ST段抬高型心肌梗死并心律失常患者发病后30 d死亡的影响因素研究

徐 超

·论著·

ST段抬高型心肌梗死并心律失常患者发病后30 d死亡的影响因素研究

徐 超

目的 探讨ST段抬高型心肌梗死(STEMI)并心律失常患者发病后30 d死亡的影响因素。方法 选取2013年1月—2016年3月武汉市普仁医院心内科收治的STEMI并心律失常患者147例，收集其临床资料，分析STEMI并心律失常患者发病后30 d死亡的影响因素。结果 147例患者发病后30 d死亡51例，病死率为34.7%。单因素分析结果显示，年龄，Killip分级，梗死部位，心率，糖化血红蛋白(HbA1c)，心肌梗死病史，是否溶栓治疗，是否降脂治疗，是否使用肝素、阿司匹林、氯吡格雷、胰岛素、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、钙离子拮抗剂及抗心律失常药物可能是STEMI并心律失常患者发病后30 d死亡的影响因素(P<0.05)。多因素logistic回归分析结果显示，年龄〔OR=4.113，95%CI(1.022，7.299)〕、Killip分级〔OR=2.349，95%CI(1.118，4.895)〕、梗死部位〔OR=3.456，95%CI(1.024，5.022)〕、心率〔OR=2.253，95%CI(1.229，4.524)〕、HbA1c〔OR=1.824，95%CI(1.116，5.652)〕、降脂治疗〔OR=0.683，95%CI(0.319，0.854)〕、使用ACEI〔OR=0.506，95%CI(0.289，0.784)〕是STEMI并心律失常患者发病后30 d死亡的影响因素(P<0.05)。结论 年龄、Killip分级、梗死部位、心率、HbA1c、降脂治疗、使用ACEI是STEMI并心律失常患者发病后30 d死亡的影响因素。

心肌梗死；心律失常，心性；预后；影响因素分析

徐超.ST段抬高型心肌梗死并心律失常患者发病后30 d死亡的影响因素研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(12)：11-15.[www.syxnf.net]

XU C.Influencing factors of death after 30 days of onset in ST-segment elevation myocardial infarction patients complicated with arrhythmia[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(12)：11-15.

急性心肌梗死是指由冠状动脉持续性、急性缺血缺氧导致的心肌坏死，是临床常见病、多发病，根据患者心电图表现可分为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)与非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。心律失常是STEMI患者的常见并发症，也是导致患者死亡的主要原因之一[1]。目前，临床多采用β-受体阻滞剂、抗心律失常药物治疗STEMI，可降低患者室性心律失常发生率，但部分患者预后较差[2]。故早期识别STEMI并心律失常高危人群并采取有针对性的治疗措施对改善患者预后具有重要的临床意义[2]。本研究旨在探讨STEMI并心律失常患者发病后30 d死亡的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月—2016年3月武汉市普仁医院心内科收治的STEMI并心律失常患者147例，其中男76例，女71例；年龄46～82岁，平均年龄(62.9±4.4)岁。 纳入标准：(1)发病至入院时间<12 h；(2)符合“急性心肌梗死诊断和治疗指南”[3]中STEMI的诊断标准，经心电图检查确诊为STEMI并心律失常；(3)患者病历资料完整。排除标准：(1)有高钾血症、肝肾功能障碍、血小板减少综合征患者；(2)妊娠期及哺乳期妇女；(3)有1型糖尿病、恶性肿瘤患者。

