解剖锁定钢板内固定治疗跟骨骨折的临床研究

罗伟国

·论 著·

解剖锁定钢板内固定治疗跟骨骨折的临床研究

罗伟国

目的 探讨解剖锁定钢板内固定(anatomical locking plate internal fixation，ALPIF)治疗跟骨骨折(calcaneal fracture，CF)的临床疗效。方法 选取2013年1月～2015年12月治疗的CF患者86例，男性58例，女性28例；年龄20～57(38.53±4.28)岁。依照随机数字表法分为ALPIF组(n=44)与传统钢板内固定(ordinary steel plate internal fixation，OSPIF)组(n=42)。ALPIF组行ALPIF治疗，OSPIF组行OSPIF治疗。观察两组手术时间、术后拔管时间、术后拆线时间、负重锻炼时间、骨折愈合时间等手术相关时间指标，术前及术后1年跟骨宽度、跟骨高度、Gissane角、Bohlers角等指标。结果 两组手术时间、术后拔管时间、术后拆线时间差异均无统计学意义(P>0.05)。ALPIF组术后负重锻炼时间、骨折愈合时间早于OSPIF组，有统计学意义(P<0.05)。术后1年，两组跟骨宽度较术前减小，跟骨高度、Gissane角、Bohlers角较术前显著增加，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1年，ALPIF组跟骨宽度较OSPIF组低，跟骨高度、Gissane角、Bohlers角较OSPIF组高，差异有统计学意义(P<0.05)。ALPIF组术后1年优良率(90.91%)高于OSPIF组(73.81%)，差异有统计学意义(P<0.05)。所有患者均一期愈合，未见骨折不愈合及其他术后并发症发生。结论 ALPIF治疗CF内固定牢靠，术后1年优良率高，值得应用于临床。

跟骨骨折； 钢板； 内固定

跟骨骨折(calcaneal fracture，CF)为跗骨骨折中重要的类别，约占跗骨骨折的3/5[1]。资料显示，CF主要是高能量损伤引发，特别是Sanders Ⅲ型、Ⅳ型CF(下称Ⅲ、Ⅳ型CF)，由于骨折导致关节面塌陷严重，若治疗不当常可导致关节面不平整以及跟骨宽度、Gissane角、Bohlers角非正常恢复，引发跟部疼痛、创伤性关节炎等并发症，严重者甚至导致患者踝关节功能障碍，影响患者的正常行走[2]。在Ⅲ、Ⅳ型CF的治疗上，传统上多行普通钢板内固定(ordinary steel plate internal fixation，OSPIF)[3]。OSPIF治疗Ⅲ、Ⅳ型CF尽管疗效较显著，但是由于设计上的缺陷，钢板和螺钉之间可以微动，在应力作用下固定角度常易丢失[4]。为提高Ⅲ、Ⅳ型CF的临床疗效，笔者于2013年1月～2015年12月将解剖锁定钢板内固定(anatomical locking plate internal fixation，ALPIF)应用于Ⅲ、Ⅳ型CF的临床治疗，其疗效较满意，现总结如下。

临床资料

1 一般资料

本组CF患者86例，男性58例(67.44%)，女性28例(32.56%)；年龄20～57岁，平均(38.53±4.28)岁。左足42例(48.84%)，右足36例(41.86%)，双足8例(9.30%)；坠落伤51例(59.30%)，道路交通伤35例(40.70%)。Sanders Ⅲ型51例(59.30%)、Ⅳ型35例(40.70%)。所有患者均经跟骨X线、CT检查确诊为CF。纳入标准：闭合性骨折；骨折7～10d以内；后关节面塌陷或移位>2mm；Gissane角、Bohlers角减小；可耐受手术；知情同意。排除标准：开放性骨折、陈旧性骨折、伴有其他部位骨折、神经血管严重损伤、凝血功能障碍、特征人群(孕期、哺乳期女性)、合并重大脏器疾病。将86例依照随机数字表法分为ALPIF组(n=44)与OSPIF组(n=42)，两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2 方法

