高压氧疗法治疗急性缺血性脑卒中的临床疗效

皇甫乐煜

·药物与临床·

高压氧疗法治疗急性缺血性脑卒中的临床疗效

皇甫乐煜

目的 观察高压氧疗法治疗急性缺血性脑卒中(AIS)的临床疗效。方法 前瞻性选取2013年1月—2015年1月南阳市第二人民医院神经内科确诊的AIS患者60例，采用投掷硬币法分为对照组和治疗组，各30例。对照组患者给予常规药物治疗，治疗组患者给予常规药物治疗联合高压氧疗法；10 d为1个疗程，连续治疗3个疗程。比较两组患者治疗1、2、3个疗程后临床疗效，治疗前及治疗1、2、3个疗程后美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分，治疗前后血清一氧化氮(NO)、神经元特异性烯醇酶(NSE)、内皮素1(ET-1)水平；两组患者均随访至2015年6月，比较两组患者脑卒中复发情况、死亡情况及随访结束时改良Rankin量表(mRS)评分；观察两组患者治疗期间不良反应发生情况。结果 治疗1、2、3个疗程后治疗组患者临床疗效均优于对照组(P<0.05)。治疗前两组患者NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1、2、3个疗程后治疗组患者NIHSS评分低于对照组(P<0.05)。治疗前两组患者血清NO、NSE、ET-1水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个疗程后治疗组患者血清NO水平高于对照组，血清NSE、ET-1水平低于对照组(P<0.05)。随访期间治疗组患者脑卒中复发率、病死率及随访结束时mRS评分均低于对照组(P<0.05)。治疗期间两组患者均未出现严重不良反应，两组患者均无死亡病例。结论 高压氧疗法治疗AIS的临床疗效确切，能有效改善AIS患者神经功能及预后，且安全性较高。

卒中；高压氧疗法；药物疗法；治疗结果

皇甫乐煜.高压氧疗法治疗急性缺血性脑卒中的临床疗效[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(12)：117-120.[www.syxnf.net]

HUANGFU Y Y.Clinical effect of hyperbaric oxygen therapy on acute ischemic stroke[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(12)：117-120.

脑卒中是一组以局灶性神经功能缺失为主要特征的急性脑血管疾病，居我国居民致死原因第二位，其中约80%的脑卒中为急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)。据统计，近年来AIS的发病率呈逐年上升趋势[1]，且约40%的AIS患者会进展为重度残疾甚至死亡[2]，严重影响患者的身心健康和生命安全。因此，防治AIS及恢复卒中后神经功能已成为国内外学者和专家致力研究的重点问题之一[3]。近年来，随着临床对脑卒中不断深入研究，越来越多的学者意识到AIS患者“治疗时间窗”的重要性[4]，但即使在发达国家AIS患者在发病3 h内赶到医院接受溶栓治疗者也仅占18.5%，在我国更低，故积极寻找改善神经功能缺损的有效方案已成为医学领域亟待攻克的重大难题之一。目前，治疗时间窗内阿替普酶静脉溶栓治疗和早期抗血小板治疗是国际公认的有效治疗方案[5]，但多数患者不能在治疗时间窗内接受溶栓治疗。阿司匹林主要抑制白色血栓，而血栓事件是在白色血栓基础上产生的红色血栓所致，故两种治疗方案均不能达到预期治疗效果，无法满足临床治疗需求。2013年美国卒中诊疗指南指出静脉用阿加曲班可有效阻止红色血栓形成[6]，但尚缺乏充足的循证依据。高压氧疗法用于治疗AIS已近40年，动物实验结果证实，高压氧疗法治疗AIS疗效确切且安全性高[7-8]，但临床研究报道结果不一，且高压氧治疗剂量亦存在较大分歧[9]。本研究采用高压氧疗法治疗AIS取得较满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入、排除及脱落标准 纳入标准：(1)年龄18～70岁，性别不限；(2)符合“各类脑血管疾病诊断要点”中AIS的诊断标准[10]，且经颅脑CT或MRI检查排除脑出血和脑梗死；(3)首发急性脑卒中；(4)发病至就诊时间<24 h；(5)具备高压氧疗法适应证；(6)患者依从性良好，严格遵医嘱用药；(7)无凝血功能障碍、出血倾向及出血；(8)对本研究所用药物不过敏。排除标准：(1)短暂性脑缺血发作、脑出血、蛛网膜下腔出血者；(2)未经影像学检查证实存在梗死灶、眩晕者；(3)影像学检查提示小梗死灶，但无相应脑功能缺损症状和体征者；(4)罹患原发性或继发性癫痫且药物尚不能完全控制者；(5)罹患精神疾病或智力障碍者；(6)合并心、肝、肾、肺等重要脏器功能不全甚至衰竭者；(7)格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)评分≤7分，为中重度意识障碍者；(8)近3个月内有重大手术史、创伤史者；(9)妊娠期及哺乳期妇女。脱落标准：(1)患者及其家属强烈要求终止治疗，退出本研究规定者；(2)治疗期间出现缺血性脑卒中出血转化者；(3)治疗期间发生与处理方法有关或无关的严重不良反应或死亡者；(4)依从性极差，不遵守研究规定者。

