创伤后凝血病临床对策

高劲谋

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创伤后凝血病临床对策

高劲谋

大出血合并凝血病是严重创伤患者早期主要死亡原因,预防和早期诊断处理是降低死亡率和并发症的关键，包含低压性复苏、止血性复苏和损害控制外科的“损害控制性复苏”策略，明显改善了创伤后凝血病的救治结局。本文主要针对创伤后凝血病的临床救治，给创伤外科医生提供一些有益的建议。

创伤； 凝血病； 出血； 输血； 损害控制； 复苏

创伤后凝血功能紊乱的命名目前尚未统一，如称为“消耗性凝血病”、“纤维蛋白溶解性出血”，甚至与休克时微循环衰竭期的“弥漫性血管内凝血”(DIC)混淆等。目前常用急性创伤性凝血病(acute traumatic coagulopathy,ATC)和创伤诱发凝血病(trauma-induced coagulopathy,TIC)，ATC为早期，发展为TIC。多数研究报告对发病机制的阐述过于复杂，实际并未完全弄清。一般认为是多因素，与组织损伤、休克、血液稀释、酸中毒、低体温和炎症反应等有关[1-5]，甚至认为与治疗用药也有关[5]。但笔者观察到不少获救的损伤严重度评分(ISS)≥66分患者，只要未出现大失血，并未发生凝血病。已出现凝血病者只要及时抢救多能脱险。若是休克时DIC导致凝血因子消耗，多很难纠正。因此认为最主要的原因还是大失血和大量输库血，这也是笔者采用“创伤后凝血病”的原因，不过分突出组织损伤等因素。本文不过多涉及发病机制、病理变化等，而从创伤急救实用性出发，结合笔者实践和国内外进展，讨论创伤后凝血病防治策略。

1 创伤后凝血病防治的重要性

严重创伤尤其多发伤患者的主要死亡原因，早期为“致死三联征”(lethal triad)，即凝血病、酸中毒和低体温，晚期为严重感染并发症导致的全身炎症反应综合征(SIRS)和进一步诱发的多器官功能衰竭(MODS)。因此，重视对“致死三联征”尤其是凝血病的预防和治疗，是降低严重创伤患者早期死亡率极其重要的环节。20世纪80年代凝血病还是个谈虎色变的话题，有的外科医生甚至采取消极绝望态度，不完成应有的止血手术。近30年来治疗观念和方法不断进步，尤其自本世纪初“损害控制性复苏”(damage control resuscitation,DCR)的提出，以及国内外学者对创伤大出血时输血原则达成新的共识，创伤后凝血病的结局得到进一步改善[1-18]。但因其较高的发生率和死亡率，目前仍是创伤外科医生面临的一个严峻问题。

2 创伤后凝血病的发生原因

凝血病往往不是单独发生，而是在严重创伤后出现“致死三联征”时的一个主要表现。笔者在另一项研究中观察到，凝血病发生率与出血量的相关性，以及与ISS值的相关性，差异有显著性(此研究结果另文发表)，因此认为大失血和大量输库血仍然是诱发“致死三联征”的最直接原因。大失血丢失大量凝血因子；库血中的凝血因子则已破坏，很少能输新鲜全血，仅输红细胞更使凝血因子缺乏。失血性休克后的低氧导致线粒体上的三羧酸循环不能进行，糖代谢为酵解方式，乳酸、丙酮酸等产物造成代谢性酸中毒；而大量输入已酸化的库血又加重酸中毒。失血性休克时代谢障碍导致低体温；输入冷藏的库血更使之加重。这三者互相影响，促成彼此加重，形成恶性循环：凝血病使出血难以控制致继续出血，休克加重也使后二者加重；反之酸中毒和低体温破坏了凝血机制应有的化学和物理条件，使凝血障碍更加重。大失血时未及时输血而过多输入晶体液，使血液稀释导致凝血障碍，是导致凝血病的另一常见因素。除上述原因外，严重钝性肝脏损伤时大范围肝组织损害，导致凝血酶原等因子合成下降；并发大量胆漏时，脂溶性维生素K的吸收障碍，也更易出现凝血病。同时，在抢救手术中的Pringle法阻断入肝血流，阻断时间过长可影响肝功能(虽可能仅为暂时性)，也会加重凝血障碍。在笔者另一项研究中，将同等出血量下有无严重钝性肝脏损伤的两组凝血病发生率对比，差异具有显著性。

重型颅脑损伤也易诱发凝血病，但与大失血和大量输血无关，有特殊发病机制，本文不详述。

3 创伤后凝血病的早期判断

根据笔者临床工作经验，主要有3种情况易发生创伤后凝血病：单病种创伤或多发伤时合并有严重钝性肝脏损伤；严重骨盆骨折(尤其开放性时，出血凶猛不能自限)；严重多发伤失血总量过大，如多发伤伴多处肢体开放性骨折、下肢广泛撕脱伤或大量血胸等。