2.1 ALPIF组 ALPIF组行ALPIF(大博医疗科技股份有限公司产品)治疗。患者全麻或连续硬麻，双侧CF取俯卧位，单侧CF取侧卧位，气囊止血带患侧近端止血。于患肢踝上约3cm、跟腱前缘与腓骨后缘连线1/3位做切口，延长切口至足底、足背皮肤。将跟骨外侧骨膜及软组织掀起，暴露骨折端，取3枚克氏针(2mm)，分别钻入距骨外侧突、外踝及骰骨，充分暴露骨折端关节面，行骨折复位。预弯跟骨锁定钢板，取2枚皮质骨螺钉(3.5mm)分别固定于后关节面及结节部，确保钢板与外侧皮质吻合良好。C型臂X线下观察Gissane角、Bohlers角恢复情况，复位满意后，则以3枚锁定螺钉多点牢固固定骨折位，常规放置引流管后关闭切口。术后常规抗感染治疗。

2.2 OSPIF组 OSPIF组行OSPIF(大博医疗科技股份有限公司产品)治疗。骨折复位前操作同ALPIF组，复位满意后，以普通钢板固定，按照跟骨外侧形状塑性，确保钢板与外侧皮质吻合良好，分别于结节部、丘部、前突螺钉(每处至少2枚)固定，常规放置引流管后关闭切口。

3 观察指标

观察两组手术时间、术后拔管时间、术后拆线时间、负重锻炼时间、骨折愈合时间等手术相关时间指标；术前及术后1年跟骨宽度、跟骨高度、Gissane角、Bohlers角。

4 疗效评价标准

疗效评价依据Maryland标准[5]制定。优：90～100分，患者行走正常，行走时无疼痛，工作恢复正常；良：75～89分，患者行走基本正常，行走时有轻微疼痛，工作基本恢复正常；中：50～74分，跟骨畸形，足底存在损伤严重足垫及骨赘，行走疼痛明显或(和)轻微跛行，原来的工作难以完成，需改变工种；差：<50分，术后感染，关节僵直，骨缺损，残疾，无法从事正常工作。疗效评价术后1年进行。

5 统计学处理

结 果

1 两组手术相关时间指标比较

两组手术时间、术后拔管时间、术后拆线时间差异均无统计学意义(P>0.05)。ALPIF组术后负重锻炼时间、骨折愈合时间早于OSPIF组，有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2 两组术前及术后1年跟骨宽度、跟骨高度、Gissane角、Bohlers角比较

术前，两组跟骨宽度、跟骨高度、Gissane角、Bohlers角差异均无统计学意义(P>0.05)；术后1年，两组跟骨宽度较术前减小，跟骨高度、Gissane角、Bohlers角较术前显著增加，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1年ALPIF组跟骨宽度较OSPIF组低，跟骨高度、Gissane角、Bohlers角较OSPIF组高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

3 两组临床疗效比较

ALPIF组术后1年优良率为90.91%，OSPIF组术后1年优良率为73.81%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表2 两组手术相关时间指标比较±s)

表3 两组术前及术后1年跟骨宽度、跟骨高度、Gissane角、Bohlers角比较

讨 论

Ⅲ、Ⅳ型CF主要是由剪切暴力导致的骨折[6]。在强大压缩力的作用下，跟骨破裂为前内侧骨块及后外侧骨块[7]。其中，前内侧骨块主要包括后关节面内侧、载距突及跟骨前部等骨块，后外侧骨块主要包括后关节面外侧及其他跟骨骨块[8]。在关节囊及韧带的保护作用下，前外侧骨块移位多不明显，后外侧骨块多成外侧移位或内翻位，并产生初级、次级骨折线[9]。研究发现，在周围解剖结构的保护作用下，载距突骨块较为稳定，移位多不明显，故术中常将载距突作为固定点及CF复位的标志[10]。

资料显示，在CF的临床治疗上，不同内固定物其固定牢固程度不同[11]。对于伤及距下关节的CF，复位后若以螺钉或(和)克氏针固定，常易松动，难以达到牢固内固定的要求，故临床常将螺钉、克氏针用于临时内固定[12]。普通钢板可经螺钉加压固定骨块，使固定相对稳定[13]。但是，由于CF关节内骨折较为复杂，且压缩塌陷的松质骨形成的骨缺损比较严重，或者软骨之下的骨块孤立或体积较小，从而导致普通螺钉把持不牢或失效，致使OSPIF失去作用[14]。而锁定钢板则具有较好的可塑性，能够按照跟骨的生理特征塑性，使钢板与跟骨吻合，增强CF内固定的牢固性[15]。锁定螺钉具有立体支撑能力及成角稳定性，能够与钢板牢固固定，具有较强的支撑能力及内支架功能，不但能够将骨块牢固固定在接骨板上，还能保证术后塌陷骨折的稳定性，避免其变形[16]。此外，ALPIF钉板间固定铆合力及抵抗力较强，能够有效提高跟骨承载能力及其稳定性[17]。钢板与锁定螺钉的钉尾持平，可有效缓解创面间张力，避免发生感染及异物反应[18]。

