试论中药饮片调剂对合理用药的影响

何 颖，杨继宏，邹爱英*，徐志尧

(1．天津中医药大学第二附属医院，天津 300150;2．天津中医药大学，天津 300193)

医药管理

试论中药饮片调剂对合理用药的影响

何 颖1，杨继宏2，邹爱英1*，徐志尧1

(1．天津中医药大学第二附属医院，天津 300150;2．天津中医药大学，天津 300193)

目的:探讨中药饮片调剂在中药合理用药中的作用。方法:对中药饮片调剂的每个环节(收方、调配、复核、包装、发药)进行探讨，分析其对中药剂量、煎煮方法、服药时间、毒性中药的使用、配伍禁忌的影响。结果:中药调剂每一步骤对中药合理使用均有影响。结论:只有提高中药饮片的调配质量和中药调剂人员的工作责任心和专业素质，才能保障临床用药的安全、有效、经济。

合理用药，中药饮片调剂，影响因素

世界卫生组织合理用药专家委员会1985年在内罗毕会议上提出的药物合理应用定义为:“药物合理应用即患者所用药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符合患者个体需求，所耗经费对患者和社会均属最低”［1］。我国卫生部和国家中医药管理局于2002年颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中，将合理用药的定义概括为“安全、有效、经济”三方面。由此看出，合理用药最基本、最重要的要求就是“安全”，是合理用药的前提，“有效”是合理用药的首要目标，“经济”是指以尽可能低的医疗费用达到尽可能大的治疗效益［2］。

中药是中医治疗疾病的重要武器，医生通过四诊八纲，辨证施治，理、法、方、药对疾病进行诊治开具处方。处方的实施是通过调剂来完成的，中药饮片调剂主要程序包括收方、调配、复核、包装、发药，其调配质量好坏对中药剂量是否准确、煎煮方法是否正确、服药时间是否适宜、毒性中药的使用是否安全、是否有配伍禁忌等均有影响。有资料显示，通过加强对处方的审查力度，规范称重操作，强化复核和发药，其不良事件的发生率由1．15‰降低至0．25‰，有效提高了临床用药的安全性［3］。因此，中药饮片调剂是确保中药处方疗效的基础，是保证临床疗效和用药安全的重要环节。本文从中药调剂每个环节对中药合理使用的影响进行分析与探讨，以提高中药饮片调剂质量，确保临床用药的安全、有效、经济。

1 收方对中药合理使用的影响

收方是中药饮片调剂工作的第一道程序，审查处方是收方中的重要步骤，其对保证处方用药安全、合理起着积极作用。首先审查处方中患者姓名、性别、年龄，科别，病例号，临床诊断、医师签名是否完整，审查处方日期是否超过3 d。由于患者年龄不同，选用的中药和用量也不同。儿童肝肾等脏器功能柔弱，发育不完善，对药物的代谢、排泄能力较低;老年人肝脏和肾脏的代谢和排泄功能减退，因此在审方中对儿童和老年人的处方用药要严格掌握。处方的日期一般为当日有效，因中医是以辨证论治为基础，处方用药以病情的改变而改变，所以处方应当日有效，否则药不对症影响患者身体健康。其次审查处方中有无配伍禁忌(十八反、十九畏、妊娠禁忌)、重药、药量遗漏和用药过量现象;需特殊煎煮的药物是否标注煎煮方法;毒、麻中药使用是否符合《医疗用毒性药品管理规定》、《中药饮片处方调剂操作规范》和卫生部颁布的《处方管理办法》等规定。这些与患者的用药安全和处方疗效密切相关，通过审方可以降低中药饮片调配差错的发生，避免因配伍禁忌造成的不良反应。

2 调配对中药合理使用的影响

中药饮片调配是依据医生处方要求，将加工合格的中药饮片，调制成便于患者内服或外用药剂的过程，是中药饮片调剂工作的一个重要环节，其工作质量的好坏直接影响中药处方疗效和用药安全。调配对中药合理使用的影响因素有以下4个方面。

2.1 调配剂量 医师开具处方选药及用量均以患者病症确定，但调剂人员在配方时如果称量不准确，会导致该药方配伍关系发生变化，其功效主治及对症范围也会发生一定的改变。如小承气汤与厚朴三物汤二方均由大黄、厚朴、枳实组成，但小承气汤中大黄4两为君，枳实3枚为臣，厚朴2两为佐使，其主要功效为攻下热结，用于治疗热结浊气不行之阳明腑实证;而厚朴三物汤则以厚朴8两为君，枳实5枚为臣，大黄4两为佐使，其主要功效为行气消满，用于治疗气滞便秘。又如麻杏石甘汤中石膏的用量是麻黄用量的一倍，该方配伍后以辛凉为主，用于治疗邪热壅肺证;大青龙汤中麻黄倍用配以石膏，其重在辛温发汗，用于治疗风寒重证，兼内有郁热证。因此药物用量不同，配伍后的药性及功用都会随之改变。此外，一些有毒或有小毒中药，其在合理剂量范围内可以起到良好的治疗效果，一旦超过使用剂量则会导致中毒反应的发生。尤其是一些治疗量与致毒量很接近的毒性中药，调配时更要严格掌握，防止中毒。如马钱子，药典规定最大用量为0．6 g，若超出规定用量则会导致中毒。因此，在调配处方时为保证处方的功效和用药安全，必须称量准确，采用等量递减、逐剂复戥法调配，避免以手代秤，估量抓药或估堆分剂量。

