节段硬化在IgA肾病中的意义

王向晶李 洁俞东容

节段硬化在IgA肾病中的意义

王向晶1李 洁1俞东容2

IgA肾病；节段硬化；临床意义

肾小球节段硬化是IgA肾病（IgA nephropathy）的常见病变，以往缺乏对IgA肾病节段硬化的相关研究，自从牛津分类问世以后，出现很多对IgA肾病牛津分类临床和病理的研究。近年研究发现节段硬化对判断IgA肾病预后具有重要价值，本文就IgA肾病中肾小球节段硬化的研究进展进行综述。

1 IgA肾病节段硬化

IgA肾病（IgA nephropathy）指肾小球系膜区以IgA和补体C3沉积为主的原发性肾小球疾病，是一种依据免疫病理诊断的肾小球疾病。而节段硬化是IgA肾病常见的病理变化,根据牛津分型的定义，节段硬化是指肾小球＜50%的毛细血管袢腔闭塞，伴或不伴透明变性或泡沫细胞[1]。

2 节段硬化在IgA肾病中的发生率

节段硬化是IgA肾病常见的病理变化，发生率高，国内外各项研究对其发生率的统计值有一定差异。国内一项研究根据IgA肾病牛津分类对205例患者的病理资料进行分析[2]，其中节段硬化有157例，占总例数的76.6%。这与Shi等[3]在中国所进行的研究得出的发生率相似，这项纳入410例患者的单中心研究发现节段性肾小球硬化占IgA肾病患者的75%。而Zeng等[4]一项对于中国1026名IgA肾病患者的研究发现其中68%存在节段硬化。同时，儿童IgA肾病患者肾病理也存在一定比例的节段硬化，Le 等[5]对中国7所肾脏病中心218例儿童IgA肾病患者的研究发现有136例节段性硬化/粘连病变，占总例数的62%。此外，Alamartine等[6]对183名已确诊原发性IgA肾病的法国患者进行回顾性研究发现，节段性肾小球硬化占54%。可见节段硬化是IgA肾病常见的组织特征，约有50%～75%IgA肾病可以出现节段硬化。而数据的差异可能和人种、地区、年龄和选择肾活检的标准有一定关系。

3 IgA肾病节段硬化与临床表现的相关性

节段硬化与临床表现密切相关，资料显示IgA肾病节段硬化病变与血肌酐、蛋白尿、血尿酸、血压等具有相关性。

3.1 节段硬化与血肌酐和肾小球滤过率的相关性血肌酐和肾小球滤过率是临床上用于评判肾功能的常用指标，多数资料显示肾活检时肾功能水平与IgA肾病节段硬化密切相关。国内陈洪宇等[7]对182例表现为局灶节段性肾小球硬化的IgA肾病患者进行研究，得出节段硬化与血肌酐（r=0.816，P＜0.05）有相关性。马也娉等[8]对192例IgA肾病患者临床表现的研究发现血肌酐与节段硬化/粘连有关。从中不难看出血肌酐是IgA肾病节段硬化的重要参考指标。同时Zeng等[4]的研究发现节段硬化与eGFR的下降相关（P＜0.03），张慧娟等[9]的研究发现节段硬化与肾小球滤过率无明显相关（P＞0.05）。所以还不能确定节段硬化与肾小球滤过率是否相关，需要进一步跟踪相关研究报告。

3.2 节段硬化与蛋白尿的相关性 蛋白尿是IgA肾病的重要线索，多数研究显示蛋白尿水平也与节段硬化相关联。Zeng等[4]对中国1026名IgA肾病患者的研究发现节段硬化和蛋白尿强烈相关（P＜0.03）。曾玉纯[10]的研究发现节段硬化组的24小时尿蛋白定量要高于无节段硬化组，且差异明显（P＜0.05）。Kang 等[11]回顾性研究了从2000年1月到2006年12月韩国首尔圣玛丽医院的肾脏病理档案，发现肾活检节段性肾小球硬化的患者蛋白尿显著高于无节段性肾小球硬化的患者（P=0.009）。

3.3 节段硬化与高血压的相关性 高血压是成年IgA肾病患者的常见临床表现，部分资料显示节段硬化与血压有一定的相关性。国内的一项研究[7]发现节段硬化与收缩压（r=0.275，P＜0.001）、舒张压（r= 0.198，P＜0.01）强烈相关。同时马也娉等[8]对192例IgA肾病患者的研究发现血压与节段硬化/粘连有关。也有周宏伟等[2]对157例IgA肾病节段硬化的研究表明血压与节段硬化不相关，所以血压与节段硬化的相关性有待于进一步验证。

3.4 节段硬化与血尿酸的相关性 血尿酸增高常见于各类急性或慢性肾炎，是分析IgA肾病不可或缺的的指标。曾玉纯[10]对107例IgA肾病患者的研究发现血尿酸在节段硬化组的值明显高于无节段硬化组，表明血尿酸与节段硬化相关（P＜0.05）。而陈洪宇等[7]的研究发现肾小球节段性硬化损伤程度与血尿酸水平有关（r=0.254，P＜0.01）。

3.5 节段硬化与尿足细胞的相关性 近年来，尿足细胞数被作为用于检测IgA肾病病情轻重的无创性指标。Asao等[12]研究发现IgA肾病节段硬化患者的尿足细胞数明显高于无节段硬化患者（P＜0.01）。国内程劲[13]的一项研究显示尿足细胞阳性的IgA肾病患者肾小球硬化程度较尿足细胞阴性的IgAN患者严重（P＜0.05）。在病理状态下,足细胞受损是局灶节段肾小球硬化形成的始动环节，所以足细胞很可能与IgA肾病节段硬化的发生机制有关。

