ICU镇痛镇静治疗的伦理学分析

李国民

(江苏大学附属金坛医院重症医学科，江苏　常州　213200,xyicu@163.com)



ICU镇痛镇静治疗的伦理学分析

李国民

(江苏大学附属金坛医院重症医学科，江苏常州213200,xyicu@163.com)

镇痛镇静是危重病人治疗的必要措施。实施镇痛镇静治疗时，应当尊重病人及家属的知情同意权。在病人利益最大化原则和生命权优先的前提下，优化镇痛镇静治疗方案，避免不良作用和并发症发生。同时注意保护病人隐私，加强医护协作，推行由医师制定方案并指导护士主导实施的镇痛镇静管理模式。

重症监护；镇痛镇静；知情同意；医学伦理

近年来，镇痛镇静治疗已成为ICU常用治疗方案之一，国外报道ICU镇痛镇静治疗应用率达70%[1]，国内应用率也在不断提高，在进行镇痛镇静治疗时，以下医学伦理学方面的问题值得探讨和重视。

1　ICU镇痛镇静治疗的必要性

镇痛镇静治疗是专指在ICU间断或连续应用镇痛镇静类药物以消除病人疼痛，减轻焦虑和激惹，催眠并诱导遗忘的治疗方法。一方面，对危重病人实施镇痛镇静治疗有利于消除病人对ICU环境的恐惧感，增加病人对各种导管的耐受性，减少机械通气时的人机对抗，便于床边诊疗护理操作，减轻或抑制生理应激反应，降低代谢率，治疗急性精神障碍，并具有一定的脏器功能保护作用等；另一方面，让处于非镇静、非麻醉状态下神志清醒的病人，在身处周边多种报警声、痛苦呻吟声中，同时还要时刻想着自身面临死亡威胁极度恐慌的心境中接受高强度的有创或无创检查治疗，造成病人产生焦虑、抑郁、惊恐、猜疑、失助、绝望等心理障碍。一项全国性的流行病学调查结果显示，ICU患者住院期间不良经历和痛苦记忆发生率超过80%[2]。这些经历与记忆对病人的心理和精神产生着巨大的负面作用,甚至会导致严重脑功能紊乱，还可导致病人对医院、ICU及医务人员产生的极度不信任甚至愤怒。因此对危重病人的镇痛镇静无论是从治疗学还是从伦理学角度出发都属必要[3]。

2　ICU镇痛镇静治疗知情同意的伦理问题

镇痛镇静治疗在减轻病人痛苦、协同ICU其他治疗措施获得抢救治疗效果的同时，还会发生严重的器官功能抑制、咳嗽排痰能力下降、感染加重、认知功能障碍等。《医疗机构管理条例实施细则》第62条规定：在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释，因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属[4]。建议将镇痛镇静治疗列入ICU特殊治疗范畴，在进行镇痛镇静治疗前，应将治疗的适应证、必要性、实施方案、利弊以及可能存在严重并发症等，作为ICU综合治疗的组成部分告知病人或家属并签署特殊治疗同意书。而在实行这一举措过程中有可能出现的极少数经告知后对镇痛镇静治疗持怀疑、顾虑的病人或家属，应反复沟通，耐心解释和进行知情理解程度评估，获得患者或家属的同意。对仍坚持己见，拒不同意的，在知情同意权服从于生命权的前提下，只要未影响抢救措施的实施，可暂时不予以镇痛镇静治疗，但应让病人或家属在“知情告知意见书”上签署相关意见。而一旦因病人疼痛难忍、躁动、焦虑、惊恐影响生命救治时，应遵循生命和健康优先原则，可不用等待病人或家属的同意，直接采取镇痛镇静措施，以减轻病人痛苦。

ICU病人危重、病情瞬息万变，医生随时需要做出临床决策和处理。如果病人在ICU因镇痛镇静药物应用后已经不能清晰表达自己意愿并签字时，医疗必要救治措施的知情同意常由病人家属代理履行。如家属也没有在场，缺乏知情同意的客观条件，医生则可向医疗机构相关负责人报告，并获得支持。但这种情况仅限于病人生命受到严重威胁，时间性上不能有片刻耽误的紧急情况时适用。这其实就是《侵权责任法》第五十六条规定医生所具有的“紧急救治权”。鉴于ICU病人病情的特殊性和镇痛镇静治疗期间病人不能表达自己意愿的情况，作为ICU医生，在应用镇静药物前，可要求病人明确后续医疗的委托授权，并签署授权委托书[5]。也可在病人具有意识或家属在场时，对可能出现的病情变化及可能采取的急救治疗措施作“事前”的预先知情同意。

