长病程患者治疗方案的制定策略

许岭翎北京协和医院内分泌科

长病程患者治疗方案的制定策略

许岭翎
北京协和医院内分泌科

病历摘要

患者，男，63 岁。

主诉

发现血糖升高16年。

现病史

患者于1993年夏偶测随机血糖10mmol/L，尿糖（++），未控制饮食，间断不规律服用优降糖0.5mg，3 次/日，降糖灵50mg，3次/日，未监测血糖，自觉肢体乏力，且症状逐渐加重。1998年开始出现手足麻木和针刺样痛，逐渐加重，并出现性欲减退。1999年冬测空腹血糖20mmol/L，尿酮体（++）。当时无头晕、恶心和呕吐等症状，在外院住院期间开始予诺和灵R 8U、8U、10U三餐前皮下注射，诺和灵N 6～8U睡前皮下注射，血糖波动较大（具体不详），餐后行走约30分钟后常会出现心悸和饥饿感，以晚餐后多见。此次出院后，患者未规律注射胰岛素（只使用2～3天/周），仍未监测血糖。2002年3月后开始间断出现静息时心悸（自数心率约100次/分），有起立后心悸、头晕等症状，测立位血压70～80/50～60mmHg。2003年2月后自测空腹血糖约17mmol/L，餐后2小时血糖约22mmol/L，未测尿酮体。同时出现左下肢无力加重，左足踩棉花感明显，行走约20分钟便出现双下肢乏力，无夜间静息痛。视物模糊明显加重，以右眼明显，现仅能辨认近处物体轮廓。外院查眼底动脉荧光造影示中度病变（具体分期不详），未治疗。入院前2周复查餐后2小时指血血糖超出可测范围，尿酮体（++）。近期胰岛素用量为诺和灵R 10U、10U、10～12U三餐前皮下注射，诺和灵N 8U睡前皮下注射。近日无发热、头晕、恶心和呕吐等症状。现为进一步诊治收入院。患者自患病以来，睡眠、精神、食欲可，无腹胀、反酸和嗳气，无尿潴留、排尿困难，尿频、尿急和尿痛等症状，便秘5年，偶有夜间大便次数增多，约2次，为成形便。10年来体重下降6kg。

个人史

吸烟10余年，平均10支/日；每年夏季平均饮啤酒3瓶/日，已10余年。

家族史

母亲死因不详，父亲肥胖，50岁后患高血压病和糖尿病，已死于脑血管意外。有1妹，体健。

入院查体

BP（卧）120/80mm Hg、（立）80/60mmHg，BMI 20.2 kg/m2。营养较差，体形较瘦。心率96次/分，下肢皮肤散在色素沉着，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。双足背皮温低，足背动脉搏动未及，双下肢痛觉、触觉减退，左侧明显，膝腱反射对称，病理反射未引出。阴毛Ⅴ期，睾丸L/R=20/20ml，质偏软。

诊治经过

入院后查血气pH 7.39。血白蛋白3.49g/dl，肝肾功能正常，总胆固醇92mg/dl，低密度脂蛋白胆固醇45mg/dl。心电图未见明显异常，心脏彩超LVEF 71%。双下肢血管彩超示动脉粥样硬化伴斑块形成。HbA1c 9.4%。8小时尿微量白蛋白排泄率11.5μg/分，肾血流图：GFR90.8ml/分。性激素：T 28nmol/L。眼科查眼底：双眼DR Ⅲ期。治疗上予胰岛素诺和灵R 8U、8U、14U 三餐前皮下注射及诺和灵N 10U睡前皮下注射，血糖控制平稳，无低血糖反应。

出院诊断

2型糖尿病，糖尿病周围神经病变， 糖尿病植物神经病变，非增殖型糖尿病视网膜病变，动脉粥样硬化症。

病例讨论

诊断

患者在病程中多次查血糖明显升高，空腹血糖＞7mmol/L，餐后2小时血糖＞11.1mmol/L，因此糖尿病诊断明确。

关于糖尿病的分型诊断，患者有糖尿病的家族史，起病后6年，使用口服降糖药物，未出现酮症，考虑2型糖尿病诊断成立。入院前出现酮症难以纠正的情况，考虑与其长时间未进行正规治疗，血糖明显升高，病程长，导致胰岛功能衰竭有关。

糖尿病并发症

1. 急性并发症

患者入院前尿酮体阳性，应考虑糖尿病酮症，血气pH在正常范围，因此尚未出现酮症酸中毒。

2. 慢性并发症

（1）糖尿病视网膜病变：可分为早期的非增殖型糖尿病视网膜病变和晚期严重的增殖型糖尿病视网膜病变。其中Ⅰ～Ⅲ期为非增殖型糖尿病视网膜病变，微血管瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、视网膜内微血管异常以及静脉串珠样改变是常见的眼底特征。该患者被诊断为双眼DR Ⅲ期，故属于非增殖型糖尿病视网膜病变。

