通因通用法在哈氏妇科临证中的应用*

郑心怡，徐 玲，闫 颖，哈 虹

（1．天津中医药大学，天津 300193；2．北京中医药大学东方学院中医系，廊坊 065001；3．天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

·名医精粹·

通因通用法在哈氏妇科临证中的应用*

郑心怡1，徐 玲2，闫 颖3，哈 虹3

（1．天津中医药大学，天津 300193；2．北京中医药大学东方学院中医系，廊坊 065001；3．天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

哈氏妇科是全国中医妇科十大流派之一，传承已百年，临证凸显中医辨证论治、治病求本的特色，应用通因通用法治疗妇科疾病疗效显著。主要介绍哈氏妇科临证中以活血法治崩漏、理气法疗经行吐衄、化瘀法医产后恶露不绝等治疗妇科常见疾病，值得深入学习和推广运用。

通因通用；哈氏妇科；崩漏；经行吐衄；产后恶露不绝

通因通用即以通治通，是指用通利的药物来治疗具有通泄症状的实证，适用于因实邪内阻出现通泄症状的真实假虚证[1]。通因通用法首见于《素问·至真要大论篇》曰：“热因寒用，寒因热用，塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因。”诚如张景岳于《类经·气味方制治法逆从》所言：“通因通用者，如大热内蓄，或大寒内凝，积聚留滞，泻利不止，寒滞者以热下之，热滞者以寒下之。”通因通用法虽以“法”名，实为治则，临证当细辨虚实寒热，审证求因，而后乃可立法处方。

哈氏妇科是全国中医妇科十大流派之一，哈孝廉教授为天津哈氏妇科第四代传承人，著名中医妇科学家哈荔田教授之子，是著名中医妇科专家。哈孝廉教授从医50余年，对于妇科疾病的治疗积累了丰富的临床经验。笔者有幸侍诊，获益匪浅。现将通因通用法在哈氏妇科临证中的应用总结如下。

1 崩漏

崩漏是月经的周期、经期、经量发生严重失常的病证，是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下。崩与漏出血情况虽不同，然两者常互相转化，交替出现，且其病因病机基本相同，故概称崩漏[2]。血热、气虚、血瘀是崩漏的三大病因病机[3]。气为血帅，气虚不能摄血，以致崩漏，则处以益气固摄之法。火热内炽，侵迫血分，迫血妄行，以致崩漏，处以凉血止血之法。瘀血内积，血不循经而溢于脉外，以致崩漏，理当处以活血化瘀之法，然见其出血而以活血之药，非医之常也。临床上对于崩漏的患者，哈孝廉教授总是仔细询问出血的量、色、质，强调出血是否夹有血块，还询问患者是否有块下痛减的感觉，是否有小腹胀痛或刺痛，或伴胸胁乳房胀满，或善太息等症状。若脉象涩滞或弦细而涩等，舌质紫暗或舌尖边有瘀点，哈孝廉教授认为这是血瘀证的重要体现。另外，哈孝廉教授还注重回顾患者的婚育史、手术史，仔细追问患者是否有人工流产或药物流产史等，以期了解是否有造成瘀血内积的原因。

哈氏认为瘀血内阻，新血不能归经是血瘀崩漏的病机关键，正如隋代巢元方于《诸病源候论·妇人杂病诸候·崩中漏下五色候》指出血瘀可致漏下：“而有瘀血在内，遂淋沥不断，谓之漏下。”而气虚、血热、血瘀三者又不能截然分开。气虚无力运血，血行迟滞，则凝滞成瘀；血热则热迫血妄行，而成离经之血，或热灼津液，煎熬血液，则血液黏稠而成瘀。故血瘀之崩漏，理应处予活血化瘀、通因通用之法，哈孝廉教授认为在治疗其他证型的崩漏中，适当加入活血化瘀药，可以起到化瘀生新的作用，使补而不滞，清而不凝，涩不留瘀。

