尺骨鹰嘴V形截骨、双钢板内固定治疗成人肱骨远端C型骨折

屠文华 周利均 徐建春 庄稼丰

尺骨鹰嘴V形截骨、双钢板内固定治疗成人肱骨远端C型骨折

屠文华 周利均 徐建春 庄稼丰

肱骨骨折；截骨术；骨折固定术

肱骨远端C型骨折是涉及关节面的复杂骨折，骨折粉碎和移位严重，常有骨缺损，治疗具有很大的挑战性，是创伤骨科较难治疗的关节内骨折之一，随着骨折治疗理念、技术的提高，手术器械及内固定物的发展，多数学者认为治疗成人肱骨远端C型骨折宜选择手术治疗[1-2]。但是对于手术入路的选择[3-4]、内固定物的放置与种类[5-7]，有着各自不同的见解。我院2008年1月—2013年8月采用尺骨鹰嘴V形截骨、双钢板内固定治疗肱骨远端C型骨折27例，取得较好的疗效。

1 临床资料

本组27例，男18例，女9例；年龄24～69岁，平均37.8岁；左侧15例，右侧12例；致伤原因：交通事故伤18例，高处坠落伤7例，跌伤2例。按AO分型[8]：C1型13例，C2型10例，C3型4例。均为新鲜闭合性骨折。合并损伤：尺神经不全损伤1例，股骨转子间骨折2例，脑外伤2例。伤后24h内手术25例，2例由于合并脑外伤推迟到伤后2周内手术。

2 治疗方法

27例中18例采用全身麻醉，9例施行臂丛阻滞麻醉，侧卧位，患肢屈肘90度置放于外展支架上，利用消毒气囊止血带止血，取肘后正中纵行切口，起自鹰嘴上12～15cm，至鹰嘴下约5cm，游离皮瓣，分离、保护尺神经。距尺骨近端约2.0～2.5cm处做尺骨鹰嘴V形截骨术，将带肱三头肌腱的鹰嘴骨块向近侧翻转，充分显露肱骨远端关节内骨折块，将骨块一一准确复位，尤其要重视肱骨滑车和肱骨小头的重建，力求做到解剖复位。一般先进行髁间骨折块的复位，再复位髁上骨折，并用直径1.0～1.5mm克氏针临时固定，必须注意，克氏针尽量紧贴关节软骨下方置入，以免影响远端骨折块固定螺钉的置入，尤其是在未放置钢板时，更应该注意克氏针的位置。如果一侧髁骨折块较大较完整时，可先将其与干骺端复位，临时固定，使其成为单髁骨折，再复位另一侧较严重的髁部。直视下检查对位关系恢复，并用C臂X机透视确认骨折对位满意后，用两块钢板（两块AO重建钢板、两块锁定解剖型钢板或一块重建钢板结合一块半管形钢板）精确塑形，分别放置在内侧柱的内侧和外侧柱的外侧，也可根据骨折线的情况将钢板放置于内侧柱的内侧和外侧柱的后侧。对髁间骨折块较大、无明显骨缺损的患者，通过钢板置入AO中空拉力螺钉固定滑车和小头；如果骨折粉碎明显、滑车和（或）小头有骨缺损或压缩，则必须一期取髂骨植骨，而且不能用拉力螺钉固定，而需使用AO全螺纹松质骨螺钉固定，以防滑车关节面变窄，影响肱尺关节对位关系。试伸屈肘关节检查固定后的稳定性，并再次C臂X机透视证实复位固定情况。用两枚直径2.0～2.5mm克氏针加张力带钢丝固定尺骨鹰嘴的截骨部位。对尺神经常规前置，可防止内固定物对神经的刺激。仔细止血、冲洗，放置负压引流后分层缝合切口，大块厚敷料加压包扎，用长臂石膏托固定肘关节于接近伸直位，悬吊抬高患肢。

术后予口服吲哚美辛片（25mg，1天3次）或肛塞吲哚美辛栓（0.1g，1天1次）2周，既可防止骨化性肌炎，又能使患者在接近无痛情况下早期关节活动。术后48～72h换药、拔除引流管。1周后指导患者进行适度的肘关节伸屈功能锻炼，以主动活动为主，被动活动为辅，以屈肘为主，伸肘为辅，间歇期仍用石膏托保护，两周拆线、拆石膏，其中6例患者由于肘关节稳定性欠佳，故延迟到术后4周拆除石膏，并鼓励患者进一步加强肘关节功能锻炼。所有病例均嘱术后1、2、3、6个月、1年摄片，门诊随访，了解骨折愈合和肘关节功能情况。

3 治疗结果

手术时间150～220min，平均190min。本组27例患者均得到随访，随访时间9～36个月，平均14个月。27例均于术后4～9个月（平均6个月）骨性愈合，患者前臂旋转功能无明显影响（附典型病例术前、术后X线片，图1～4）。参照改良的Cassebaum标准[9]判定患者肘关节功能恢复情况。优：伸肘15度，屈肘130度，无疼痛及功能障碍；良：伸肘30度，屈肘120度，轻度疼痛，轻度功能障碍；可：伸肘40度，屈肘＜120度，活动时疼痛，中度功能障碍；差：伸肘40度，屈肘＜90度，经常疼痛，严重功能障碍。27例中优9例，良13例，可3例，差2例，优良率为81.5%。2例C3型骨折，同时合并脑外伤，手术在伤后2周施行，术后患者不能积极配合肘关节功能锻炼，且合并异位骨化，1年随访肘关节活动差，僵硬，疼痛明显，疗效评价为差。疗效可的病例存在以下问题：关节面未能完全解剖复位、滑车关节面变狭窄、肱骨髁-干之间的前倾角度恢复不满意、骨质疏松固定稳定性不够致术后外固定时间长（4周）。本组无切口感染、内固定失败、鹰嘴截骨骨不连病例，1例尺神经损伤病例入院后即使用甲钴胺针营养神经，术中予神经松解，观察至术后4个月，尺神经症状消失。

