容。中医诊断现代化研究是从应用模糊数学、图像识别、生物传感技术进行中医舌象、脉象的客观化研究开始的。其主要内容为两点：一是诊断指征名称的规范化以及判别的标准化；二是四诊的微观化和客观化［1］。一直以来，西医诊断研究都与信息和科学技术的发展密切相关。笔者从听诊器的研发历程中得到启示，为进一步剖析中医新型诊断方法的具体内涵作初步探索。

1 听诊器研发历程

古希腊时期，希波克拉底应用直接听诊法检查患者胸腔内各脏器活动情况。尽管这种方法有诸多缺点，但由于条件限制，两千多年来直接听诊法一直作为有效检查手段被沿用，直到“医者之笛”问世。

1816年的某天，法国内克医院的雷奈克医生从儿童们的实心木游戏中受到启发，用数张纸卷成圆筒状［2］，把圆筒一端置于患者心脏部位，自己的耳朵贴近另一端，听到了更加清晰、高亢的心脏跳动声。这就是最早听诊器的雏形！最终，雷奈克通过不断思考、试验，研制出世界上第一个正式的听诊器——“探胸器”（Stethoscope）。这是一个洋杉木制成的圆形空心直管，长30 cm，管腔直径5 mm，圆管直径3 cm，圆管中间可拆分为两节以便携带。因其听筒外形颇似笛子，有人称之为“医者之笛”。

雷奈克运用“医者之笛”检查患者肺部和心脏，记录了肺炎、肺结核、肺坏疽、肺气肿、肺囊肿、肺水肿等诸多疾病的临床表征，并根据听诊声响制定相应术语，如“啰音”、“胸语音”、“支气管语音”沿用至今。“医者之笛”也随着雷奈克的专著《论间接听诊法》（De L'auscultation Mediate）的出版而被人们广泛接受，之后经历几次大的听诊器改进风潮［3］。1828年，法国·皮艾瑞医生缩短了听诊器主干的长度，增加了分离式的听诊头。1843年，英国·威廉斯研制带有导管的双耳听诊器。1851年，美国·马什将横隔膜附着于听诊头上。1855年，美国·恺曼在双耳听诊器上增加了两条对称可弯曲的导管。1894年，美国·比恩琪利用震动膜制成扩音听诊器。1925年，美国·鲍尔斯和斯普雷格将钟形听诊头和震动膜结合，研发出目前普遍使用的听诊器。尽管其结构和外观已发生巨大变化，但其原理仍与雷奈克最早创造的直筒状听诊器并无二致。

随着科技进步，现代听诊器逐渐迈向数字化及电子化。电子式听诊器通过使用运算放大器、硬件滤波器等，降低了传统听诊器的干扰噪声，让听诊到的声音信号更加清晰准确。数字化电子式听诊器更是具备将听诊的声音信号资料储存及播放功能［4］。

2 中医新型诊断方法的具体内涵

“医者之笛”经过不断地仪器改进，能够让医者更好地分辨病变的部位和性质，作出更加准确的诊断，进而制定更有针对性的治疗方案。从中得到启示，思考中医新型诊断方法的具体内涵：一是诊断工具的改进；二是临床表征的收集与分类；三是临床意义的诠释。

2.1 诊断工具的改进 从最初用耳朵直接听诊，到直筒状听诊器（“探胸器”）问世，再到钟形听诊头和震动膜结合的现代听诊器。随着诊断工具的不断改进，医生收集信息的质量和方法逐步得到提高。

启示：随着中医诊断智能信息处理研究进展，各式各样的中医诊断设备相继问世。包括脉诊仪、面诊仪、手诊仪、甲诊仪、腹诊仪、舌象摄影仪、经穴探测仪，以及韩医学者根据四象医学理论体系开发的四象诊断仪——体型检测仪、颜面形象检测仪、声谱检测仪、压力检测仪等［5］。而其中的多种设备从问世到趋于成熟都经过多次、反复的改进历程。以脉诊仪的研发为例：1860年Vierodt研制出第1台弹簧杠杆式脉搏描记器，使脉象图正式从脉影示意图进入波示图阶段。1957年朱颜将杠杆式脉搏描记器首次应用于中医脉象研究。1958年陈可冀用自制压电式脉搏拾振器，描记研究高血压病弦脉波形图。到了20世纪，国内已研制出多种脉诊/脉象仪，如BYS-14型脉象仪、ZM-Ⅲ型智能脉象仪、MT-2型脉象仪、光电血管容积脉图仪等［6］。这些仪器最大区别在于传感器（机械式、压电式、光电容积式等），其中又以压电式脉诊仪较为成熟实用［7］。

临床医生通过对这些仪器的掌握以及合理利用，可以较为客观地收集患者临床表征信息，减少主观因素造成的误差，同时还可以放大生物信息的早期变化，实现疾病早发现、早预防、早治疗。然而，目前大多数中医诊断设备仍处于模拟阶段，适用范围仍待改进。如脉诊仪利用传感器模拟医师手指的触觉，记录患者脉象信息，适用的采集部位单一，与医师通过遍诊（三部九候）、三部脉诊和寸口脉诊得到的脉象信息相比，不够全面，更不能替代大脑对脉象信息的整体把握。而且目前尚未制定统一脉象标准，临床医生难以获得客观量化结果［8］。另外，中医诊断设备在稳定性、可重复性、精确度、反应度等方面也亟需完善。有些仪器的使用条件严格，增加了使用难度。如甲襞微循环检测仪，其需要检查室温度保持在22～25℃，相对湿度在70%左右，对被检测者的手指皮肤也有相关约束要求。