1.2 一般资料 前瞻性选取2013年1月—2015年1月南阳市第二人民医院神经内科确诊的AIS患者60例，采用投掷硬币法分为对照组和治疗组，各30例。两组患者性别、年龄、发病至入院时间、GCS评分、合并症、吸烟史阳性率、饮酒史阳性率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。本研究经南阳市第二人民医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属签署知情同意书并自愿参加本研究。

1.3 治疗方法 两组患者入院后均完善各项临床检查，加强有关AIS相关健康知识的系统教育，同时遵照“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010”[4]给予常规药物治疗：抗血小板聚集(阿司匹林100 mg/d口服，奥扎格雷氯化钠100 ml静脉滴注，1次/d)、神经保护(尼莫地平30 mg静脉滴注，3次/d；三磷酸胞苷二钠80 mg静脉滴注，1次/d)、稳定斑块(口服阿托伐他汀20 mg，1次/晚)、改善脑部微循环(马来酸桂哌齐特320 mg静脉滴注，1次/d)、清除自由基(依达拉奉30 mg静脉滴注，1次/d)及控制各种危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、心脏瓣膜病等)等，治疗期间根据患者具体症状及病情严重程度调整药物剂量。对照组患者辅以常压纯氧吸入，在氧疗过程中充分考虑医院所在地理位置大气压情况；治疗组患者则辅以高压氧疗法，采用纯氧，氧气舱内压力为2 ATA(0.1 MPa)，先升压治疗20 min，稳定吸氧60 min/次，中途休息10 min，最后减压20 min出舱，1次/d，每周治疗5～7次；10 d为1个疗程，连续治疗3个疗程。

1.4 观察指标 (1)治疗1、2、3个疗程后比较两组患者临床疗效；(2)比较两组患者治疗前及治疗1、2、3个疗程后神经功能缺损情况：采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评价患者神经功能缺损情况；(3)比较两组患者治疗前后一氧化氮(NO)、神经元特异性烯醇酶(NSE)、内皮素1(ET-1)水平：采用Green法检测血清NO水平，采用双抗体夹心酶标免疫法检测血清NSE水平，采用酶联免疫吸附试验检测血清ET-1水平；(4)比较两组患者预后：两组患者均随访至2015年6月，比较两组患脑卒中复发情况、死亡情况、随访结束时改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)评分，mRS评分越高表示患者残障程度越严重；(5)观察两组患者不良反应发生情况：两组患者治疗期间均动态监测血压、血常规、血生化指标、凝血常规及心电图等指标，同时每个疗程结束后复查颅脑CT和磁共振成像(MRI)。

1.5 临床疗效判定标准 基本痊愈：治疗后患者症状和体征基本恢复正常，NIHSS评分减少91%～100%；显效：治疗后患者症状和体征恢复60%以上，NIHSS评分减少46%～90%；好转：治疗后患者症状和体征恢复20%以上，NIHSS评分减少18%～45%；无效：治疗后患者症状和体征恢复不足20%甚至出现加重，NIHSS评分减少≤17%。

2 结果

2.1 临床疗效 治疗1、2、3个疗程后治疗组患者临床疗效均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2 两组患者治疗前后NIHSS评分比较 治疗前两组患者NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1、2、3个疗程后治疗组患者NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

Table 3 Comparison of NIHSS score between the two groups before and after treatment

组别例数治疗前治疗1个疗程后治疗2个疗程后治疗3个疗程后对照组3012.78±3.7410.48±3.229.75±3.287.58±3.05治疗组3012.56±3.68 8.12±3.14 5.64±3.123.88±3.09t值0.2302.8744.9734.667P值0.8190.0060.0000.000

2.3 两组患者治疗前后血清NO、NSE、ET-1水平比较 治疗前两组患者血清NO、NSE、ET-1水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后治疗组患者血清NO水平高于对照组，血清NSE、ET-1水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

2.4 两组患者预后比较 随访期间治疗组患者脑卒中复发率、病死率及随访结束时mRS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表5)。

表1 两组患者一般资料比较

注：GCS=格拉斯哥昏迷量表；a为t值

表2 两组患治疗后不同时间点临床疗效比较(例)