2.2 需特殊处理的中药 在调配过程中还有一些需特殊处理的药材，必须按照规定单包并注明用法，否则影响处方疗效和用药安全。①矿石类、贝壳类中药需打碎先煎，以便有效成分溶出。附子、乌头等毒副作用较强的药材，需久煎以降低毒性。②含挥发油类中药及久煎有效成分被破坏的中药应后下，如果长时间煎煮会导致有效成分挥发或被破坏，而达不到药效。③黏性强或带有绒毛的药物应包煎，以防止药液混浊引起焦化或刺激咽喉引起咳嗽。④贵重中药应单独煎煮，以保证有效成分更好地煎出。⑤胶类药物及黏性大易溶的药物应烊化，以免黏锅或黏附其他药物影响有效成分溶出。⑥高温易被破坏药效、有效成分难溶于水或用量较轻的贵重药应冲服，以保证药效。

2.3 炮制应付 中药饮片炮制方法不同其药效截然不同。在调配中，有时由于调剂人员专业知识水平的欠缺，导致炮制应付不准确，影响处方疗效。如写黄芪应付蜜炙黄芪，调剂人员错将其调配为生黄芪，生黄芪长于益卫固表，托毒生肌，利尿退肿作用，用于表卫不固的自汗、痈疽不溃或溃久不敛。蜜黄芪长于益气补中，多用于脾肺气虚，气短乏力等证。再如地黄，生用具有清热凉血作用，熟地黄具有滋阴补血作用，而地黄炭具有滋阴止血的作用。由此可见，不同炮制品其功效各异，如果在调配时应付不准确，必然影响处方的临床疗效。

2.4 漏配中药 药方中的每一味药都有其不可或缺的作用，因此在调配处方时如果漏配某味药，整个方剂的功效及主治病证都会发生变化。如大承气汤由大黄、芒硝、枳实、厚朴4味药组成，为峻下热结剂，用于阳明腑实证、热结旁流证和里实热证。若漏配芒硝则变为小承气汤，其泻下作用较大承气汤减轻，为轻下热结证，只用治阳明腑实证和痢疾初起者。再如桂枝加葛根汤若漏配了葛根，就成为了桂枝汤，其功用和主治病症也发生相应的改变。所以为保证处方疗效和治疗效果，调剂人员配方时要注意力集中，认真仔细，避免漏配情况的发生。

3 复核对中药合理使用的影响

中药调剂中一个重要的环节就是复核，复核是按处方内容再次逐项复查调配处方的内容是否准确。如果复核不认真或者没有进行复核，就有可能发生多药、漏药、剂量不准确等情况发生。复核的内容包括①处方的复核:患者姓名、性别、年龄，科别，病例号，临床诊断，医师签名，处方日期是否完整，有无配伍禁忌(十八反、十九畏、妊娠禁忌)，毒麻中药的使用是否符合规定，处方中饮片剂量是否超量。②调配饮片的复核:调配的饮片是否与处方相符，有无错配、漏配、多配现象;饮片的剂量是否准确，按照国家中医药管理局颁布《医疗机构中药饮片质量管理办法》规定中药饮片调剂每剂重量误差应在正负5%以内;需特殊煎煮的中药是否按规定执行;饮片中有无杂质、虫蛀及霉变现象;所配剂数与处方剂数是否相符。通过复核可防止收方和调配人员疏忽造成差错的发生，有效降低人为错误导致的中药不良反应，保证调配的处方无误，确保临床安全、合理用药。

4 灌袋包装对中药合理使用的影响

中药调剂的灌袋包装，是将中药饮片进行分剂量包装，每一袋包装为一次煎煮的药量［4］。在包装过程中如果没有按规定操作，对需特殊处理的中药没有单包，或在灌袋过程中撒药过多，造成处方剂量不准确，都会直接影响处方的疗效。

5 发药对中药合理使用的影响

发药是调剂工作的最后一个环节，其高质量的用药指导对患者正确服用中药，保证处方疗效具有积极的作用。在发药中，认真核对患者姓名、处方号、处方内容等可以有效防止差错的发生，避免由于发药错误造成恶性医疗事故。同时对患者煎药与服药方法、饮食禁忌等进行指导，可以最大程度保证患者用药的正确性，起到积极的治疗作用，并降低不良反应的发生率。