实验室检查项目不应根据单项凝血指标来判断，除一般项目外，粘弹性试验对诊断凝血病和指导“止血性复苏”具有较大价值[2，5，12-14，16，18-20]。传统的实验室检查正在被更为快捷简便的床旁凝血功能监测(point-of-care tests)取代[5，20]。应强调的是，实验室各项指标、数据是用于完善和进一步支持诊断，决非尽早实施抢救治疗措施的前提。因此，作为临床第一线的创伤外科医生，不可过多依赖和等待这些指标和数据，而应主要根据临床现象及时作出判断，采取抢救对策。主要注意以下三点：(1)创伤后有大失血和大量输血，“大量”的概念可参照国内外学者意见[12-13]；笔者认为，成年人出血总量超过3 000mL时，凝血障碍几乎不可避免。这一出血量临界点，除了基于长期观察，还根据笔者在另一项研究中，将出血量>3 000mL和<3 000mL两组的凝血病发生率比较，发现差异具有显著性。(2)已手术止血后，微小的血管断端和创面仍广泛渗血。(3)空针抽取患者血样，静置后不凝固，这样即使观察15min，也比等待实验室出具报告快。

4 创伤后凝血病主要防治手段

随着治疗观念和方法的进步，对创伤后凝血病束手无策的状态已得到改善。从20世纪90年代初开始，凝血病死亡率大幅度下降，这与在严重肝脏损伤和严重骨盆骨折大出血救治中止血手段的颠覆性进步有关。因为这两种损伤在创伤后凝血病患者中占有很大的比例(共71%)。

4.1 “非控制性失血休克”(uncontrolled hemorrhagic shock,UHS)的复苏策略 DCR是“非控制性失血休克”救治原则，也是防治“致死三联征”最重要的策略。DCR的概念首先由美国创伤外科医师Holcomb等[6-7]于2006年正式提出，主要包括三项内容：未控制出血前限制性即低压性复苏(收缩压80～90mmHg)；一开始即实施止血性复苏；按损害控制外科(DCS)原则迅速止血。因限制性液体复苏和DCS在20世纪90年代初已提出，DCR最具实质性的内容便是“止血性复苏”，即强调复苏一开始就重视全凝血因子同时输入，建议红细胞、新鲜冰冻血浆(FFP)、血小板比例为1∶1∶1，并适当补充冷沉淀以及重组Ⅶa等；有条件时输新鲜温暖全血；注意钙的补入和使用抗纤溶止血药物，注意所有液体升温后输入，并及时纠正酸中毒[1-18]。除实施止血性复苏外，还可使用立止血和其他凝血酶类药物。严重钝性肝脏损伤或术后并发大量胆漏时，应注意补充维生素K。

对于DCR中“止血性复苏”，笔者对此加以说明，并对我国输血制度现状提出呼吁。Holcomb等[6]使用新鲜温暖全血，显然是因为在伊拉克战场上，而他们提出的这一主张却与笔者多年观点不谋而合。在“成分输血”优越论甚嚣尘上的时期，笔者多次指出它不适用于创伤大出血的抢救。笔者在近20年抢救大失血时经常使用献血者临场采血、配血和即时输入的模式(新鲜温暖全血)；20世纪90年代初笔者单位创伤后凝血病死亡率大幅度下降，除了手术止血方法的突破，也和直接通过市卫生局领导与重庆市中心血站沟通，可在数小时内立即获得数千甚至上万毫升48h内采集的全血有极大关系。但近年来因“制度”改变，不仅只能“成分输血”，即最多是“复原全血”，甚至血小板都需要“预约”，严重影响对患者的抢救。中心血站管理者、制度的决定者应当了解“DCR”等新观念。输血制度如不改革，只会拉大与国际创伤医学接轨的差距。

4.2 严重创伤时DCS手术原则的重要性 发生凝血病，则患者治疗难度和死亡率均显著增加。出血超过总血容量一半时(2 000～2 500mL)，凝血病发生概率明显增加。因此，及时、迅速、彻底地止血，以尽量减少出血量，是预防凝血病的关键措施。

