肝硬化并感染性休克的病原菌谱及耐药性分析

邢现峰

·调查研究·

肝硬化并感染性休克的病原菌谱及耐药性分析

邢现峰

肝硬化；感染性休克；病原菌；耐药性

肝硬化是临床较为常见的慢性肝病，是由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。肝肝硬化患者常常伴有多种免疫功能缺陷，对病原体的抵抗力较差，很容易受到细菌等其他病原体的感染，而且一旦发生感染，便很容易休克。休克时，肝硬化患者肝脏缺血，促使肝功能进一步受损[2]。为了了解病原菌在肝硬化并感染性休克患者体内分布情况及耐药性[3-5]，指导临床合理有效使用抗菌药物[6]。选取本院166例肝硬化并感染性休克患者进行回顾性分析，对其分离菌株进行鉴定，药敏实验。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2010年1月—2015年2月166例肝硬化并感染性休克患者进行回顾性分析。其中男86例，女80例，年龄17～72岁，平均年龄（48.69±10.31）岁。其中病毒性肝炎后肝硬化患者108例[7-8]，酒精性肝硬化29例[3，9]，其他原因导致的肝硬化患者29例。

1.2 标本采集 当患者出现腹腔积水、皮肤或鼻腔出血等症状，并诊断为严重感染或感染性休克后，在进行抗菌药物治疗之前，及时在可疑感染部位腹水、血液等留取标本。并进行细菌与真菌培养[6]，同时留取腹水及血液标本，患者的生理学指标恶化时，如心律失常、血压过高或过低等，再采集标本进行复查。

1.3 细菌鉴定及药敏试验 采用法国VITEK32全自动细菌检定仪对分离菌株进行鉴定，药敏实验采用K-B法。

2 结 果

2.1 病原菌分类及分布 共收集166例患者182株病原菌，具体送检标本病原菌分布，如表1，腹水病原菌居多[10]。其中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等为革兰氏阴性菌137株（75.3%），肠球菌、金色葡萄球菌等革兰氏阳性菌23株（12.6%），真菌22株（12.1%），见表2。

表1 166例患者送检标本病原菌构成比（%）

表2 182株病原菌种类及构成比

2.2 病原菌耐药情况

2.2.1 革兰氏阴性菌 分离出来的革兰氏阴性菌大多数为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，二者对多种抗菌药物有不同程度的耐药性[4-5]，结果见表3。

2.2.2 革兰氏阳性球菌 分离出革兰氏阳性球菌23株，其中金黄色葡萄球菌居多（12株），其次为肠球菌（5株）[11]，二者对多种抗菌药物有一定耐药性，结果见表4。

2.2.3 真 菌 共检出22株，主要是曲霉菌、白色念球菌，且对常用抗真菌药物均有不同程度的耐药性，尤其是氟康唑。耐药性结果见表5。

3 讨论

本次研究分离检出的病原菌大部分是革兰氏阴性菌，其中大肠埃希菌（46.25%）、肺炎克雷伯菌（17.7%）居多，这可能与肝衰竭患者疾病本身造成肠内菌群失调肠黏膜屏障功能下降和细菌移位有关。大肠埃希菌是人和动物肠道正常的栖息菌，当机体免疫力下降时，引起肠外感染。此外，还会引起呼吸道及创面等部位的感染。该病原菌还容易产生超广谱β-内酰胺酶（ESBLs），对多种抗生素均有耐药性。本研究结果显示，大肠埃希菌对青霉素类、头孢类和喹诺酮类等抗生素的耐药性都很高，而对碳青霉烯类药物亚胺培南的耐药性极低，因此，对于大肠埃希菌感染可以首选碳青霉烯类药物治疗。一般情况下克雷伯氏菌不致病，发病与宿主防御功能缺陷及诱发因素有关，头孢菌素和庆大霉素等氨基糖苷类抗生素联合应用能控制克雷伯氏菌感染。但因该病原菌常对多种抗生素耐药，故预后较差，病死率高（严重病例达50%）[12]。体外抗菌药物敏感实验研究表明[13]，长期使用3代头孢菌素易导致病原菌产生耐药性。因此，要综合考虑患者既往感染病史、感染部位及抗菌素使用情况，临床针对性使用抗菌药，并且避免长期使用3代头孢类抗生素。

