男性不育症中西医结合微观辨证概述

2016-02-09 10:25超黄晓军吴章穆

浙江中西医结合杂志 2016年5期

刘超黄晓军吴章穆

男性不育症中西医结合微观辨证概述

刘超1黄晓军2吴章穆3

男性不育；辨证论治；微观辨证

根据世界卫生组织（WHO）对男性不育的定义:夫妇婚后同居1年以上，未采取避孕措施，由于男方原因造成女方不孕者，称为男性不育。随着生活压力的增加，环境污染的加重，其发病率不断上升，尚无十分有效的治疗方法，中医学在治疗男性不育实践中积累了丰富的临床经验，具有一定优势。因此我们可以将中西医结合起来，将现代医学强调的实验室检查与中医传统的辨证分型结合起来，发展中西医结合辨证即微观辨证，提高疗效。笔者查阅相关文献及专著后，对目前男性不育症的中西医结合微观辨证研究情况综述如下。

1 传统辨证论治

中医对男性不育的认识已有几千年的历史，《周易》中就有“不育”的病名。以后诸医家对男性不育的理论不断发展创新，并根据传统中医理论，辨证分型进行治疗，取得较好疗效，但是中医强调个体化诊疗，所以在证候分类方面往往难以统一，这不利于中医的现代化发展。为了提高男性不育诊疗方面的规范化水平，提高临床疗效，很多专家学者做了很大努力，如李乃卿主编的《中西医结合外科学》[1]将其分为肾阳虚衰、肾阴不足、肝郁气滞、湿热下注、气血两虚5个证候；赵尚华主编的《中医外科学》[2]将其分为肾阳亏虚、肾阴亏虚、气血两虚、痰湿内阻、肝郁血瘀、肝经湿热、冲任虚损7个证候。另外不同学会也制定了一系列诊疗规范，国家中医药管理局医政司编写的《24个专业104个病种中医诊疗方案》将其分为湿热蕴结、血脉瘀阻、脾肾阳虚、肾阴亏虚、气血亏虚5个证候。

2 中西医结合辨证

随着生存环境的改变，现代男性不育患者中出现了无证可辨的患者[3-4]，且很多先天性疾病通过传统辨证是无法发现和治愈的，所以仅依靠传统宏观辨证远远不够；而现代科技飞速发展，为微观辨证的发展提供了可能。“微观辨证”的概念是沈自尹[5]于1986年首次提出，标志着中医从此进入微观辨证时代。此后许多医家不断对其补充完善，并逐渐应用于临床，在男性不育诊疗方面体现得尤为明显，例如精液辨证、内分泌辨证等。

2.1 精液辨证近年来许多医家在精液辨证方面做了大量探索，总结出一些基本规律。如临床辨证时见精液量少，精子数少，液化不良，畸形精子较多，常见于肾阴亏虚；精液清冷，精子稀少，活率低，活动力弱，多见于命门火衰[6]。孟庆余[7]根据《内经》“阳化气，阴成形”的理论，指出生殖器官位于阴位，精液属水为阴，为阴中之阴；精气属火为阳，属阴中之阳。精子则为阴中之阳，精子本身又可分为阴阳，精子体为阴-阳中之阴；精子存活率，精子活动率为阳-阳中之阳，这一理论对精液辨证起到了指导作用。

2.1.1 量精液量和精子密度与男性生育有密切关系，正常精液一次排出量为2～6mL，密度＞20×106/ mL，否则视为异常，影响男性生育。俞良栋[8]认为，少精症或无精子症应当属于肾精衰竭导致的生殖机能减退或丧失。李海松等[9]将少精、无精症归根于肾阴不足，精血亏虚，因为肾阴是一身精、血、津、液的基础，是肾中阳气活动的物质基础，若肾阴不足，阴虚火旺，精元匮乏，则见少精、无精。曹继刚[6]对此分析地更具体，将精液量＜2mL辨证为肾精不足，湿热蕴结或精道梗阻；精液量＞8mL辨证为湿热蕴结；由睾丸原因导致的精子数量减少多辨证为肾精不足型；精道原因导致的精子数量减少多归因于精道瘀血梗阻。