图1 右肱骨远端C型骨折，女，24岁，术前

图2 右肱骨远端C型骨折，女，24岁，术后

图3 右肱骨远端C型骨折，女，48岁，术前

图4 右肱骨远端C型骨折，女，48岁，术后

4 讨 论

4.1 术前充分准备的重要性 患者入院后要抓紧时间对患者进行全面、仔细的体格检查，并做好各种常规辅助检查，排除手术禁忌症。正侧位X线片可帮助评估骨折移位和粉碎程度，但由于肱骨远端C型骨折可以发生在矢状面、冠状面和横断面，普通X线片往往不能反映骨折真实情况，因此，术前应加摄健侧X线片以及患侧肘关节的CT扫描及重建，了解骨折粉碎程度、移位情况及需要固定的主要骨折块的部位，帮助制定严密的手术计划（选择手术入路、复位固定顺序、内固定材料、是否植骨等），减少手术时间和提高疗效。

4.2 手术入路的选择 肱骨髁间骨折手术时，骨折端的显露方法有肱三头肌两侧入路、肱三头肌舌状瓣入路及尺骨鹰嘴截骨入路，这三种入路显露关节面的范围各不相同，据文献[10]报道，与另二种入路相比，鹰嘴截骨入路显露肱骨远端关节面的范围最大，可达57%。因此，对于肱骨远端C型骨折，选择尺骨鹰嘴截骨入路，便于充分暴露，便于解剖复位和放置双钢板固定。由于尺骨鹰嘴截骨后采取了张力带固定，可以早期肘关节伸屈活动，有利于肘关节功能的恢复。杨炯等[6]采用此入路治疗肱骨远端C型骨折取得了满意的效果。本组患者采取尺骨鹰嘴V形截骨前，先用克氏针钻孔，然后沿此孔用薄骨刀截骨，方法简单。由于V形截骨面的特殊形态，复位对合准确，对合面积大，可抗旋转稳定性好，有利于截骨骨折端的愈合。术后随访时证实尺骨鹰嘴截骨处愈合良好。

4.3 内固定方式的选择 肱骨远端关节内骨折的治疗要求解剖复位、牢固固定并能够允许早期活动。对于采用何种内固定方式现在还存在争议。根据国内外学者提出的“双柱理论”，认为肱骨远端内外侧髁向近侧延伸，形成坚强的双柱，构成了三角形的两边，同时，肱骨滑车与小头形成底边，三角形的任一边损伤均将破坏肱骨远端力学结构的完整性。因此，Joaquim等[12]倡导在内侧放置一块半管状钢板，在外侧放置一块3.5mm重建钢板。

但是，在临床实践中，发现用双平面钢板固定技术治疗粉碎性、伴有骨缺损等肱骨远端复杂性骨折的效果往往欠佳，主要原因是远端骨折块固定的稳定性不足，导致髁上平面的固定失败，甚至引发骨不连。对此，美国Mayo医学中心的Shamn教授等根据“以原理为基础的肱骨远端骨折内固定”理念[13]，提出的“侧方平行接骨板固定”理论，将2块钢板以接近平行的方式置于肱骨内侧柱和外侧柱上，以螺钉固定骨折块，在髁上水平加压固定，形成拱门式结构，从而维持肱骨远端解剖结构稳定，并提出了实现稳定固定的两条原则和八条操作要领，使内固定最终形成一个由内外侧平行钢板坚强支撑，远端螺钉交叉固定形成顶部基石的拱门式结构。

我们在实际工作中，针对每个患者骨折情况的不同，曾将双钢板分别放置于内侧柱的内侧和外侧柱的外侧、内侧柱的后侧和外侧柱的外侧，还有将双钢板均放置于内外两柱的后侧，也获得牢固的固定效果。因此，我们认为采用双钢板分别固定肱骨远端的内外侧柱，不仅恢复肱骨远端三角形的解剖结构，同时稳定固定三角形的一个底和两个边，达到生物力学的稳定，便于术后早期活动；而对于双钢板的种类和放置位置的选择，应该根据每一例骨折的具体情况选择最合适的内固定物和最佳的固定位置。

4.4 操作注意事项 （1）对干骺端有骨缺损者要取带部分皮质骨的髂骨块进行植骨。（2）术中要注意检查各螺钉长度、位置，防止进入鹰咀窝、冠突窝或穿出滑车关节面。（3）术中尽量保护骨折块的软组织附属，防止增加过多的游离骨块，造成骨吸收、骨不连。（4）要指导患者进行合理、科学的功能锻炼，既要防止患者由于担心骨折再移位或者疼痛而不愿活动，又不可过分追求关节活动而过早超限度的活动，特别是被动活动。应该根据每个患者骨折复位固定的不同情况制定具体的康复计划。（5）预防感染：肱骨远端C型骨折往往是高能量的损伤，肘部软组织覆盖少，手术复杂，操作时间长，感染机会多，而且一旦感染，治疗非常困难，因此预防感染是贯穿整个治疗过程的最重要的措施。

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（收稿：2015-04-10 修回：2015-10-26）

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