1.2 资料收集方法

1.2.1 临床资料 收集患者临床资料，包括性别、年龄、Killip分级、梗死部位、心率、体质量、血压(收缩压、舒张压)、糖尿病病史、高血压病史、脑卒中病史、心力衰竭病史、心肌梗死病史。(1)Killip分级：Ⅰ级：患者无明显心力衰竭症状；Ⅱ级：患者出现左心力衰竭症状；Ⅲ级：患者出现急性肺水肿；Ⅳ级：患者出现心源性休克。(2)患者入院后均行多普勒彩色超声心电图(飞利浦iE33)检查，确定患者梗死部位。(3)入院后均行心电监护仪(飞利浦MP70)监测，于静息状态下连续测量3次心率、血压，取平均值。(4)记录患者糖尿病、高血压、脑卒中、心力衰竭、心肌梗死既往病史，糖尿病诊断标准参照“中国2型糖尿病防治指南(2010年版)”[4]中的诊断标准；高血压诊断标准参照“中国高血压防治指南2010”[5]中的诊断标准，即收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒张压≥90 mm Hg；脑卒中诊断标准参照“各类脑血管疾病诊断要点”[6]中的诊断标准；心力衰竭诊断标准参照“慢性心力衰竭诊断治疗指南”[7]中的诊断标准；心肌梗死诊断标准参照“急性心肌梗死诊断和治疗指南”[8]中的诊断标准。

1.2.2 实验室检查 患者入院后抽取静脉血5 ml，采用罗氏卓越四型血糖仪检测患者餐后2 h血糖(2 h PBG)、血钠水平；采用日立7170A型全自动生化分析仪检测糖化血红蛋白(HbA1c)水平。

1.2.3 治疗及近期预后 入院后患者均行心电图检查，并行24 h心电监测，记录患者治疗情况，包括溶栓治疗及降脂治疗及肝素、阿司匹林、氯吡格雷、胰岛素、β-受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、钙离子拮抗剂、抗心律失常药物使用情况；记录患者发病后30 d死亡情况。

2 结果

2.1 近期预后情况 147例患者发病后30 d死亡51例，病死率为34.7%；51例死亡患者中32例患者因无脉性室性心动过速、心室颤动等引发恶性心律失常于入院24 h内死亡，13例患者因心源性休克死亡，3例患者因肺水肿死亡，2例患者因心脏破裂死亡，1例患者因大出血死亡。

2.2 单因素分析 年龄，Killip分级，梗死部位，心率，HbA1c，心肌梗死病史，是否溶栓治疗，是否降脂治疗，是否使用肝素、阿司匹林、氯吡格雷、胰岛素、ACEI、钙离子拮抗剂及抗心律失常药物可能是STEMI并心律失常患者发病后30 d死亡的影响因素(P<0.05，见表1)。

2.3 多因素logistic回归分析 以年龄(赋值：<60岁=0，≥60岁=1)、Killip分级(赋值：Ⅰ级+Ⅱ级=0，Ⅲ级+Ⅳ级=1)、梗死部位(赋值：后壁=0，侧壁=1，前壁=2)、心率(赋值：<65次/min=0，≥65次/min=1)、HbA1c(赋值：≤5.6%=0，5.7%～6.3%=1，>6.3%=2)、心肌梗死病史(赋值：无=0，有=1)、溶栓治疗(赋值：否=0，是=1)、降脂治疗(赋值：否=0，是=1)、使用肝素(赋值：否=0，是=1)、使用阿司匹林(赋值：否=0，是=1)、使用氯吡格雷(赋值：否=0，是=1)、使用胰岛素(赋值：否=0，是=1)、使用ACEI(赋值：否=0，是=1)、使用钙离子拮抗剂(赋值：否=0，是=1)、使用抗心律失常药物(赋值：否=0，是=1)为自变量，以STEMI并心律失常患者发病后30 d死亡(赋值：否=0，是=1)为因变量进行多因素logistic回归分析，结果显示，年龄、Killip分级、梗死部位、心率、HbA1c、降脂治疗、使用ACEI是STEMI并心律失常患者发病后30 d死亡的影响因素(P<0.05，见表2)。

表1 STEMI并心律失常患者发病后30 d死亡的单因素分析

Table 1 Univariate analysis on influencing factors of death after 30 days of onset in ST-segment elevation myocardial infarction patients complicated with arrhythmia

