社区中老年血脂异常600例综合管理效果分析

章亚娣 高文静 周小娟

社区中老年血脂异常600例综合管理效果分析

章亚娣 高文静 周小娟

社区；中老年；血脂异常；综合管理；分级随访

心血管病已成为中国城市和乡村人群的第一位死亡原因，血脂异常是冠心病和缺血性脑卒中等致残、致死性动脉粥样硬化性疾病的独立危险因素之一[1]。2002年浙江省居民营养与健康状况调查项目显示成年人血脂异常总患病率为46.48%[2]。2010年浙江省成年人代谢综合征相关疾病调查项目显示成年人血脂异常总患病率为49.19%，与2002年相比，浙江省成年居民血脂异常患病率有所增加，患病人群年轻化趋势明显[3]。2014年杭州市小营街道社区卫生服务中心作为中国成人血脂异常、心脑血管疾病危险因素综合防治管理试点单位，依托“杭州市社区卫生服务信息系统”的工作平台，利用全科医生团队签约服务的载体，推行全科医生与社区血脂异常居民建立紧密型签约健康管理服务模式，为签约居民提供个性化分级随访干预服务，取得较好的管理效果，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以2014年3月—2014年5月参加小营街道健康体检发现的血脂异常患者600例为干预组，男252例，女348例；平均年龄（65.18±7.81）岁；合并高血压336例，糖尿病192例，心脑血管疾病204例；文化程度本科及以上学历24例，大专和高中126例，中专和初中330例，小学及以下120例；血脂异常危险分级低危114例，中危120例，高危324例，极高危42例。以相邻社区的602例血脂异常患者为对照组，男246例，女356例；平均年龄（64.82±6.67）岁；合并高血压322例，糖尿病187例，心脑血管疾病193例；文化程度本科及以上学历26例，大专和高中129例，中专和初中332例，小学及以下115例；血脂异常危险分级低危116例，中危125例，高危317例，极高危44例。两组性别、年龄、合并症、文化程度、血脂异常危险分级方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 入选标准 （1）小营街道辖内50～90岁的常住居民，且愿意接受社区医师管理，与社区医师签订健康管理协议的血脂异常人群。（2）根据2007年《中国成人血脂异常防治指南》[1]总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯边缘升高和升高者，高密度脂蛋白胆固醇降低者。（3）行动自如，言语表达理解能力正常者。排除标准：（1）有明显肝肾功能不全或近期有肝病急性发作者。（2）合并有甲状腺疾病、恶性肿瘤、肾病综合征、库欣综合征、系统性红斑狼疮、多囊卵巢综合征等影响血脂代谢的疾病患者。

1.3 方 法 按照《中国成人血脂异常、心脑血管疾病危险因素综合防治管理项目》的要求进行综合管理。改变医院血脂检验报告的形式，注明不同危险分层的病人不同低密度脂蛋白参考范围。2014年企业退人员体检血脂检查由两项更改为四项。由社区的全科医师或护士以问卷的形式收集研究对象的相关信息。干预组给予为期1年的个性化分级随访干预综合管理，对照组未进行综合管理。

1.4 血脂异常综合管理模式

1.4.1 建立血脂管理档案和病情评估 对血脂异常的管理对象,建立血脂异常专项档案。全面了解患者与疾病相关的情况，根据有无冠心病及其等危症、有无高血压和其他心血管危险因素的多少，结合血脂水平综合评估，血脂主要以总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平为参考指标，低危者纳入一级管理，中危者纳入二级管理，高危和极高危者纳入三级管理[4]。以LDL-C为判断标准计算血脂控制的达标率，低危者目标值＜4.14mmol/L、中危者目标值＜3.37mmol/L、高危者目标值＜2.59mmol/L、极高危者目标值＜2.07mmol/L。

1.4.2 制定个性化干预方案 根据危险程度和管理级别不同，为血脂异常者制定个性化的血脂干预方案。主要干预措施包括治疗性生活方式的改变（TLC）、药物治疗和心理干预（消除负面情绪）等方面。根据患者的年龄、性别、体质指数，评估患者的运动能力，指导患者进行合适的运动和饮食。确定调脂治疗方案和目标值水平。开展多途径全方位的健康教育，如开展居民健康知识竞赛、慢性病患者趣味运动会、公民健康素养比赛，给予营养指导，成立慢性病自我管理小组和小营血脂微信平台。成立慢性病联合门诊，由三甲医院专家每月来本社区卫生服务中心坐诊，帮助解决疑难病症，提供技术指导。对于血脂异常患者如经社区医师管理，血脂仍不达标或出现难以处理的不良反应、严重并发症，由社区医师院内转诊至联合门诊，给予相应检查、处理，结果及时反馈给社区医师。定期随访，一级管理者由社区医务人员3个月随访1次，二级管理者2个月随访1次，三级管理者1个月随访1次。评估干预管理1年后两组体质量、体质指数、腰围、血压、血糖、血脂及健康教育效果和健康生活方式。 药物干预者观察药物不良反应。