表4 两组患者治疗前后血清NO、NSE、ET-1水平比较

注：NO=一氧化氮，NSE=神经元特异性烯醇酶，ET-1=内皮素1

表5 两组患者预后比较

注：mRS=改良Rankin量表；a为t值

2.5 不良反应 治疗期间两组患者血压、血常规、血生化指标、凝血常规均维持在参考范围，均未出现严重不良反应，两组患者均无死亡病例。

3 讨论

目前，AIS的发病机制尚未完全明确，其最常见的病因为高血压、糖尿病、血脂异常、动脉粥样硬化、肿瘤等，血管内皮细胞损伤、粥样硬化斑块破裂、血小板黏附和聚集、斑块内新生血管破裂、血栓形成等均可导致动脉狭窄甚至闭塞，脑组织部分或不完全缺血缺氧，一旦完全缺血超过5 min则可导致神经元不可逆性损伤[11]。严重缺血缺氧的脑组织在极短时间内会出现能量耗竭，细胞内Ca2+超载，最终导致神经元坏死和凋亡，出现相应的神经功能缺失或缺陷[12]。临床研究显示，脑血流量减少程度和再灌注恢复时间与AIS病情严重程度呈正相关，且随着缺血进展及栓塞动脉闭塞，脑血流量呈进行性下降，有效再灌注恢复时间约为4.5 h[13]，故临床治疗时间窗为发病后3.0～4.5 h，治疗越早就越能尽可能地减少因缺血造成的脑损伤，从而提高脑细胞功能并改善患者预后[14]。

SANCHEZ等[15]研究认为高压氧疗法可保持缺血边缘组织活力、降低“半暗带”线粒体功能障碍及无氧代谢，阻止急性脑卒中患者脑组织发生炎症级联反应。高压氧疗法具有其他任何神经保护剂均不具有的多重神经保护功能，其可使氧快速通过血-脑脊液屏障而达到受损脑组织，缓解脑细胞缺氧状况，进而改善脑组织生化代谢、细胞因子生成及血流动力学，且疗效较为理想[16]。高压氧疗法通过提高血液内溶解氧含量而保护血-脑脊液屏障的完整性，快速纠正脑细胞缺氧状况，改善微循环，缓解脑水肿，打破缺氧所致的脑水肿-颅内高压-缺氧恶性循环；同时，改善缺氧造成的谷氨酸-葡萄糖-丙酮酸失衡，进而改善脑细胞有氧代谢，通过超氧化物歧化酶的再调节作用而提高Bcl-2基因表达，进而发挥抗炎和抗脑细胞凋亡等作用[17-18]；另外，高压氧疗法还可增加缺血神经元供氧，加速受损神经元内环境恢复，加快局部毛细血管再生和修复，增强吞噬细胞的吞噬功能，增加组织微循环灌注单位时间的获氧量，促使脑卒中后区域性颅脑功能重建[19-20]。但长期实践发现，高压氧疗法治疗AIS的临床效果不一，影响因素较多，其中高压氧治疗剂量是重要影响因素之一，要发挥疗效则需一定维持剂量和浓度[21]。目前关于AIS最佳高压氧治疗剂量尚未达成共识，存在较大分歧。ROGATSKY等[22]和谭杰文等[23]报道高压氧治疗剂量需达到一定UMD方能发挥疗效，在一定范围内临床疗效与高压氧治疗剂量呈正相关，最佳剂量为30～32 UMD。CHEN等[24]报道高压氧疗法治疗AIS患者最佳压力为1.5～2.0 ATA，超过2.0 ATA则会增加氧中毒发生率，且每次治疗时间控制在60 min内，治疗总次数可少于10次，且可根据患者病情适当延长治疗总次数，故本研究设定氧气舱内压力为2.0 ATA。

目前，临床上用于评估神经功能缺损程度的量表较多，其中NIHSS因高效、可信度高且内容全面而在临床应用最广泛，本研究将NIHSS作为评估神经功能缺损程度的临床工具，结果显示，治疗1、2、3个疗程后治疗组患者NIHSS评分低于对照组，与蔡玉芬等[25]研究结果一致。大量临床研究证实，NO、NSE、ET-1可作为评估脑神经功能的客观指标[26-28]。本研究结果显示，治疗3个疗程后治疗组患者血清NO水平高于对照组，血清NSE、ET-1水平低于对照组，与王鹏等[29]研究结果相一致。mRS作为功能残障程度的评估量表，可反映康复较好的卒中患者功能残障程度，具有极强的可靠性，另外其可通过非见面正式随访方式对患者进行评估，在临床中应用广泛[30]。本研究结果显示，随访期间治疗组患者脑卒中复发率、病死率及随访结束时mRS评分均低于对照组；且治疗期间两组患者血压、血常规、血生化指标、凝血常规均维持在参考范围，未见严重不良反应，无一例患者死亡，提示高压氧疗法可有效改善AIS患者预后，且安全性较高。

综上所述，高压氧疗法治疗AIS的临床疗效确切，能有效改善患者神经功能及预后，且安全性较高，可作为AIS患者辅助治疗方案之一。

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(本文编辑：谢武英)

473000河南省南阳市第二人民医院神经内科

R 743

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.12.031

2016-08-23；

2016-12-13)