指(趾)间毛癣菌致须癣1例

王晓雯 李亚丽 王红 陈伟 万喆 涂平 李若瑜 王爱平

(北京大学第一医院皮肤性病科 北京大学真菌与真菌病研究中心 皮肤病分子诊断北京市重点实验室，北京 100034)



·病例报告·

指(趾)间毛癣菌致须癣1例

王晓雯 李亚丽 王红 陈伟 万喆 涂平 李若瑜 王爱平

(北京大学第一医院皮肤性病科 北京大学真菌与真菌病研究中心 皮肤病分子诊断北京市重点实验室，北京 100034)

患者男，31岁，养羊史。上唇部、下颌部、颏部、颈前上部皮损4个月，逐渐加重。皮损呈红色肿胀性浸润性损害，上有结节、脓疱、结痂，有脓液外溢，压痛明显，胡须大部分脱落，亦见一些断须，易拔出。脓液真菌镜检可见透明分支分隔菌丝，真菌培养为指 (趾)间毛癣菌，组织病理显示为感染肉芽肿改变。诊断须癣，给予患者口服伊曲康唑400 mg/d治疗6周，之后伊曲康唑200 mg/d联合特比萘芬250 mg/d治疗6周痊愈。

须癣；指 (趾)间毛癣菌；治疗

[Chin J Mycol，2016，11(2):113-116]

须癣 (tinea barbae)是由皮肤癣菌引起面部胡须区和须毛的感染，常见于欧洲、美国，主要发生于成年男性，在我国少见。现报道1例由指 (趾)间毛癣菌所致的须癣。

1 临床资料

患者男，31岁，农民。主因上唇部、下颌部、颏部、颈前上部皮损4个月于2014年6月30日至我院就诊。4个月前患者的右耳前部出现红色皮损，伴痒，在外院治疗无效 (具体用药不详)，皮损逐渐扩大、加重，波及上唇部、下颌部、颏部、颈前上部，皮损红色肿胀，有脓液溢出，患者张嘴困难，左右转头受限，皮损疼痛明显。遂于2014年6月2日入住当地医院，皮损组织病理显示“表皮轻度增厚，轻度细胞间水肿；真皮全层可见弥漫性以中性粒细胞及单一核细胞为主的炎细胞浸润，间有少数多核巨细胞，部分皮下脂肪组织亦见混合性炎细胞弥漫性浸润；PAS染色阴性”；真菌镜检和培养阴性；细菌培养阴性。给予患者口服米诺环素、氟氯西林、复方甘草酸苷、异维A酸胶囊、甲泼尼龙24 mg/d治疗，皮损有所改善。为进一步明确诊断及治疗，患者出院后就诊我科。发病以来，未伴发热，两便正常，目前口服甲泼尼龙16 mg/d治疗。既往体健，发病前有养羊史 (60只)，患病后已将羊群处理。

体格检查：一般情况欠佳，患者张口、转头均明显受限，心肺腹及四肢检查未见明显异常。皮肤科情况：上唇部、下颌部、颏部、颈前上部皮肤可见融合成片的红色肿胀性浸润性损害，部分区域有结节、脓疱、结痂；压之有脓液外溢，压痛明显；胡须大部分脱落，亦见一些断须，容易拔出；皮损境界尚清楚 (见图1)。

实验室检查：血尿常规、血生化未见明显异常；胸片未见明显异常。会诊外院皮损组织病理切片显示表皮假上皮瘤样增生；真皮全层、皮下脂肪层大片淋巴细胞、浆细胞、嗜酸粒细胞浸润，部分区域有脓疡；PAS染色未见病原体，提示感染性肉芽肿改变 (见图2a)。取患者皮损脓液进行真菌直接镜检可见多的透明分支分隔菌丝 (见图2b)，胡须直接镜检阴性。皮损脓液真菌培养阳性，分离株SDA培养呈丝状型菌落，色微黄，表面可见放射状皱褶及短绒毛样菌丝 (见图3a)；玻片培养显微镜下可见细长的分枝分隔菌丝，以及大量卵圆形小分生孢子 (见图3b)，未见大分生孢子及螺旋菌丝；尿素酶试验阳性 (见图3c)；毛发穿孔试验阳性 (见图3d)。提取分离菌株的DNA，对核糖体内转录间隔区 (Internally Transcribed Spacer，ITS)测序，序列在Genbank及CBS数据库中通过Blast进行同源序列比，结果与指 (趾)间毛癣菌 (Trichophytoninterdigitale,T.interdigitale)的同源性均为100%；同时选择了一株指 (趾)间毛癣菌标准菌株进行对照检测，结果一致。对分离菌株进行的体外药敏试验显示，伊曲康唑MIC值为1 μg/mL；伏立康唑为0.03 μg/mL；特比萘芬为0.007 5 μg/mL；卡泊芬净为2 μg/mL；两性霉素B为4 μg/mL。