邢涛等[19]将ALPIF联合植骨应用于Ⅲ、Ⅳ型CF的临床治疗，其优良率达87.5%，且术后未见螺钉固定不牢固，复位丢失、关节面塌陷等不良现象。游景扬等[20]研究发现，ALPIF可缩短术后跟骨骨折愈合时间，提高优良率。张鹏举[21]研究证明，ALPIF治疗Ⅲ、Ⅳ型CF可有效避免复位后Gissane角、Bohlers角丢失，缩短骨折愈合及术后负重锻炼时间。戚春潮和汪玮[22]研究证实，ALPIF可显著改善CF患者跟骨宽度及高度、Gissane角、Bohler角，维持跟骨解剖结构的稳定性，且术后无不良反应发生。在本研究中，ALPIF组术后负重锻炼时间、骨折愈合时间早于OSPIF组，术后1年ALPIF组跟骨宽度低于OSPIF组，跟骨高度、Gissane角、Bohlers角及优良率高于OSPIF组，且术后未见不良反应发生，提示与OSPIF治疗CF相比较，ALPIF的优势更加明显。

总之，本研究结果证明，ALPIF治疗Ⅲ、Ⅳ型CF可有效避免复位后Gissane角、Bohlers角丢失，改善CF患者跟骨宽度、高度，缩短骨折愈合及术后负重锻炼时间，优良率高，不良反应发生率低，值得临床推广应用。

[1] 陈洪海.微创与传统术式治疗SandersⅡ型跟骨关节内骨折的临床研究[J].创伤外科杂志,2016,18(3):165-167.

[2] Long C,Fang Y,Huang FG,et al.Sanders II-Ⅲ calcaneal fractures fixed with locking plate in elderly patients[J].Chin J Traumatol,2016,19(3):164-167.

[3] Ni M,Wong WC,Mei J,et al.Biomechanical comparison of locking plate and crossing metallic and absorbable screws fixations for intra-articular calcaneal fractures[J].Sci China Life Sci,2016,59(3):1-7.

[4] Agni N,Fearon P.Calcaneal tuberosity fixation using a locking compression hook plate[J].J Foot Ankle Surg,2016,55(4):891-893.

[5] Weight M,Collinge C.Early results of less invasive stabilization system for mechanically unstable fractures of the distal femur(AO/OTA types A2,A3,C2 and C3)[J].J Orthop Trauma,2004,18(8):503-508.

[6] 汤文杰,王金辉,王满宜.解剖锁定钢板与普通钢板内固定治疗跟骨骨折的临床疗效对比[J].中国矫形外科杂志,2016,24(8):706-711.

[7] Kumar S,Krishna LG,Singh D,et al.Evaluation of functional outcome and complications of locking calcaneum plate for fracture calcaneum[J].J Clin Orthop Trauma,2015,6(3):147-152.

[8] 宋兵华,孙俊英,倪增良.影响移位关节内跟骨骨折手术疗效的因素[J].中华创伤杂志,2015,31(10):941-946.

[9] 么贵军.跟骨骨折的生物力学研究进展[J].中华创伤骨科杂志,2014,16(9):803-805.

[10] Chen K,Zhang H,Wang G,et al.Comparison of nonlocking plates and locking plates for intraarticular calcaneal fracture[J].Foot Ankle Int,2014,35(12):1298-1302.

[11] 方志强.外踝下小切口结合微型锁定钢板治疗跟骨骨折体会[J].中国矫形外科杂志,2015,23(18):1722-1724.

[12] 李永军,刘明勋,李伟彪.改良外侧入路锁定加压钛板内固定治疗跟骨骨折[J].实用医学杂志,2014,30(24):4055-4056.