2.2 临床表征信息的系统收集与分类 雷奈克将纸张卷成圆筒，听到相较直接听诊法更加清晰、高亢的心脏跳动声，并通过进一步试验，研制出世界上第一个正式的听诊器。其首要目的为了尽可能全面、系统地收集患者心、肺、胸膜等部位体征信息，进而通过对患者表征信息的整理、分类，为诠释病理意义作准备。

启示：中国古代医家通过望诊、闻诊、问诊、切诊收集患者信息，对患者的“态”及“象”进行揣摩和推测，以此来认识机体内在变化规律，寻找干预疾病的关键点，这些手段与时代背景有关。尽管“有诸内必形诸外”，但这种关联在很多情况下过于泛化。如同声波的传递具有衰减过程一样，人体内在信息不可能完整地反映于外在。随着现代中医诊断设备的研究进展，可以对临床表征进行系统收集和分类，使“心中了了，指下难明”的脉象转变成波示图，使难以言传的面色、舌象通过图像、数据等形式客观表现出来，并可最大限度地保存量化生物特征信息，供学者共同探讨研究［9］。

目前通过专家认定或同行共识的脉象图包括平脉、浮脉、沉脉、迟脉、数脉、弦脉、软脉、滑脉、涩脉、结脉、代脉、促脉等12种单一脉，以及濡脉、弱脉、洪脉、虚脉、芤脉等复合脉［10］。蔡光先［11］运用携带式色差计对508例患者的望诊进行量化检测，根据中医病理五色分为面色白组、面色萎黄组、面色暗黑组、面色青紫组和面色红赤组，测量结果与肉眼观察基本一致。彩色微循环检测仪则可以观察人体甲襞下血管的不同形态，包括正常血管、畸形血管、舒张形血管、瘀血形血管、紧张型血管、增生型血管、红细胞聚集型血管等。通过综合分析血管清晰度、管袢数、管径、管袢长度、管袢形态、流速、血管运动性、红细胞聚集、白细胞数等指标［12-13］，进行定性诊断。只有将这些临床表征信息进行系统收集与分类，临床中医生才能建立起层次清晰、结构分明的诊断思维，即使是揣摩和推测也更有据可寻。

2.3 临床表征病理意义的诠释 雷奈克通过“医者之笛”收集患者心、肺、胸膜等部位的信息，根本目的是区分正常听诊音与异常听诊音，辨析病变的部位、性质以及程度，进一步明确诊断并指导临床治疗。即对听诊所得“啰音”、“胸语音”、“支气管语音”等背后的临床病理意义进行诠释。

启示：随着诊断工具的不断改进以及临床表征信息的系统收集、分类，可以根据其客观化、数字化处理结果，结合疾病病因、病性、病位、病势及邪正关系进行综合分析，更准确地诠释临床表征背后的病理意义。蔡光先［14］运用CP6R100I型携带式色差计研究肺结核病患者各证型皮肤色泽的差异，结果发现正常组L值（光泽度）高，a值（红光）与b值（黄光）比例适中，故此面色肉眼望诊为淡黄红润而有光泽。气虚证组光泽度高，红光低而黄光正常，故肉眼望诊为白而有光泽（ 白）。血虚证组黄光高，红光和光泽度降低，故肉眼望诊为黄而略带白色且光泽度低（萎黄）。阴虚证组光泽度最低且略带灰色，红光黄光正常，故肉眼望诊为灰暗少泽。胡广芹等［15］运用中医舌诊量表和舌诊仪采集70例失眠患者的舌象信息，研究发现失眠患者的舌象以黄苔、舌苔厚、舌尖红、舌紫、舌红、瘀斑、舌胖大、有齿痕为主。许家佗等［16］探讨建立以脉图指标为主的慢性运动性疲劳评价方法。通过检测15名运动员疲劳前后脉图，发现慢性运动疲劳后脉率加快，降中峡抬高并前移，降中峡h4抬高、w/t增大，脉图主波变宽大，脉象变弦。

3 结语

现代科学技术的应用有利于中医诊断工具的改进及中医证的规范化；有利于扩大诊断工具的使用范围；有利于提高临床信息采集的效率和质量。可以从根本上解决制约中医药发展的方法与技术手段问题，包括海量数据信息的采集、存储、使用等，同时也有助于解决中医药“继承与创新”问题［17］。以中医理论为指导，践行中医诊断与科技、信息相参，应是新时代背景下，探索中医新型诊断方法，提高中医诊断准确率、可重复率的必循之规。

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The enlightenment for the new diagnostic methods of Chinese Medicine got from the invention history of the stethoscope

QUE Yi1，WANG Chuan-chi2，JIANG Li-jie1，LIU Ren3，HU Jing-qing1
（1.Institute of Basic Theory for Chinese Medicine，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China；2.Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 100053，China；3.Guang＇anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 350000，China）

Through expounding the development history of the stethoscope in this paper，this literature discusses the inspiration in modernization research of TCM diagnosis，and points out the concrete meanings，including improvement of diagnostic tools，systematic collection and classification about clinical superficial characteristics as well as explicating the clinical significances.

TCM diagnosis；Clinical characterization；Stethoscope

R241

A

1673－9043（2016）05－0289-03

国家重点基础研究发展计划（“973”计划）项目（2014CB542903）。

阙 翼（1991-），女，硕士研究生，研究方向为中医临床辨证方法应用研究。

胡镜清，E-mail:gcp306@126.com。