5.1 煎药方法 中药煎煮的器皿、用水量、火候、时间等对药物疗效均有直接的影响。煎药器具一般选用有盖的砂锅、陶瓷锅或不锈钢锅，忌用铜、铁锅，以免与中药发生化学反应影响疗效。用水量一般以高于中药饮片平面2～3 cm为宜，外用药宜多倍水煎洗。火候则应根据中药性味及所需煎煮时间要求酌定，火候过大或过小均影响中药有效成分的溶出。在煎煮方法上，应告知患者先将中药浸泡20～30 min后再煎煮，以利于有效成分的溶出。辛温解表类处方取其轻扬发散之药性，煎煮时间宜短不宜长。补益类处方煎煮时间可长些。此外，需特殊处理的中药应告知患者煎服方法，如朱砂应冲服，若患者将其煎煮会生成有毒成分，引起汞中毒;乌头、附子等毒性中药应先煎，可降低毒性并增加其疗效。因此，在发药过程中应根据处方用药向患者交代清楚，否则影响药物的疗效并发生毒副反应。

5.2 服药方法 服药方法是否得当对处方的疗效也有一定的影响，正确的服药方法有助于疾病的康复，甚至起到事半功倍的作用。因此，在发药中药师应根据处方用药告知患者正确的服药方法。如桂枝汤《伤寒论》载:“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除［5］。”在服用本方后需“啜热稀粥”，借水谷之精气，充养中焦，使外邪速去而不致复感。同时需避风助汗，待其“遍身微似有汗者”即可，不可汗出过多。又如川芎茶调散，需用清茶调服，借助茶叶的苦凉之性，上清头目，并制约风药的温燥与升散，以利于散邪，加强疏风止痛之功。在服药时间上，一般汤剂一日2～3次，饭后温服，使其在体内维持一定的药物浓度，提高疗效。补益剂、驱虫剂、泻下剂宜空腹服用;安神剂宜睡前服用;对于服药呕吐者，可少量多次服药。因此，在发药中应根据患者病情和处方内容向患者交代清楚具体服药方法，以保证处方发挥最大疗效。

5.3 用药与饮食禁忌 ①用药禁忌:在发药时应告知患者，与西药服用要间隔一定时间，以免中西药之间发生不良反应。此外，有些中药与西药联用，药物的理化性质发生改变，导致其疗效降低，毒副作用增强，甚至致命。如处方中含有甘草或鹿茸，不宜与阿司匹林合用，以免引起胃肠道反应。因阿司匹林水解后为水杨酸盐，可刺激胃肠黏膜引起炎性水肿，甘草、鹿茸具有类糖皮质激素作用，可使胃酸分泌过多，引起胃肠平滑肌痉挛或毛细血管损伤［6］。再如处方中含麻黄，应避免与地高辛合用，因麻黄可兴奋心脏β受体，与地高辛等强心苷类药物联用后毒性增加引起心律失常;麻黄与优降宁联用，可使交感胺作用增强，血压升高，造成高血压危象［7］。②饮食禁忌:患者在服用中药时，应避免与一些食物服用。如服用含人参、西洋参的处方应忌食萝卜，以免影响人参的补气作用;含土茯苓的处方应忌食萝卜，含荆芥的处方应忌食河豚鱼、无鳞鱼等。《本草纲目》在“服药食忌”中明示:“凡服药，不可杂食肥猪犬肉，油腻羹鲙，腥臊陈臭诸物。凡服药，不可多食生蒜、胡荽、生葱、诸果、诸滑滞之物。”

由此可见，中药调剂每一步骤对中药合理用药均有影响。因此，应进一步提高中药饮片的调配质量，提高中药调剂人员对工作的责任心和专业素质，熟练掌握中药调剂相关的理论知识和法律法规，严格按照调剂程序规范操作。加强处方审查，按方抓药，对需特殊处理的中药认真执行，确保调配剂量准确，发药中对患者进行详细的用药指导，以保证患者用药的安全、有效、经济。

1 曾繁典．国家药物政策与临床合理用药［J］．医药导报，2003，22(1): 3－4

2 张晓磊．完善国家基本药物制度促进合理用药工作［D］．哈尔滨:黑龙江中医药大学，2010:7

3 张峰．中药房调剂质量对临床用药安全的影响［J］．中国乡村医药杂志，2013，20(2):48－49

4 强丽梅．中药调剂对处方疗效的影响分析［J］．现代养生，2013，32 (14):72

5 王庆国．伤寒论选读［M］．北京:中国中医药出版社，2012:18

6 文窑先．中成药与西药不合理配伍分析［J］．时珍国医国药，2004，15 (8):480

7 韩忠然．中西药联用中的禁忌问题［J］．中国医药指南，2008，6(17): 96－97

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1006-5687(2016)03-0073-03

2016-04-06

天津市中医药管理局基金项目(No．13090)

*通讯作者:邹爱英，E－mail:zy2fyjb@163．com。