2.1.2 质相对于精量而言，精子的质即精子活力和存活率降低是导致男性不育的更重要因素，若a级精子＜25%，或a+b级精子＜50%即为弱精子症。中医认为，肾阳是脏腑组织功能活动的原动力，也是精子活动的原动力。高喜源等[10]认为精子质量差、弱精死精多属于肾阳脾气不足，阳虚则寒内生，微观可见精液清冷，精子活动力减弱，精子存活率下降。曹继刚等[6]认为睾丸原因导致的精子活率、活力低下，多为阳气亏虚，精阳两虚；精道原因引起的多辨证为湿热蕴结。潘明沃等[11]对弱精子症的检查提示患者有肾气不足或脾失健运或痰湿瘀阻致精道淤积的表现。

2.1.3 形精子形态异常、畸形精子过多也会导致不育。俞良栋[8]指出精子形态异常属于中医肾精亏损，中医认为，肾精决定着人体的发育过程，同样也决定着精子的发育过程，肾精亏损必然导致精子生长发育障碍，而致畸形精子过多。秦国政[12]认为，精液中死精子、畸形精子较多时，应辨证为热毒蕴结，因为湿易趋下，湿热积于下焦，命门气化不利，出现死精子、畸形精子。王琦[13]认为，生殖系统炎症及嗜食辛辣烟酒导致的精子活力低下、死精子过多归属于中医的湿热。

2.1.4 液化精液排出后若超过1h还未液化，表明液化缓慢。郭军等[14]认为液化不良或不液化为肾精不足所致，虚火旺盛，热灼精液，最终导致精液黏稠。周伟强等[15]指出中医传统理论认为肾阳充盛是精液液化的基础，精液液化受阴阳的协调，据此推断精液不液化的原因是肾阳不足，不能化阴。王旭昀等[16]认为精液不液化者，可诊断为虚火、热郁及痰湿、瘀血型等。

2.1.5 色正常精液呈乳白色或灰白色，若精液颜色改变，则提示有病变发生。刘建荣等[17]认为精液带血呈鲜红、淡红或夹血块者为血精，可辨证为阴虚火旺扰动精室、脾肾两虚失于固摄和湿热下注。王琦认为血精多因于下焦湿热、瘀热互结及阴虚火旺等损伤精室血络所致[18]。

2.2 内分泌辨证性激素检查是男性不育患者的常规检查，与男性生殖功能关系密切的激素有睾酮（T）、雌二醇（E2）、黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）和催乳素（PRL）。孟庆余[7]根据中医阴阳理论，将激素分为阴阳，认为T、FSH、LH皆属阴，其中T为阴中之阳，FSH、LH为阴中之阴，为内分泌辨证提供了理论依据。蔡新等[19]通过研究中医证型与性激素检测结果的关系，发现肾阳虚组与肾阴虚等组相比T含量最低，而LH、FSH较高，这可能是由于肾阳虚组中较多一部分是由于器质性损伤引起，从而导致T生成能力减弱，含量较低，负反馈引起LH和FSH升高。陈胜辉等[20]研究结果显示，痰湿内蕴型患者E2水平升高，而肾阳虚型患者的T、FSH、LH及E2水平降低，提示肾阳虚型患者有下丘脑-垂体-性腺轴功能下降。

2.3 微量元素辨证微量元素在人体中含量很少，但与男性生殖功能密切相关。男性的精液异常与微量元素的缺乏有关，其中锌、锰比较重要，补肾壮阳药作用的机制，可能和提高精浆中的锌、锰水平有关[15]，因此我们可以推断精浆中锌锰含量降低与肾阳虚有一定相关性。李占彪等[21]研究认为生精胶囊中含有Se、Zn等微量元素，能够明显改善小鼠实验性肾阳虚的症状，使精子数明显增多并增强精子的活力，降低精子畸形率，由此表明Se、Zn等微量元素具有改善肾阳虚，促进动物生育能力的作用。杨运高[22]研究了33例湿热证患者，发现Zn、Fe、Se含量下降，Cu升高，并认为血清Cu与实证有一定关系。韩勃[23]研究发现肾阳虚时Zn值降低，多伴Zn与Cu呈正相关。肾阴虚时，其Zn值变化不定，但常有Zn与Cu呈负相关。