[13] Veltman ES,Doornberg JN,Stufkens SA,et al.Long-term outcomes of 1,730 calcaneal fractures: systematic review of the literature[J].J Foot Ankle Surg,2013,52(4):486-490.

[14] Maxwell AB,Owen JR,Gilbert TM,et al.Biomechanical performance of lateral versus dual locking plates for calcaneal fractures[J].J Foot Ankle Surg,2015,54(5):830-835.

[15] Cao L,Weng W,Song S,et al.Surgical treatment of calcaneal fractures of Sanders type II and Ⅲ by a minimally invasive technique using a locking plate[J].J Foot Ankle Surg,2015,54(1):76-81.

[16] Takasaka M,Bittar CK,Mennucci FS,et al.Comparative study on three surgical techniques for intra-articular calcaneal fractures: open reduction with internal fixation using a plate,external fixation and minimally invasive surgery[J].Rev Bras Orthop,2016,51(3):254-260.

[17] 高峰,李翔.普通解剖钢板加植骨与锁定钢板治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志,2015,17(9):791-795.

[18] Kayall C,Altay T,Kement Z,et al.The effect of early weight-bearing on comminuted calcaneal fractures treated with locking plates[J].Eklem Hastalik Cerrahisi,2014,25(2):85-90.

[19] 邢涛，董林，魏国俊，等.锁定钢板结合植骨治疗Sander Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折[J].临床骨科杂志，2013,16(5)：565-567.

[20] 游景扬,郑勇,陈园，等.SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折手术疗效的回顾性分析[J].生物骨科材料与临床研究,2015,12(5):44-46.

[21] 张鹏举.锁定钢板治疗SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折[J].中华创伤骨科杂志,2013,15(7):637-639.

[22] 戚春潮,汪玮.锁定钢板内固定治疗SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折临床效果探讨研究[J].浙江创伤外科,2015,20(4):697-698.

(本文编辑： 黄小英)

Clinical research on anatomical locking plate internal fixation in treating calcaneal fracture

LUOWei-guo

(Department of Orthopedics,the 187 Hospital of PLA，Haikou 571159,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of anatomical locking plate internal fixation(ALPIF)in the treatment of calcaneal fracture(CF). Methods Totally 86 patients [58 males and 28 females,mean age (38.53±4.28)(20-57) years] with CF treated in our hospital from Jan.2013 to Dec.2015 were selected and divided into ALPIF group(n=44) and OSPIF group(n=42) according to the random number table method. ALPIF group was given ALPIF treatment,and ordinary steel plate internal fixation(OSPIF) group was given OSPIF treatment. The operation time,postoperative extubation time,postoperative stitches removal time,loading exercise time,fracture healing time and other operation relevant time indicators of the two groups were observed.Besides,the width and height of calcaneus,the Gissane angle,the Bohlers angle and the clinical efficacy of the two groups before operation and at 1 year after operation were observed. Results The differences in operation time,postoperative extubation time,postoperative stitches removal time,postoperative loading exercise time,indicators of the two groups had no statistical significance(P> 0.05). The postoperative loaded exercise time and fracture healing time of the ALPIF group were shorter than those of the OSPIF group,and the differences were statistically significant(P<0.05). One year after the operation,the widths of calcaneus of the two groups were smaller than those before operation,while the heights of calcaneus,Gissane angles and Bohlers angles were significantly larger than those before operation,and the differences were statistically significant(P<0.05). One year after operation,the width of calcaneus of the ALPIF group was smaller than that of the OSPIF group,the height of calcaneus,the Gissane angle and Bohlers angle were larger than those of the OSPIF group,and the differences were statistically significant(P<0.05). The excellent and good rate of the ALPIF group (90.91%) one year after operation was higher than that of the OSPIF group (73.81%),and the difference was statistically significant(P<0.05). All of the patients were healed by first intention,and no ununion or other postoperative complications was found. Conclusion ALPIF in the treatment of CF has firm fixation,and the excellent and good rate at one year after operation is high. The therapy is worthy of clinical application.

calcaneal fracture; plate; internal fixation

1009-4237(2016)11-0671-04

571159 海南 海口，解放军187医院创伤骨科

R683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.11.009

2016-07-29；

2016-08-23)