诊断：指 (趾)间毛癣菌所致须癣。

治疗：给予患者口服伊曲康唑200 mg，2次/d；外用特比萘芬乳膏，2次/d；同时逐渐将甲泼尼龙减量至停用。2周时患者的皮损、疼痛症状、张口及转头动作明显改善，皮损已无脓液及结痂，真菌镜检阴性。6周时上唇部、颏部、右下颌部皮损全部消失，呈红斑改变；左下颌部及颈前上部仍可见红色硬结改变，有新胡须生长；真菌镜检阴性；复查肝功能正常。患者自觉双手背有肿胀感，遂将伊曲康唑减量为200 mg，1次/d，加服特比萘芬250 mg，1次/d治疗。8周时患者仅左下颌部皮肤触之有局限性硬的斑块，其余部位皮损全部消退，遗留境界不清的红斑，胡须生长正常。患者有时有乏力感，复查血尿常规、肝肾功能正常，血钾3.2 mmol/L偏低，给予患者口服氯化钾缓释片1 g，2次/d，继续伊曲康唑和特比萘芬联合治疗。12周时皮损全部消退，部分区域遗留小的增生性瘢痕，真菌镜检阴性，患者停止服药。随访至20周，患者皮损无复发 (见图4)。

2 讨 论

须癣是皮肤癣菌病中罕见的一型，累及胡须区域，临床表现分为浅表型和深在型[1]。浅表型以红色斑块、鳞屑、活动性边缘为特征，累及胡须及毛囊；深在型为一种深在、结节性、化脓性损害，发展缓慢，可形成结节性增厚和脓癣样肿胀[2]，甚至有形成肿块的报道[3]。皮损大多在颈部或面部的一侧，好发于下颌或颏部[4]，肿胀性斑块可融合，形成弥漫浸润，伴有炎症反应，须毛松动或丧失，可从残留的毛囊口挤出脓液。自觉症状可为剧烈瘙痒、疼痛[5]。感染途径多为理发店剃须时所致，或接触动物感染，主要发生于从事农副业的人群中，特别是接触家畜的人；局部外用糖皮质激素可能是重要的诱因[5]。本例患者为农民，有养羊史，发病初期由于误诊有可能局部外用糖皮质激素史；损害最开始在右耳前面部，由于误诊、误治，导致皮损范围逐渐扩大，累及整个胡须区域；临床表现为浸润性斑块、结节、脓疱，因此符合深在型须癣的表现。

须癣患者的皮屑和脓液直接镜检可见分支分隔菌丝；依据病原菌不同可见发内或发外型感染；培养有皮肤癣菌生长；组织病理显示真皮内和毛囊周围有急性或慢性炎细胞浸润；PAS染色可见紫红色的菌丝或孢子存在于毛干及毛囊中[5]。本例患者直接镜检仅在脓液中见到了透明分隔菌丝，而在须毛中未见到真菌成分；组织病理显示为感染肉芽肿，PAS染色亦未见到真菌成分，可能与采集标本的部位及量等相关。须癣最需要鉴别的疾病为葡萄球菌性毛囊炎 (寻常须疮)，这是一种位于胡须部位的毛囊周围慢性化脓性葡萄球菌感染，通常位于上唇，靠近鼻部。特征是炎症性丘疹和脓疱，中央有胡须穿出，化脓后松动而易拔出，但不折断，有复发倾向。有时感染可深入毛囊，产生萎缩性瘢痕，毛发脱落，周围绕以脓疱和结痂，局部肿痛明显。真菌检查阴性，可有细菌检出[4]，可与之鉴别。

引起须癣的皮肤癣菌主要是亲动物性皮肤癣菌，如指 (趾)间毛癣菌 (原名须癣毛癣菌)和疣状毛癣菌，少数由亲人性皮肤癣菌如红色毛癣菌和紫色毛癣菌引起[5-7]。也有学者总结的数据略有不同，葡萄牙学者总结了42例须癣的病原菌，红色毛癣菌为首位，其次为指 (趾)间毛癣菌[8]；墨西哥学者总结的病例中前3位为红色毛癣菌、犬小孢子菌、指 (趾)间毛癣菌[9]。同时也有石膏小孢子菌等致须癣报道[10]。这些皮肤癣菌尤其亲动物性真菌侵袭力较强，加之皮肤屏障及毛囊破坏，易侵入组织深部，加上机体本身对其炎症反应剧烈，临床可出现脓疱、破溃、毛发脱落等。本例患者分离菌株的分子生物学测序、生理生化试验均支持指 (趾)间毛癣菌，菌株可能来源于羊，因此，临床表现为深在型。

图1 患者皮损临床表现：a.右下颌部皮损,b.左下颌部皮损,c.颏部和颈前上部皮损 图2 临床检查：a.组织病理改变：表皮假上皮瘤样增生，真皮全层、皮下脂肪层大片淋巴细胞、浆细胞、嗜酸粒细胞浸润，部分区域有脓疡 (HE,×40)；b.脓液直接镜检：可见透明分支分隔菌丝 (×400) 图3 真菌检查：a.大体菌落特征 (PDA，28℃，2周)；b.小培养显微镜下菌丝和小分生孢子 (PDA，28℃，2周，×400)；c.尿素酶实验阳性 (尿素培养基，28℃，5 d，左为分离株粉红色阳性，右为红色毛癣菌阴性对照)；d.毛发穿孔试验阳性，可见楔形穿孔 (幼儿毛发，10%酵母浸膏，28℃，3周，×400) 图4 12周治疗痊愈后临床表现：a.右下颌部,b.左下颌部,c.颏部和颈前上部

