肺癌术后并发肺部感染病原学及危险因素分析

葛宏飞 林 玲 翁贤福 吕冬青

肺癌术后并发肺部感染病原学及危险因素分析

葛宏飞 林 玲 翁贤福 吕冬青

肺癌；手术治疗；肺部感染；病原学；危险因素

肺癌是我国发病率最高的恶性肿瘤，手术治疗是肺癌最重要和最有效的治疗手段。肺部感染是外科手术治疗肺癌后常见的并发症，直接影响患者的病程及预后。本研究对我院收治的722例肺癌手术后合并肺部感染66例患者的临床资料进行分析，探讨引起肺癌患者术后并发肺部感染的病原学及危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年1月—2014年12月浙江省台州医院胸外科收治的肺癌手术患者，共722例。其中男413例，女309例；年龄36～83岁，平均（58.63±11.42）岁。以上患者入院后均经病理诊断确诊为肺癌，根据临床分期分类，小细胞肺癌13例，非小细胞肺癌709例。根据解剖学占位分类：中央型肺癌20例，周围型肺癌702例。其中66例术后出现肺部感染。以上患者手术前均未存在肺部感染或其他感染。术后肺部感染诊断标准为伴有肺部的症状和体征，肺部浸润性阴影，并依据《医院感染诊断标准（试行）2001年版》[1]做出诊断。术后所有患者均未接受放化疗。

1.2 标本采集及细菌学检查 患者晨起清水漱口后深咳出的痰液，标本须经直接涂片筛选有效痰标本，即鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，白细胞＞25个/低倍视野为合格标本。部分患者为经纤维支气管镜下肺泡灌洗或无菌毛刷获取标本。标本行细菌培养，培养阳性且为优势菌者进行分纯及生化鉴定并分离菌株行药物敏感试验。

1.3 方法调查 根据患者临床资料统计分析可能导致肺癌患者术后并发肺部感染的因素，包括：性别、年龄、吸烟史、病理类型、肺癌分期、解剖学部位、手术方式、手术时间、术后机械通气时间、术后引流时间、住院时间及有无合并糖尿病、慢性呼吸道疾病。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0进行统计分析，计量资料表示为均数±标准差（±s） ，比较采用t检验，计数资料用百分率表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后肺部感染情况及预后 722例肺癌患者中术后发生肺部感染66例，感染率为9.14%。病理证实腺癌36例，鳞癌27例，腺鳞癌2例，小细胞癌1例。I～Ⅱ期35例，Ⅲ～Ⅳ期31例。39例肺癌患者中伴发基础疾病51例，其中合并高血压病19例，慢性阻塞性肺疾病10例，糖尿病7例，脑血管病6例，慢性肾病3例，其他6例。行开胸下肺叶或肺段切除术36例，胸腔镜下肺叶切除术30例。66例中经治疗感染控制，好转出院63例，因严重感染导致呼吸衰竭死亡3例，死亡率4.55%。

2.2 病原菌种类 分离病原菌32株，革兰氏阴性菌25例（78.1%），革兰氏阳性菌5例（15.6%），真菌2例（6.3%）。其中肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌居前5位。见表1。

表1 66例肺癌术后并发肺病感染32株病原菌分布

2.3 肺癌术后合并肺部感染相关因素 老年、吸烟、肺癌分期Ⅲ～Ⅳ期、手术时间＞3h、术后胸腔引流时间＞7天是危险因素，见表2。

表2 722例肺癌感染相关因素（±s）

表2 722例肺癌感染相关因素（±s）

相关因素性别χ2值男女感染率10.2 7.7 5.0 17.1 6.3 14.7 7.7 9.2 7.2 13.1 10.0 8.5 14.5 8.2 8.9 10.0 3.9 24.2 8.8 12.0 9.2 8.4 9.3 8.3 P值0.268 28.2650.000年龄（岁）吸烟史（支/年）病理类型13.7660.000 0.0330.855 ＜60 ≥60 ＜400 ≥400小细胞癌非小细胞癌Ⅰ～ⅡⅢ～Ⅳ中央型肺癌周围型肺癌＜3 ≥3 ＜12 ≥12 ＜7 ≥7 ＜30 ≥30 TNM分期（期）解剖学部位6.5910.010 0.0520.819 4.2520.039手术时间（h）术后机械通气时间（h）术后胸腔引流时间（天）住院时间（天）糖尿病0.1820.669 68.3460.000例数413 309 476 246 477 245 13 709 485 237 20 702 103 619 562 160 536 186 639 83 639 83 602 120 0.3880.533 1.288 0.0370.847慢性呼吸道疾病无有无有感染例数42 24 24 42 30 36 1 65 35 31 2 60 15 51 50 16 21 45 56 10 59 7 56 10 0.1130.737