哈孝廉教授临证治疗血瘀崩漏的常用方剂如下：刘寄奴、茜草、赤芍、香附、川芎、柴胡、丹参、鳖甲、延胡索、没药、当归、甘草。哈孝廉教授遵《素问·标本病传论篇》“甚者独行”之旨，方中以刘寄奴、赤芍、川芎、丹参、没药、延胡索、当归等大队攻逐之品，荡积破瘀，去瘀陈错，使冲任通畅，新血归经。以香附、柴胡疏肝理气，因妇人多性情不达，肝郁气滞者居多，特加两药以疏肝理气，又可行气以助活血。用茜草以止血，因茜草是化瘀止血之药，无止血留瘀之弊。另方中重用鳖甲，取“坚者消之”之意，软坚散结以助瘀血得散，又有养阴之妙。

若因热灼血液成块，则加牡丹皮、白薇、生地、炒黄芩等，至于黄连、黄柏、栀子等慎用，以免苦寒伤阴之弊；若因虚寒致血脉涩滞（哈孝廉教授认为崩漏寒证临床较为少见，常因素体阳虚，冲任不固所致），则加鹿角胶、巴戟天、狗脊、菟丝子等温阳益气，不宜用肉桂、附子之品，内寒较甚者，可加炮姜、吴茱萸、艾叶之类以温经止血；若因气滞致血瘀，则加香附、香橼、佛手、川楝子、乌药、小茴香等；若因气虚致血瘀，则加党参、茯苓、白术、甘草等。

刘寄奴是哈氏妇科的特色用药之一，也是哈氏妇科的常用药和经验药。刘寄奴最早收录于《新修本草》，《新修本草》谓其“主破血，下胀”[4]。《日华子本草》则明确指出刘寄奴能“通妇人经脉癥结”[5]。《开宝本草》则强调刘寄奴在产后的应用，“疗金疮止血为要药；产后馀疾下血止痛极效”[6]。哈氏认为刘寄奴味苦归心，专入血分；味辛性温，辛温通行，血得热则行；又善走之性，故为妇科破血通经、散瘀止痛之良药，可用于如血瘀之崩漏、闭经、产后腹痛等妇科诸多瘀证的治疗。

塞流、澄源、复旧是治崩三法，哈氏不拘泥于此，而是灵活地运用，或塞流与澄源同用，或澄源与复旧并举，或单用塞流，后继予澄源、复旧。因为止血塞流是“急则治标”的方法，是治疗崩漏的第一关。止血并非一味的固涩，哈氏认为崩漏分虚、实、寒、热，故临证或温而止之，或清而止之，或补而止之，或泻而止之，并且要注意虚实之兼夹。根据哈孝廉教授的临床实践，血止后需转予调理肝肾脾胃。崩漏发病总因脏腑功能失常，冲任损伤，不能制约经血所致，其本质仍属虚，若出血得以控制后，继续使用活血化瘀之品，极易损伤冲任，耗伤气血，导致再度经血失调。

哈荔田教授曾疗一病患：患者人工流产术后每届月经来潮就漏下淋漓，量多色紫，末次经潮至就诊时两个月未止，伴少腹胀痛、乳房胀痛。予自拟方（刘寄奴12 g，川茜草、赤芍、香附米、川芎片、醋柴胡各9 g，紫丹参15 g，醋鳖甲15 g，延胡索、制没药各6 g，秦当归12 g，粉甘草6 g）[7]，患者服药2剂后出血增多，夹紫黑血块，小腹胀痛顿减，再服2剂后腹痛全消，漏下得止。