表1 两组患者管理前后血脂水平、体质指数、腰围比较（±s）

表1 两组患者管理前后血脂水平、体质指数、腰围比较（±s）

注：与对照组比较，△P＜0.05；与干预前比较，*P＜0.05

组别干预组例数6 0 0对照组6 0 2管理前管理后管理前管理后总胆固醇（m m o l / L ）5 . 5 6 ± 1 . 0 6 4 . 5 9 ± 1 . 2 1△* 5 . 5 3 ± 1 . 1 6 5 . 0 7 ± 0 . 9 2甘油三酯（m m o l / L ）2 . 5 9 ± 1 . 0 9 2 . 0 5 ± 1 . 1 7△* 2 . 3 7 ± 0 . 9 3 2 . 3 8 ± 1 . 1 2低密度脂蛋白（m m o l / L ）3 . 3 7 ± 0 . 8 3 2 . 4 9 ± 0 . 8 4△* 3 . 3 9 ± 0 . 9 9 2 . 8 3 ± 0 . 8 8高密度脂蛋白（m m o l / L ）1 . 4 3 ± 0 . 4 2 1 . 3 2 ± 0 . 3 6 1 . 4 4 ± 0 . 3 6 1 . 3 8 ± 0 . 4 1体质指数（k g / m2）2 5 . 8 7 ± 3 . 7 3 2 4 . 8 9 ± 3 . 7 9△* 2 5 . 4 2 ± 2 . 5 5 2 5 . 4 7 ± 2 . 6 1腰围（c m ）8 6 . 6 1 ± 8 . 8 6 8 4 . 7 4 ± 9 . 7 8△* 8 5 . 7 4 ± 8 . 6 1 8 6 . 5 3 ± 8 . 9 3

1.5 统计学方法 数据经核对后输入EXCEL表，应用SPSS19统计软件进行分析，计量资料采用（±s）表示，根据资料情况采用t检验或秩和检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组管理前后血脂水平、体质指数、腰围比较管理前两组血总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、体质指数（BMI）、腰围比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。管理1年后，干预组TC、TG、LDL-C、BMI、腰围较前降低（P＜0.05），与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），两组HDL-C比较差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组干预前后TC、TG、LDL-C、HDL-C、BMI、腰围差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组生活行为方式、降脂药服用情况及血脂达标情况比较 管理前，两组患者膳食、运动、吸烟、饮酒、降脂药服用情况、血脂达标率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。管理1年后，干预组采取合理膳食者增加，服药率、血脂治疗达标率升高，与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者运动、吸烟、饮酒方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组各项指标与管理前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者管理前后生活行为方式、降脂药服用及血脂达标情况比较（例）

3 讨 论

血脂异常是社区最常见的慢性疾病，2014年小营街道企业退休人员体检血脂异常检出率为31.81%，位列疾病榜首位。由于血脂异常通常无明显症状，患者对其危害认识不足，治疗率较低。

本社区卫生服务中心对社区内高血压、糖尿病患者进行规范化管理10年，在此基础上结合2007《中国成人血脂异常防治指南》制定血脂异常的综合管理模式。此管理模式从多个角度全面评估患者的病情，根心血管危险分层制定和执行具体的调脂治疗方案，并给予明确的目标值，有利于患者的理解和接受。本研究的干预手段不同与以往的社区血脂干预方案，不仅从健康教育、饮食、行为干预的角度出发，还根据指南要求，积极启动药物治疗，并开设慢性病联合门诊，上级医院专家参与解决疑难病例和问题，为项目提供技术指导。这样既提高了社区医师的信心和医疗技能，解决了少数难治性血脂异常人群的问题，提高患者的信任度，保证医疗安全。随访规范，根据患者的不同危险等级给予相应的回访，严格按指南的要求评估观察病情，密切观察药物治疗的效果和不良反应，提高患者服药依从性。血脂检验报告单是影响血脂达标率不可忽视的因素，准确恰当的血脂检验报告单是医师判断病情、及时参照指南进行处方、判断治疗效果的重要依据。通常的血脂报告单多采用一刀切式参考范围并用箭头标志，影响了医师、患者对疾病的判断。本社区卫生服务中心改变医院血脂检验报告的形式，注明不同危险分层的病人不同低密度脂蛋白参考范围，有助于患者了解自己的血脂危险分层和血脂控制达标情况。本研究开展的综合管理模式与既往常规的门诊管理相比，可以更有效降低血脂异常者总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、体质指数和腰围水平，提高血脂异常人群的药物治疗率、血脂达标率。

［1］中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南［J］.中华心血管病杂志，2007，35（5）：390-419.

［2］何青芳，俞敏，王立新，等.浙江省居民血脂异常状况调查［J］.中国公共卫生，2005，21（8）：912-914.

［3］张新卫，叶真，周丹，等.浙江省成年居民血脂异常患病率及其分布特征的现况分析［J］.疾病监测，2012，27（5）：395-399.

［4］王雅琴，陈志恒.血脂异常分级健康管理［J］.中国临床保健杂志，2010，13（1）：107-110.

（收稿：2016-01-07 修回：2016-01-20）

国家卫生计生委项目（No.IHECC2013BFM4B）

杭州市上城区小营街道社区卫生服务中心全科（杭州310009）

章亚娣，Tel：13777576820；E-mail：869465145@qq.com