3　ICU镇痛镇静治疗药物与方法选择的伦理问题

ICU医生应针对不同病人、病情发展的不同时间段采用不同的个体化镇痛镇静治疗方案。近年来，ICU镇痛镇静治疗可供选择的药物与方法发展较快。药物包括阿片类镇痛药、非阿片类镇痛药、苯二氮卓类、丙泊酚、中枢性α2-受体激动剂、抗精神病药物等。方法有连续镇痛镇静与“每日唤醒”、浅镇静与深镇静、程序化镇静方案等。对镇痛镇静的评估方法也有主观与客观的评分工具[6]。为了达到安全有效的镇静镇痛效果，ICU医生必须树立病人至上、维护病人正常精神心理状态和生理功能，以解决病人临床问题为导向，重视个体间的差异与特殊性，综合分析决定个体化用药治疗方案，从诸多镇痛镇静药物和方法中选择最安全、疗效最佳、副作用最少的方案，并根据危重病人的不同时段和治疗过程中的实时评估调整用药。为了遵循医学伦理学原则，还应尽量避免深度镇静，防止麻醉性镇痛药物成瘾，尽可能做到在需要时病人能被唤醒，探视时能与家属进行情感沟通。同时还要尽量降低药物和治疗费用、减少并发症等。

4　ICU镇痛镇静治疗期间病人隐私保护问题

病人的隐私是指病人在医疗机构接受医疗服务时所表现出的，涉及病人自身，因诊疗服务需要而被医疗机构及医务人员合法获悉，但不得非法泄露的个人秘密[7]。ICU作为一个危重病人集中，封闭或半封闭，家属被隔离、不能探视或限制探视的特殊诊疗场所，病人隐私权保护更值得重视与研究。而ICU医务人员对处于镇痛镇静及意识不清情况下病人的隐私保护承担着全部的责任。为建立和夯实医患信任的基础，ICU医务人员应承诺不泄漏病人隐私，在诊疗抢救过程中重视对病人身体隐私部位的保护措施。在医学检查、救治、护理时减少不必要的身体暴露。在ICU多人病房的床位间必须设置隔离帘，限制非相关人员在场及参观学习，制止未经允许的摄影与拍照等。病人的个人信息、家庭情况、病史、病情、检查报告、诊疗措施等，也应属于隐私范围，ICU医务人员也应予以保密。

5　ICU镇痛镇静治疗医护分工与合作的伦理学要求

在ICU，医生与护士间的合作非常重要，医护间的有效配合也是促进镇痛镇静管理方案成功实施的关键。一方面，ICU医师有时会出于对镇痛镇静药物的不良作用与并发症顾虑而未合理地给予镇静镇痛治疗；另一方面，护理人员为降低工作量、担心管道意外拔出脱落而期望病人处于较深的镇静状态。国外有研究认为，作为参与者与执行者，护士在镇痛镇静治疗中的作用与地位不断提升，尤其在镇痛镇静程度评估、剂量调整、“每日唤醒”期间防止意外拔管、心理安抚、并发症防治等方面，护士发挥了重要的作用。在医护协作进行镇痛镇静治疗过程中，应遵循病人利益至上原则，根据病情使用和调整药物用量和镇静深度，力求避免医生或护士为了规避风险，而不用、滥用镇痛镇静治疗或导致镇痛镇静过深。

[1]Barr J,Fraser GL,Puntillo K,et al.American College of Critical Care Medicine: Clinical practice guidelines for the management of pain,agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unit [J]. Crit Care Med,2013,41 (1): 263-306．

[2]马朋林,王宇,席修明,等.重症加强治疗病房清醒患者不良住院经历调查分析[J].中华危重病急救医学,2008,20(9) :553-557.

[3]陈东升. 重症监护室镇静镇痛药物的使用[J].临床医学，2011，31(12)：48-49.

[4]中华人民共和国卫生部.医疗机构管理条例实施细则[J].中国医院管理,1995,15(8):13-16.

[5]任丽明,刘俊荣.试论患者紧急救治权与知情同意权的冲突与化解[J].中国医学伦理学,2008,21(5):58-60.

[6]李昶.ICU病人镇痛镇静研究新进展[J].河北医学,2013,19(4):614-616.

[7]张传友.试论患者的隐私权[J].中国医院管理,2005,25(5) :26-28．

〔修回日期2016-09-10〕

〔编辑李丹霞〕

Ethical Analysis of Analgesia and Sedation Therapy in Intensive Care Unit

LIGuomin

(DepartmentofCriticalCareMedicine,JintanHospitalAffiliatedtoJiangsuUniversity,Changzhou213200,China,E-mail:xyicu@163.com)

Analgesia and sedation is the necessary measure in critically ill patients. For implementation of analgesia and sedation treatment, we should respect the patients′ and family members′rights to be informed. Under the premiseof profit maximization and priority to life,we should optimize the analgesic and sedative treatment, and avoid the adverse effects and complications as far as possible. At the same time, we should pay attention to protecting patients′ privacy and strengthening the cooperation of physicians and nurses. Analgesia sedation management mode formulated and guided by physicians and nurses-led should be promoted.

Intensive Care; Analgesia and Sedation; Informed Consent; Medical Ethics

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.04.24

R-052

A

1001-8565(2016)05-0812-02

2016-07-27〕