2 经行吐衄

每逢经行前后，或正值经期，出现周期性的吐血或衄血者，称“经行吐衄”[2]。杨鉴冰等[8]统计分析，诸多学者认为本病因血热而冲气上逆，迫血妄行所致，临床选用清肝引经汤以清热凉血最多。哈孝廉教授临证数十载，发现经行吐衄的患者多有情志不舒史，正如明代龚廷贤于《万病回春·调经》揭示：“错经妄行于口鼻者，是火载血上，气之乱也。”清代傅青主于《傅青主女科·经前腹疼吐血》所言“治法似宜平肝以顺气”。故哈孝廉教授以疏肝理气、通因通用为大法，收效颇佳。

哈孝廉教授临证常用丹栀逍遥散加香附、川楝子、延胡索、牛膝。方中以柴胡、香附、川楝子、延胡索疏肝理气；以牡丹皮、栀子凉血清热；以牛膝降逆平冲，引血下行；以当归、白芍养血柔肝；以茯苓、白术实土御木，使营血化生有源。诸药合用，疏肝理气，清热凉血，引血下行，气血兼顾，组方严谨。如鼻衄者，前方中酌情加入麦门冬、白茅根、桑白皮、沙参、黄芩等，因为鼻为肺之窍，鼻衄者多因肺部有热，所以加入清肺润肺之品。如吐血或齿衄者，前方中酌情加入代赭石、知母等清胃和降之品，因吐血齿衄关于胃。

哈荔田教授曾用丹栀逍遥散加味（醋柴胡6 g，杭白芍、秦当归各12 g，云茯苓、炒白术、牡丹皮、炒山栀、香附米各9 g，怀牛膝12 g，川楝子9 g，延胡索4.5 g，麦门冬12 g，白茅根30 g，生代赭石12 g）[9]治疗一因家庭不睦，伉俪失和，精神忧郁致经期吐血伴口苦，苔黄、脉弦小数的患者，经前服药5剂，月经来潮则未见吐血。

对于经行吐衄之病，哈孝廉教授认为若非确有实证者，苦寒攻下之品慎用，因为本病终究属于月经异常之病，非杂病之血证，以免重伤气血。此外，据哈孝廉教授的临证经验，吐衄止后的调理对于防止复发有重要作用。吐衄止后，当转予和肝理脾、益肾养心，以调冲任，恢复气血，使气能摄血而得循常道。

3 产后恶露不绝

产后恶露不绝是指产后血性恶露持续10 d以上不尽[10]。隋代巢元方于《诸病源候论·产后血露不尽候》首次明确指出内有瘀血是本病的病因病机之一：“新产而取风凉，皆令风冷搏于血，致使血不宣消，蓄积在内，则有时血露淋沥下不尽”。清代阎纯玺于《胎产心法·恶露不止论》亦倡血瘀之说：“恶血不尽，则好血难安，相并而下，日久不止。”故症见产后恶露过期不止，量时多时少，色暗有块，小腹疼痛拒按，舌紫黯或边有瘀点，脉涩等，“不可轻用固涩之剂，致败血聚为癥瘕，反成终身之害”[11]。

现人多认为产后虚弱，当以扶正补虚为主，投以八珍汤之类。哈孝廉教授指出若症见产后恶露淋漓、量少、色紫黑有块、小腹疼痛拒按、胸闷、舌质紫暗、舌苔薄白、脉象弦涩等一派血瘀之象，当投以温经散寒、活血化瘀之剂，兼腰酸等可稍佐补虚之品。哈孝廉教授临证治疗血瘀之产后恶露不绝处以如下常用方：当归、川芎、益母草、桃仁、山楂、炮姜、蒲黄、五灵脂、枳壳、刘寄奴。方中用当归、桃仁、川芎、益母草、蒲黄、五灵脂、刘寄奴活血破瘀以生新；山楂、枳壳以活血行气、和胃畅中；炮姜温经散寒。