表3 两种常见革兰氏阴性菌对常用抗菌药物耐药比（%）

表4 两种常见革兰氏阳性菌对常用抗菌药物耐药比（%）

表5 两种常见真菌对常用抗真菌药物耐药比（%）

166例患者中，革兰氏阳性菌引起的感染率为12.1%，其中主要是金黄色葡萄球菌（6.6%），其次肠球菌（2.7%）。本研究未发现金黄色葡萄球菌对头孢西丁的耐药性，因此，临床可考虑此类药物；而肠球菌，对多种抗生素容易产生获得性耐药性[13-15]，但对万古霉素类新糖肽药物替考拉宁极为敏感，为临床首选药物。

在22株真菌中，除白色念球菌，其余真菌均对氟康唑有较高的耐药性，因此一旦临床诊断感染患者为真菌感染，应根据情况及时选用棘球白素类卡泊芬净或第二代唑类伏立康唑等抗真菌药物，以降低致死率。

现阶段，由于抗生素的滥用，使得越来越多的细菌、真菌对抗菌药物产生不同程度的耐药性，而且其耐药机制也变得越来越复杂，某些细菌甚至存在多种耐药机制，从而导致细菌的多重耐药[14，16]。根据我院具体情况，建议临床医生在使用抗生素时，应注重药敏试验结果，合理制定用药方案，防止抗生素滥用，增强抗菌疗效，降低致死率。

［1］叶建明.慢性乙肝肝硬化血小板减少与疾病相关性的分析［J］.贵阳中医学院学报，2012，34（6）：117-118.

［2］中国医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.酒精性肝病治疗指南（2010年修订版）［J］.中国肝脏病杂志，2010，18：167-170.

［3］Kim SU，Chon YE，Lee CK.Spontaneous bacterial peritonitis in patients with hepatitis B virus-related liver cirrhosis：communityacquired versus nosocomial［J］.Yonsei Medical 允ournal，2012，2（53）：328-336.

［4］余虹，邱锡光，胡玉冰.大肠埃希菌感染及耐药性分析［J］.中国当代医药，2011，18（2）：68-69.

［5］廖新华，王辉.大肠埃希菌感染临床分布及耐药性分析［允］.实用中医药杂志，2011，27（3）：196-197.

［6］朱伟青，陈芝兰，黎红光.肝硬化上消化道出血医院感染患者预防性应用抗菌药物的观察［J］.中华医院感染杂志，2011，21（11）：2317-2319.

［7］Chen CJ，Yang HI，Su J，et al.Risk of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level［J］.允AMA，2006，295（1）：65-73.

［8］Iloeje UH，Yang HI，Su J，et al.Predicting cirrhosis risk based on the level of circulating hepatitis B viral load［J］. Gastroenterology，2006，130（3）：678-686.

［9］范建高，张舒宜.加强重症酒精性肝炎治疗的临床研究［允］.实用肝病杂志，2012，3（15）：183-184.

［10］陈磊，吕志平.中西医结合治疗肝炎后肝硬化腹水随机对照试验的质量评估［J］.中华肝病杂志，2011，3（19）：205-209.

［11］包剑锋，张思泉，刘华锋.肝硬化患者自发性肠球菌性腹膜炎的相关因素分析及病原学特征［J］.国际流行病学传染病学杂志，2011，6（38）：371-374.

［12］Iloeje UH，Yang HI，Jen CL，et al.Risk and predictors of mortality associated with chronic hepatitis B infection［J］. Clin Gastroenterol Hepatol，2007，5（8）：921-931.

［13］Magiorakos AP，Srinivasan A，Carey RB.Multidrug-resistant,extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria:an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance［J］.Clinical Microbiology and Infection，2012，3（18）：268-281.

［14］Pfaller MA.Antifungal Drug Resistance：Mechanisms，Epidemiology，and Consequences for Treatment［J］.Am允Med， 2012，125（1suppl）：S3-S13.

［15］Cicione A，Cantiello F，Ucciero G，et al.Intravesical treatment with highly-concentrated hyaluronic acid and chondroitin sulphate in patients with recurrent urinary tract infections：Results from a multicentre survey［J］.Can Urol Assoc允，2014，8（9-10）：E721-E727.

［16］Pfaller MA，Castanheira M，Diekema DJ，et al.Comparison of European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing（EUCAST）and Etest methods with the CLSI broth microdilution method for echinocandin susceptibility testing of Candida species［J］.允Clin Microbiol，2010，48（5）：1592-1599.

（收稿：2015-08-05 修回：2015-10-05）

湖北省阳新县人民医院（阳新 435200）