分级诊疗的实现路径

■文／赵斌 李蔚

分级诊疗的实现路径

■文／赵斌 李蔚

分级诊疗的基础条件

当下，三级医院“人满为患”、基层机构“门可罗雀”是普遍的看病现状。实际上，为缓解这一现象，我国自20世纪90年代职工医保改革开始，就试图建立分级诊疗制度。但是，相关的尝试大都运行不彰。民众对于基层医疗机构不信任感仍高，就医呈“倒金字塔”的结构反而日益强化。由此可见，仅仅寄希望于医保的经济激励机制，难以实现分级诊疗，需要讨论分级诊疗目标实现的基础条件。

首先需要明确分级诊疗概念的内涵。这一概念最早由2006年《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中提出 “实行社区卫生服务机构与大中型医院多种形式的联合与合作，建立分级医疗和双向转诊制度”。可见，这一概念的落脚点是不同医疗机构在医疗服务体系中定位的明确。国内目前没有公认的定义。我们认为“分级诊疗”实际指一个参保者在医疗服务市场的就医顺序，强调的是就医行为和渠道的合理化结果，因此，分级诊疗制度实质就是保证这一结果的制度。从国际文献看，分级诊疗制度和欧美国家守门人制度存在概念上的重叠。守门人机制概念强调初级医疗保健医生（一般为全科医生）在整个医疗服务体系的核心作用，由其引导来帮助参保者合理、有序就医，保证参保者医疗服务连续性和经济性。由此可见，守门人制度与分级诊疗制度的目的和效果是一致的。

从历史看，现代社会医疗保障制度建立之初，是一个自由就医、缺乏分级诊疗制度的时代。苏联模式（国家医疗保险）和英国模式（国家卫生服务制度）两种医疗保障制度的出现和扩张，带来了分级诊疗制度的出现、模仿和应用范围的扩大。自20世纪90年代起，一些社会医疗保险国家尝试引入各种分级转诊制度。从类型上看大致可分为行政化层级制的分级诊疗制度（苏联模式）、强制型“守门人”制度（荷兰模式）、由同一级政府财政支付医疗费用的分级诊疗制度（北欧模式）、自愿型“守门人”机制（法国模式）等4种模式，其中前3种是强制性制度。

如果考虑相应国家的实践，“分级诊疗”目标的实现需要符合如下条件：

第一，无论何种分级诊疗制度，内在需以经济激励形式为宜，以行政命令方式塑造的分级诊疗制度效果不佳，转诊率异常高，且医疗服务体系效率低下，专科医疗服务短缺、排队时间长。这与行政命令机制与医疗服务市场天然不适应有关，最典型例子即为苏联模式。

第二，医疗服务购买者经济激励的有效传导是关键条件。这要求：购买者必须合理、正确设置经济激励目标；医疗服务市场和参保人必须对经济激励作出有效反应，也即医疗服务市场必须能够为有效接受经济激励信号的市场主体，完全行政化的机构不能满足这一条件，且参保人拥有选择自主权；必须有足够的购买力。

第三，全科医疗服务和二、三级医疗服务提供者之间是有限资源的竞争关系，且必须为市场竞争，而非行政体系内自愿的争夺关系。这主要为了防止不同层次医疗服务提供者之间的利益输送。在我国，部分地区的医联体所属或院办院管模式的基层医疗机构多呈现出为其所属高级别医院输送病源的角色，而非致力于在基层解决患者问题。从国外实践看，自由执业的全科医生扮演守门人更加成功，因为其对医保经济激励感受更为直接，也不会遭遇医疗机构通过内部薪酬体系扭曲医保激励的情况。

第四，参保者必须信任充当“守门人”的医生。这种信任是参保者愿意在罹患疾病时选择首先到其处就医。这要求医生的医疗技术水平值得信赖。

第五，对“守门人”采取按人头付费为主的付费方式组合。这一方式是各国的实践经验，既可以让医务人员更加注重健康管理和扮演好守门人角色，又为其带来了稳定的收入预期。同时，附加的按服务项目付费和按绩效付费能够有效改善部分服务供给不足和服务效果不佳的情况。

第六，参保者对医疗服务提供者的自由选择是重要的配套机制。必须强调，各国参保人对守门人有以脚投票的权利。同时，获得转诊许可后，也有自由选择二、三级医疗机构的权利。这种以脚投票的方式可以有效激励全科、专科医疗机构有效改进质量、提高技术。

第七，参保者是否到社区首诊的待遇差异程度足够大。当然，这也要求法定医疗保障制度提供的待遇足够慷慨。

同时，不经过首诊带来的损失也足够高，这是迫使参保者首诊的重要条件。

第八，全科医疗服务和专科医疗服务之间的不可替代性。国际上，全科医疗服务与专科医疗服务之间相互补充，而非相互替代。即基层医疗机构与二、三级医疗机构之间提供的服务存在差异性，基层医疗机构提供的服务不是简化的专科服务，这就堵住了下级医疗机构将参保者向上推诿的可能性。