肾小球节段硬化是影响IgA肾病患者肾功能的重要病理损伤，与蛋白尿、高血压及血尿酸升高等临床表现都密切相关。

4 节段硬化对IgA肾病预后的影响

肾活检的病理改变不仅与临床表现相关，还能反映肾脏病的预后。既往认为IgA肾病是一种良性疾病，但是近年研究发现约20%～30%的患者在患病10～20年之后即可进展为终末期肾病（ESRD）[14]，预后差。大量研究表明，IgA肾病预后不良的相关因素有性别、年龄、血压增高、蛋白尿程度、肌酐水平、肾小球硬化和肾小管间质损伤等，其中肾小球节段硬化作为预测疾病肾功能恶化的独立危险因素并越来越受到重视。一项来自13个欧洲国家1147例IgA肾病患者的研究[15]发现，节段性肾小球硬化能够反映IgA肾病的预后。另一项对1982—2010年日本九州大学医院698例IgA肾病患者进行回顾性随访[16]表明节段性硬化为导致终末期肾病的独立危险因素之一。Katafuchi等[17]在对702例日本患者的研究中发现，在一个多变量模型中，节段硬化与进展为ESRF事件显著相关。El Karoui等[18]的另一项研究则详细分析节段硬化与预后的关系，结果显示病理组织节段硬化的患者存在肾功能下降。Shi等[3]对410名IgA肾病患者根据牛津分类得到的病理参数和肾功能结果的相关性进行了分析。分析发现，节段硬化显著与终末期肾病相关。多因素Cox回归分析显示，节段硬化的IgA肾病患者较无节段硬化患者（HR 5.22；95豫CI 1.14耀23.94；P=0.03）处于ESRD高风险。Alamar原tine等[6]对183名已确诊原发性IgA肾病的法国患者回顾性研究发现，单因素分析中，肾小球节段性硬化是肌酐翻倍或终末期肾病的重要影响因素（P= 0.003）。也有研究显示，节段硬化对IgA肾病的预测价值仍存在争议。Lee等[19]对韩国69例IgA肾病患者研究和Grcevska等对40名成年IgA肾病患者的结果显示节段硬化与IgA肾病预后无明显相关性。

5 小结

目前，IgA肾病是肾活检最常见的原发性肾小球肾炎，是慢性肾衰竭的主要病因。而综合以上来自世界各地的相关研究，节段硬化又是IgA肾病最常见的病理类型，发生率约占IgA肾病的50%~75豫，是导致终末期肾病的危险因素。节段硬化作为一个处于急性及慢性病理损伤之间的特殊指标和影响IgA肾病患者肾功能的重要病理损伤，大多数研究提示节段硬化与IgA肾病预后差相关，同时与蛋白尿、血压及血尿酸升高等临床表现相关。节段硬化对指导IgA肾病临床治疗及评估疾病进展具有重要意义，相信随着对节段硬化的相关研究不断深入，其在临床上将发挥更重要的作用。

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（收稿：2015-05-10 修回：2015-08-03）

槐耳清膏抑制小鼠模型人胃癌MKN-45细胞生长和转移的实验研究

图1 解剖腘窝淋巴结

图2病理结果

负压封闭引流术在手部高压油漆注射伤治疗中的应用体会

图1 男性患者，38岁，油漆伤

HBME-1、Galectin-3及34茁E12对甲状腺微小乳头状癌的鉴别诊断价值

图1PTC病灶（左下角）可见HBME-1强阳性表达，即肿瘤细胞膜深褐色着色，并伴有细胞质少许着色，癌旁正常组织（右上角）未见着色

图2 PTC病灶（左下角）可见Galectin-3强阳性表达，即肿瘤细胞质呈棕黄色着色，癌旁正常组织（右上角）仅见浅淡的少许着色。

图3 PTC病灶（左下角）可见34βE12强阳性表达，即肿瘤细胞膜及细胞质均呈棕褐色着色，癌旁正常组织（右上角）未见着色。

图4 HBME-1、Galectin-3及34βE12诊断PTMC的ROC曲线

Becker痣综合征1例

图1皮肤外观

左侧胸部包括整个乳房，片状的非浸润性淡褐色斑，边界清楚，形状欠规则，与对侧比较可见少量的毳毛，颜色偏黑。左侧乳房相对于右侧明显发育不全。

图2 组织病理

表皮轻度乳头瘤样生长，基底层色素增加，真皮浅层细血管周围小片状淋巴细胞浸润，弹力纤维染色，真皮下部弹力纤维减少。

以肠梗阻为首发表现的胃癌术后肠道转移1例

图1 肠镜示直肠溃疡水肿性改变（A），病理示直肠黏膜中度慢性活动性炎伴糜烂（B）

图2 超声肠镜示等高回声增厚约6mm

图3 小肠CT示直肠肠壁明显增厚（A），降结肠肠壁无异常（B）

图4 肠镜示降结肠梗阻（A），病理示降结肠少量腺癌组织（B）

图5 小肠CT示直肠肠壁增厚较前好转（A），降结肠肠壁增厚（B）

图6 胃镜示残胃吻合口结节样改变，病理慢性活动性炎

1浙江中医药大学第三临床医学院（杭州 310053）；2浙江中医药大学附属广兴医院肾病科（杭州 310007）

俞东容，Tel：13738039816