（2）糖尿病周围神经病变：患者有手足麻木，脚踩棉花感，为糖尿病周围神经病变的典型表现，诊断上应该不困难。糖尿病神经病变临床表现多样，最常用的分类方法是依据临床表现，许多患者可能并不表现为单一类型的糖尿病神经病变，而往往是以一种亚型为主的多种混合性神经病变。目前应用最广泛、最简单的糖尿病神经病变的分类方法由Thomas最早提出，分为弥漫性、全身性或对称性多发神经病变（感觉、运动和自主神经病变）和局灶性神经病变（单一神经病变、单一神经多发病变、神经丛病变、神经根病变和脑神经病变）。相关物理查体要注意从浅感觉、深感觉和腱反射三方面进行。其中，浅感觉检查要检查双足的痛觉、触觉和温度觉，检查时不仅要注意左右足部的对比，还要进行近端和远端的对比，否则可能会得出阴性结果；深感觉检查包括位置觉和震动觉。

（3）糖尿病植物神经病变，也称糖尿病自主神经病变。常累及心血管系统、泌尿生殖系统、胃肠道系统和汗腺。体位性低血压是心血管自主神经系统衰退的重要表现，心跳加速能力和心输出量的减退是其重要的原因。该患者起立后出现心悸、头晕等症状，入院查体发现卧位和立位血压差别大，符合自主神经病变的表现。

另外，该患者还出现了勃起功能障碍，这是男性糖尿病患者泌尿生殖系统自主神经病变常见的最早症状。胃肠道自主神经功能紊乱可出现于整个胃肠道，胃排空延迟最多见。腹泻和其他一些下消化道症状也会出现，糖尿病性腹泻主要表现为大量水样便，典型的夜间腹泻，持续几小时或几天后常常转变为便秘。该患者偶有夜间大便次数增多，约2次，为成形便，考虑胃肠道的自主神经病变程度较轻。

治疗

1. 降糖治疗

该患者糖尿病病程较长，且已经出现了多种糖尿病的并发症，此为胰岛素治疗的适应证之一，故下一步继续胰岛素治疗毋庸置疑。对于2型糖尿病患者来说，胰岛素使用的方案有1次/日、2次/日和1天多次注射3种方案。

（1）1次/日胰岛素注射通常需要配合使用口服降糖药物，适合体内有一定胰岛功能的患者，通常选择中效胰岛素或长效胰岛素类似物。

（2）2次/日胰岛素注射方案通常选用预混胰岛素，对于一些视力不佳以及行动不便的老年患者来说，这可能是一个不错的选择，但由于使用预混胰岛素治疗时，餐时胰岛素与基础胰岛素的剂量调节困难，因此，对于体内胰岛素缺乏严重的患者来说，容易造成血糖较大的波动，不能提供良好的血糖控制，晚餐前注射中效胰岛素还会显著增加夜间出现低血糖的风险。

（3）对于该患者，最理想的选择还是1天多次注射胰岛素的治疗方案。这种餐时-基础胰岛素治疗模式较符合正常人胰岛素的分泌特点，通常选择中效胰岛素或长效胰岛素类似物作为基础胰岛素来控制夜间和空腹血糖，选择短效胰岛素或超短效胰岛素类似物作为餐前胰岛素来控制餐后血糖。

2. 并发症的治疗

（1）糖尿病视网膜病变：早期诊断、早期治疗，可以最大限度地减少视力受损的程度，即使处于增殖期的患者，只要在视网膜严重受损之前接受治疗，有90%的机会维持其视力。药物治疗主要应围绕糖尿病的全身治疗，如严格控制血糖、血压和血脂水平。毛细血管保护药羟苯磺酸钙有改善血管高通透性、血液高黏滞性和血小板高聚集性的作用，临床上可用于治疗糖尿病性的微血管病变。剂量为500mg，3次/日，见效后改为1.0g/日维持，疗程为3～5个月。中医药治疗以养阴为主或佐以清热，后期阴损及阳，证属阴阳两虚，治宜阴阳双补。可加用活血、明目的药物，如杞菊地黄丸、石斛夜光丸、六味地黄丸等，增强滋阴补肾、明目的作用。

（2）糖尿病周围神经病变：治疗的目标为缓解症状及预防神经病变的进展与恶化。病因治疗主要包括纠正高血糖、高血压、血脂紊乱及其他治疗；给予维生素B1、B12、甲基B12等神经营养素；改善神经微循环。还应对患者加强足部护理的教育，以降低发生足部溃疡的几率。如每天检查鞋袜并且要求穿着合适的鞋袜、每天检查足部有无伤口、控制洗脚水的温度等等。

（3）糖尿病植物神经病变：目前尚无有效的方法，国外对于体位性低血压首选9-α-氟氢可的松，不良反应为可能会引起卧位高血压。

小结

综上所述，该患者起病后有相当长的时间不依赖胰岛素治疗，无酮症倾向，诊断上考虑2型糖尿病。治疗上，因出现了多种糖尿病的并发症，使用胰岛素治疗毋庸置疑。糖尿病并发症方面的内科治疗，首先应围绕糖尿病的全身治疗，如严格的控制血糖、血压和血脂水平，其次可使用营养神经、改善微循环的药物。

（摘编自《中国社区医师》）

doi：10.3969/j.issn.1672-7851.2016.04.008