3 讨论

肺癌是我国最常见的恶性肿瘤，其发病率及死亡率近年来持续上升。据报道，有80%肺癌患者在明确诊断时已经失去了手术机会，但手术治疗仍然是肺癌最重要和最有效的治疗手段[2]。肺部感染、呼吸功能衰竭、肺不张、心力衰竭、心律失常、脓胸、支气管胸膜瘘等是外科手术治疗肺癌后常见的并发症。有学者报道肺部手术围术期并发症的发生率大概为27%[3]，老年肺癌患者术后肺部感染率为10.44%[4]，本组肺癌患者术后肺部感染率为9.14%,主要病原菌为革兰阴性菌，占71.7%，其次为革兰阳性菌和真菌，分别占18.8%和9.4%，与报道一致[5]。

本研究组中老年、既往长期吸烟、手术时间＞3h、术后胸腔引流时间＞7天及TNM分期Ⅲ期以上的肺癌患者术后肺部感染的发生率差异有统计学意义，为危险因素。老年肺癌患者多数体质较差，心肺及肝肾功能下降，营养状况不佳，多并发有基础病，特别是合并有慢性呼吸道疾病患者，在接受手术后呼吸道黏膜完整性被破坏，呼吸道定植的正常菌群容易进入黏膜下层，而患者本身气道的纤毛清除功能不全，咳嗽排痰能力下降，细菌容易滋生繁殖变为致病菌。长期吸烟的烟雾刺激可使呼吸道黏膜发生炎性改变，纤毛运动功能减弱，支气管分泌物增多，局部抵抗力降低。本组手术时间＞3h的肺癌患者的肺部感染较＜3h的发病率为高，与报道一致[4]。手术时间过长[6]导致术中健侧肺较长时间过度通气，通气增加而血流未增加，导致通气血流比例失调；而患侧肺萎缩，时间越长，肺泡越不易在术后复张，同时亦导致手术视野暴露时间长、受污染的概率相应上升，增加了手术风险。术后胸腔引流时间＞7天为危险因素，考虑侵入性置管时间越长，肺部感染风险亦相应上升，增加了院内感染的机会。有学者[7]亦发现Ⅲ期以上的肺癌患者为危险因素，考虑该群体患者肺部肿块较大或存在淋巴结浸润，手术创伤较大，操作时间长，相对早期肿瘤来说对周围正常组织的影响更大，气管插管的时间亦会延长，故使肺部感染的几率增加。

为降低肺癌术后肺部感染的发生，可采取以下有效干预措施：（1）对于既往有长期吸烟史的患者，术前应告知吸烟的危害，必须戒烟2周以上才行手术治疗，术后严格戒烟，进行腹式呼吸训练、缩唇式深呼吸及呼吸耐力训练，促进肺功能康复。（2）术前行心肺功能评估，调整免疫功能状态，积极治疗合并症，为患者制定个体化的手术方案，选择适合的手术方式。（3）术中操作要快、轻柔、精确，改进手术技巧，避免不必要的操作，尽量缩短手术时间，避免对周围肺组织及心脏的牵拉和刺激，减少对心肺功能的干扰，注意麻醉深度，定时吸痰和膨肺。（4）术后尽早拔除气管插管，注意液体入量及输液速度，适当镇痛治疗，加强呼吸道的管理，鼓励患者主动咳嗽，保持呼吸道通畅，对于出现肺不张的患者及时行支气管镜下吸痰术引流，保持胸腔引流管通畅，注意观察引流液的性状。（5）若治疗过程出现肺部感染征象，需及早行肺部影像学检查，及时送检痰及胸腔引流液标本行细菌革兰氏染色、细菌真菌培养，尽早明确病原学诊断并根据药敏制定相应的最佳治疗方案，改善预后，减少死亡率。

［1］中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准（试行）［J］.中华医学杂志，2001，81（5）：314-320.

［2］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2005：344.

［3］Ayed AK，Bazerbashi S，Chandrasekaran C，et al.Pulmonary complications following major lung resection for benign and malignant lung diseases［J］.MedPrintPract，2006，15（2）：1142-1149.

［4］张艳红.老年肺癌患者术后并发肺部感染的相关因素及干预措施［J］.中华医院感染学杂志，2013，23（11）：2554-2556.

［5］冯桂荣，吴剑辉，刘莉.肺癌术后并发肺部感染的病原学分析［J］.中华医院感染学杂志，2013，23（22）：5583-5584，5593.

［6］马柱，李德生，阿不都艾尼·吐尔洪，等.生理学和手术侵袭度评分在肺癌手术风险预测中的应用［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2012，19（1）：31-35.

［7］毛建林，徐晓文，章雪林.肺癌患者手术后肺部感染因素分析［J］.中华医院感染学杂志，2013，23（4）：806-807.

（收稿：2015-10-08 修回：2015-11-20）

浙江省医药卫生科技计划项目（No.2015KYB439）

浙江省台州医院胸外科（葛宏飞）、呼吸内科（林玲、翁贤福、吕冬青）（临海317000）

葛宏飞，Tel：13968565665；E-mail:gehf@enzemed.com