哈荔田教授[9]曾用自拟方（秦当归9 g，川芎片4.5 g，益母草12 g，桃仁6 g，焦山楂9 g，炮姜3 g，生蒲黄6 g，五灵脂9 g，炒枳壳6 g，刘寄奴9 g，桑寄生12 g，炒杜仲9 g）治疗一因产褥期贪凉饮冷致恶露淋漓月余未止，伴腹痛腰酸，胸闷纳呆的患者，服药3剂后血量略增，血色转红，下少量血块后腹痛遂止，再稍调方药，服药2剂后恶露即止。

哈氏强调此活血温经、通因通用治疗恶露不绝的处方药猛力专，当细细交代患者服用后观察腹痛及出血的具体情况，服药后应下少量血块，随后血量略增，血色转红，腹痛多遂止。再细诊舌脉，若见舌转淡红，涩脉减轻，则转以养肝调胃为主，若仍有瘀滞之象，可稍佐当归、山楂等行血祛瘀。血止后常予归芍地黄丸、八珍益母丸等丸剂补肝肾，益气血。

哈氏妇科临证将通因通用法用于诸多妇科出血性疾病，见其出血而未盲目投以收涩之剂，但详辨其证，辨证论治，予活血化瘀、疏肝理气等治法，不止血而血自止，乃通因通用之妙也。

[1]孙广仁.中医基础理论[M].北京:中国中医药出版社,2007：291.

[2]张玉珍.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社,2007: 106,162.

[3]何嘉琳.何子淮治疗崩漏用药经验[J].浙江中医杂志, 1997,32(6):242-243.

[4]苏 敬.新修本草[M].合肥:安徽科学技术出版社,2004: 164.

[5]吴 越，日华子.日华子本草[M].合肥:安徽科学技术出版社,2005:104.

[6]卢多逊，李 昉.开宝本草[M].合肥:安徽科学技术出版社, 1998:242.

[7]哈荔田.崩漏六例的治疗体会(下)[J].黑龙江中医药,1981, 10(4):15-18.

[8]杨鉴冰,姚 飞,朱丽红,等.经行吐衄证型分布及治疗方药文献分析[J].陕西中医学院学报,2010,33(3):3-5.

[9]哈荔田.哈荔田妇科医案医话选[M].天津:天津科学技术出版社,1982:80,148.

[10]刘敏如，谭万信.中医妇产科学[M].北京:人民卫生出版社, 2001:647.

[11]中国医学大成续编编委会.中国医学大成续编·卷九[M].长沙:岳麓书社,1992:240.

Application of treating diarrhea with purgative in Ha’s department of gynaecological clinic

ZHENG Xin-yi1,XU Ling2,YAN Ying3,HA Hong3
（1．Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China;2.Dongfang College Beijing University of Traditional Chinese Medicine,Langfang 065001,China;3.First Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China）

Ha’s department of gynecology whose heritage has been one hundred years is one of the ten major schools in Traditional Chinese Medicine gynecology.The Ha’s department of gynecologyreflects thecharacteristic of treatment that based on syndrome differentiation and treats diseases from the root in traditional Chinese medicine. That Ha’s department of gynecology,treat gynecological diseases by the method of treating diarrhea with purgative, has significant therapeutic effect in clinic.This paper mainly introduces treating metrorrhagia and metrostaxis in Ha’s department of gynaecological clinic with promoting blood flow,treating hematemesis or epistaxis during menstruation with regulating qi,treating postpartum lochiorrhea with removing blood stasis and so on.It is worthy of further study and promote using.

treating diarrhea with purgative;Ha’s department of gynecology;metrorrhagia and metrostaxis; hematemesis or epistaxis during menstruation;postpartum lochiorrhea

R271

A

1673－9043（2016）06－0366-03

2016-07-17）

10.11656/j.issn.1673-9043.2016.06.02

国家中医药管理局全国中医学术流派传承工作室建设项目——天津哈氏妇科流派传承工作室（LPGZS2012-04）。

郑心怡（1992－），女，硕士研究生，从事中医妇科的研究。

闫 颖，E-mail：yanying799@163.com。