政府市场错配无力支撑分级诊疗

我国当前的分级诊疗制度还存在诸多问题。

制度层面。一是未改变医疗机构运行机制。二是试点经验可复制性较差，或人口净流入、年龄结构十分年轻（如东莞等东部城市），或有强大行政和科研力量保证（如宁夏盐池县），或医疗资源十分匮乏。三是存在所有制歧视，很多地区分级医疗制度中基层医疗机构仅限于公立机构，未将社会办机构纳入。四是行政命令强制首诊，民众反弹大。五是缺乏统一、有效的转诊标准和制度。六是缺乏有效激励、监督、约束机制。七是医疗服务体系布局不合理。八是医保、医疗、药品供给等领域缺乏协调，无法支撑分级诊疗制度。

医保方面。一是当前试点主要是门诊，较少涉及住院服务。二是主要集中在城乡居民医保及外来工医保中，很少涉及职工医保。三是经济激励效果有限，特别是门诊统筹待遇低的地区。四是受审计部门等限制，付费机制异化。

医疗机构方面。一是基层机构技术薄弱，服务质量整体偏低，相对“缺医少药”仍存在，患者信任度不够。二是全科医生制度建立艰难，资源不足。三级医疗机构设置全科医学科，设置混乱。三是基层医疗机构用药、检查和治疗与医院存在差距，无法满足常见病、慢性病和多发病的诊疗需求。

其根本原因是政府过度介入医疗服务市场，最终导致了政府和市场机制间的错配，无法有力支撑分级诊疗制度。我国医疗服务市场计划经济色彩残留浓重。公立医疗机构虽日常运营收入来自收费服务，政府投入占比也不高，但其他方面都受行政力量制约。当前，公立医疗机构所享有的相对于计划经济时期的管理自主权，实质是政府推卸财务责任的表现，而非政府的行政放权。因此，公立机构除业务部门遵循市场机制有效率运行外，机构治理仍遵循行政体制。但市场机制与医院人员收入息息相关，医务人员行为更多遵循市场机制，而非行政机制。行政管理机制的失灵情况普遍。同时，缺乏管理自主权，医疗机构也难以对医疗服务购买等市场机制产生有效的反应，市场机制不顺畅。

这种错配实际导致了公立医疗机构行政垄断下的行政命令管制失灵和市场机制难以顺畅运行的两难。一方面导致公立医疗机构追求运营收入、诱导消费现象普遍；另一方面整个机构又行政化配置资源。既没有收获传统公立机构的公平，也没有收获市场经济体制的效率。这使得：医疗机构行政资源禀赋决定了资源获取能力，越大医院资源获取能力越强；也导致人力资源向上集中，基层医疗机构人力资源弱化；延续旧有的专科化管理体系，导致基层医疗机构不被信任；二、三级医疗机构追求营业收入使医疗机构倾向于自我强化；公立医疗机构借助行政力量抵制社会资本办医；基层医疗机构能力的退化。

市场激励引导分级诊疗

因此，笔者建议选择市场激励形式引导的分级诊疗制度。

首先，“分阶段”“分制度”“分医疗类型”逐步建立。短期内由于城乡居民医保（含新农合）的福利色彩，可对门诊服务采取强制首诊。住院服务则采取经济激励方式，鼓励首诊。职工医保应采取经济激励方式引导基层首诊。长期看，逐步将强制“守门人”机制推广到全体参保人。

其次，统筹基本医疗保险和补充医疗保险待遇设计应适应分级诊疗制度。相应强制和经济激励形式的首诊带来的待遇奖励或损失不简单局限于基本医疗保险，也应涵盖补充医疗保险待遇。

再次，改革基层医疗机构（医务人员）的付费方式。可采用按人头付费和按绩效付费相结合的方式，由基层医疗机构代表参保人向所属医生或村医购买相关基本医疗服务，承担具体监督管理事务。医保经办机构根据服务的绩效向其清算人头费。

第四，强制“守门人”机制下，不限制参保者的二、三级医疗机构的自由选择权。

第五，建立医疗机构信息公开平台，帮助参保者进行医疗机构选择。

第六，需要进行医疗服务市场和医疗服务购买者市场的相关配套改革。医疗服务市场改革的目的是形成基层医疗机构负责全科医疗服务，二、三级医疗机构负责专科服务的不能互相替代、互相牵制的格局；二、三级医疗机构逐步剥离全科医疗服务，明确专科医疗服务机构的定位；基层医疗机构服务全科化，放开行政管制，放开基层药物使用限制；医务人员去编制化，多点执业，鼓励个体执业；公立医院去行政化，落实法人化改革；组建市场条件下的医联体，取消行政化的、地域性垄断的医联体；控制公立医疗机构的扩张。整合政府、基本医疗保险、医疗救助、补充医疗保险基金，以医保经办机构为唯一购买者代表参保者进行医疗服务购买，并形成医疗机构基础建设靠政府投入，运行靠医保购买的情况。■

作者单位：人社部社保所