Fig.1 Clinical features of the patient:a.Right side view of lower jaw and cheek,b.Left side view of lower jaw and cheek,c.Lesions on lower jaw and front of the neck Fig.2 Clinical examinations:a.Skin biopsy specimen:epidermis showed pseudoepitheliomatous hyperplasia,and dermis and subcutaneous fat layer presented intense inflammatory infiltration,with microabscess in some area (HE,original magnification×40);b.Direct microscopic examination of pus showed septate hyaline hyphae with branches (original magnification×400) Fig.3 Mycological examinations:a.Macroscopic appearance of the colony (potato dextrose agar,2 weeks at 28℃);b.Microscopic appearance:slide culture revealed septate hyaline hyphae with branches and microconidia (potato dextrose agar,2 weeks at 28℃,original magnification×400);c.Urease test was positive (Urea medium,5 days at 28℃,left tube showed isolated strain turned the medium to a red color,right tube was a negative control ofTrichophytonrubrum);d.Hair penetration test was positive with wedge perforation on hair (hairs of a child,10% Yeast extract,3 weeks at 28℃,original magnification×400) Fig.4 Clinical features after 12 weeks treatment:a.Right side view of lower jaw and cheek,b.Left side view of lower jaw and cheek,c.Scars on lower jaw and front of the neck

指 (趾)间毛癣菌 (T.interdigitale)是除红色毛癣菌外引起皮肤癣菌病的第二常见病原菌，亦可引起皮肤癣菌肉芽肿[11]，甚至眼部感染[12]等。指 (趾)间毛癣菌菌落形态表现丰富多变，大致可以分为羊毛状、紧密状、绒毛状、粉末状、颗粒状等不同表型[13]。近年来随着分子生物学的发展，学者们发现既往称为须癣毛癣菌 (T.mentagrophytes)的菌株在不同区段的基因存在明显的多态性，据此对须癣毛癣菌进行了重新分类[14]。根据不同菌株宿主的不同，须癣毛癣菌复合体被分为亲人性和亲动物性的指 (趾)间毛癣菌，亲动物性的须癣毛癣菌和T.erinacei[15]。因此，既往所说的须癣毛癣菌目前应当更名为指 (趾)间毛癣菌[15]，而保留的须癣毛癣菌为亲动物性，很少感染人类，主要引起鼠或骆驼感染[14]。此外，通过ITS-RFLP方法 (ITS-restriction fragment length polymorphism)还可以进一步鉴定基因型，确定病原菌来源[16]。

对于须癣的治疗类似于头癣，需要口服抗真菌药物治疗，外用药可用来辅助治疗[4]。口服抗真菌药物治疗的疗程亦参考头癣，一般4～6周，部分患者治疗时间需要更长[17]。一般皮损消退、真菌学检查阴性后继续用药2～3周停药[18]。该病例确诊后给予了口服伊曲康唑治疗，皮损获得明显改善。6周时由于患者有双手肿胀感，且分离菌株对特比萘芬MIC值较低，遂将伊曲康唑减量同时加服特比萘芬联合治疗，总疗程12周获得痊愈。

须癣是临床少见病，易被误诊、误治，因此，详细询问患者职业、接触动物史等非常重要；提高实验室检查水平有助于诊断；系统抗真菌药物对其疗效确切，需要遵循足剂量、足疗程原则。

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[本文编辑] 施 慧

Tinea barbae due toTrichophytoninterdigitale:a case report

WANG Xiao-wen,LI Ya-li,WANG Hong,CHEN Wei,WAN Zhe,TU Ping,LI Ruo-yu,WANG Ai-ping

(DepartmentofDermatologyandVenereology,PekingUniversityFirstHospital,ResearchCenterforMedicalMycology,PekingUniversity,andBeijingKeyLaboratoryofMolecularDiagnosisofDermatoses,Beijing100034,China)

A 31-year-old goat farmer presented with aggravating lesions on his upper lip,lower jaw,cheek and the front of the neck for 4 months.Physical examination showed red swelling plaques,with marked nodules,pustules,pyorrhea and crusts on them and obvious tenderness.Most beards were off,with a few broken beards left and easy to pull out.Direct microscopic examination of pus showed septate hyaline hyphae with branches.Trichophytoninterdigitalewas isolated and identified from pus cultures.And histopathological features showed granulomatous changes.The diagnosis of tinea barbae caused byT.interdigitalewas made based on the above findings.The patient was successfully treated with oral itraconazole 400 mg/d for 6 weeks,followed by the combination of oral itraconazole 200 mg/d and terbinafine 250 mg/d for another 6 weeks.

tinea barbae；T.interdigitale；treatment

国家自然科学基金 (81501727)

王晓雯，女 (汉族)，博士，住院医师.E-mail:xiaowenpku@gmail.com

王爱平，E-mail:wangap@medmail.com.cn

R 756.9

A

1673-3827(2016)11-0113-04

2015-03-18