积极手术止血加抗凝血病治疗是无可替代的救命手段[2，8，11，13，16]，无论患者如何危重，决不应放弃基本的止血手术。对大出血严重创伤患者的手术治疗原则，一是DCS原则，即第一阶段不给患者更大打击，仅迅速控制出血，继续复苏，纠正凝血病后再做确定性手术。二是“抢救生命第一，保留器官(肢体)第二”原则。因此时患者出血总量已到诱发凝血病的临界点，而保留性手术常存在无法彻底止血的状况，手术后的继续渗血终将导致凝血病发生。不要寄希望于继续渗血用可靠输血来改善患者情况，因为一般条件下很难有新鲜全血补充，继续大量输入库血只能增加凝血病的发生。换言之，手术必须以彻底止血为主要目的，不可试图完成终极手术，以致造成更多出血并给患者带来更严重的生理紊乱，导致凝血病发生。笔者曾遇1例右下肢广泛撕脱伤和开放性骨折，出血超过2 000mL。术者不恰当地采用自体血管移植保肢，术后下肢广泛渗血无法控制，6h内又出血2 500mL，导致凝血病和重度濒死休克。立即大量输血并改行右髋离断术，才挽回患者性命。

4.3 胸腹腔内大出血常用控制方法 针对凝血病发生率高的严重肝脏损伤和骨盆骨折大出血，笔者的主要止血对策分别为：严重肝脏损伤大出血迅速用Pringle法控制，对Ⅳ和Ⅴ级肝损伤尽可能作肝切除(清创性或规则性)；因病情危重不宜在肝断面耗时止血时，则行选择性肝动脉结扎(垂危患者为争取时间可作肝固有动脉结扎)；结扎控制断面动脉性出血后，如仍有压力较小的门脉性渗血，可用大棉垫加肝周填塞(应先对断面用大网膜覆盖)。Pringle法不能控制的肝后涌血，表明有近肝静脉损伤。先迅速将肝压向脊柱和下腔静脉方向暂缓出血，如患者和技术条件允许，立即作全肝血流阻断，切除毁损的半肝后，修补肝后静脉。条件不允许时，可采用笔者推荐的“改良肝周填塞法”，注意准确地针对肝后静脉区域[21]。骨盆骨折大出血尤其是骨断端刺破会阴的开放性骨折时，出血不能自限，必须分秒必争地采取止血措施，主要行髂内动脉断血术(结扎或栓塞)附加骨盆外固定支架。只在仍然无效时才再做盆腔填塞，因后者并发症多且必须剖腹，而断血术加支架多数可达到止血效果。断血术包括结扎和栓塞两种方法，如果有其他器官损伤需要行剖腹手术，则在开腹后首先行双侧髂内动脉结扎术，再实施其他器官的手术；若无其他剖腹术指征，则行双侧髂内动脉造影和栓塞[22]。

需要特别指出，断血术(结扎或栓塞)既可止血又不造成器官或局部缺血坏死，显然没阻断全部血流，而是明显降低血流压力和速度，使损伤处较易形成凝血块；器官供血则依靠侧支循环并逐渐代偿增加。因此，断血术应在尚未出现严重凝血障碍时实施才有更好效果。但是，已有凝血病不应视为断血术的禁忌证。因为障碍非衰竭，虽已不是最佳时机，在无更好止血办法时仍是重要选择。断血术配合准确及时的止血性复苏治疗至关重要。

胸腔大出血时，肺门钳闭、大血管侧方钳闭或阻断加旁路、气囊止血、大血管腔内覆膜支架等，均是常用的方法。对于胸壁的广泛渗血，正压通气是有一定作用的止血手段，但胸内压过高导致的循环障碍同样是致命威胁，需在严密观察下准确调整。

腹部大出血尤其腹主动脉大出血，位置较低可阻断远近端，显露修复；位置较高时，开胸阻断降主动脉；剪开左侧腹膜，将左侧器官游离翻起，充分显露动脉和修复。修复需较长时间者，建立旁路后进行。多数大静脉在不得已时可结扎，包括肾下水平的下腔静脉。

肠系膜下动脉如毁损严重，紧急时可结扎；上动脉必须修复。脏器主血管损伤除可切除相应器官者，需重建有困难时，可先置管建立临时通道，待凝血病纠正后再作确定性重建。

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(本文编辑： 郭 卫)

Post-traumatic coagulopathy: clinical strategies

GAOJin-mou

(Department of Traumatology,Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing 400014,China)

Massive bleeding associated with coagulopathy is the leading cause of death in the early stage in the patients with severe trauma. Prevention and timely recognition and management is critical for the reduction of mortality and morbidity. Damage control resuscitation(DCR),consisting of permissive hypotension,hemostatic resuscitation,and damage control surgery,is associated with improved outcomes obviously. This article mainly aims at the clinical management in order to give some helpful suggestions for traumatic surgeons.

trauma; coagulopathy; hemorrhage; transfusion; damage control; resuscitation

1009-4237(2016)11-0641-04

400014 重庆，重庆市急救医疗中心创伤科

R641

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.11.001

2016-06-24；

2016-07-26)