临床特征例数病死率〔n(%)〕χ2值P值临床特征例数病死率〔n(%)〕χ2值P值性别2.2930.130脑卒中病史1.6240.202 男7622(28.9) 有5623(41.1) 女7129(40.8) 无9128(30.8)年龄(岁)6.0430.014心力衰竭病史1.5040.220 <604810(20.8) 有5917(28.8) ≥609941(41.4) 无8834(38.6)Killip分级12.2030.000心肌梗死病史22.0170.000 Ⅰ级+Ⅱ级7817(21.8) 有6536(55.4) Ⅲ级+Ⅳ级6934(49.3) 无8215(18.3)梗死部位8.1190.000溶栓治疗9.9450.002 前壁4222(52.4) 是10227(26.5) 侧壁4713(27.7) 否4524(53.3) 后壁5816(27.6)降脂治疗9.6090.002心率(次/min)4.6080.032 是6614(21.2) <6510832(29.6) 否8137(45.7) ≥653919(48.7)使用肝素8.5380.003体质量(kg)0.3140.575 是7919(24.1) ≥705621(36.2) 否6832(47.1) <709130(33.0)使用阿司匹林23.6780.000收缩压(mmHg)0.0250.891 是8616(18.6) <9093(33.3) 否6135(57.4) 90～1409332(34.4)使用氯吡格雷4.8750.027 >1404516(35.6) 是7620(26.3)舒张压(mmHg)1.5120.453 否7131(43.7) <60113(27.3)使用胰岛素15.3060.000 60～909831(31.6) 是6712(17.9) >903817(44.7) 否8039(48.8)2hPBG(ml)1.4740.241使用β-受体阻滞剂0.0240.875 <3.9184(22.2) 是6523(35.4) 3.9～7.89534(35.8) 否8228(34.1) >7.83413(38.2)使用利尿剂0.1150.734血钠(mmol/L)0.0370.847 是7224(33.3) <1306522(33.8) 否7527(36.0) ≥1308229(35.4)使用ACEI6.3460.012HbA1c(%)11.1070.000 是6114(23.0) ≤5.6175(29.4) 否8637(43.0) 5.7～6.39124(26.4)使用钙离子拮抗剂5.3190.021 >6.33922(56.4) 是5312(22.6)糖尿病病史1.3780.240 否9439(41.5) 有4318(41.9)使用抗心律失常药物4.9800.026 无10433(31.7) 是10631(29.2)高血压病史0.1670.683 否4120(48.8) 有2911(37.9) 无11840(33.9)

注：2 h PBG=餐后2 h血糖，HbA1c=糖化血红蛋白，ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂

表2 STEMI并心律失常患者发病后30 d死亡的多因素logistic回归分析

Table 2 Multivariate logistic regression analysis on influencing factors of death after 30 days of onset in ST-segment elevation myocardial infarction patients complicated with arrhythmia

变量βSEWaldχ2值dfP值OR(95%CI)年龄0.5680.5897.52210.0174.113(1.022,7.299)Killip分级0.3630.3274.56110.0192.349(1.118,4.895)梗死部位0.5230.4145.36710.0123.456(1.024,5.022)心率0.3150.2862.22410.0032.253(1.229,4.524)HbAlc0.3050.2282.08710.0081.824(1.116,5.652)心肌梗死病史0.1170.0941.02610.1530.651(0.427,1.896)溶栓治疗-0.1040.0811.03810.2270.734(0.523,2.029)降脂治疗-0.4920.3983.46110.0120.683(0.319,0.854)使用肝素-0.1260.1021.00410.2470.442(0.352,1.147)使用阿司匹林-0.0890.0660.09510.3320.408(0.242,1.079)使用氯吡格雷-0.1430.1120.10610.0970.779(0.641,2.226)使用胰岛素-0.1290.1080.09110.2380.618(0.564,1.873)使用ACEI-0.4030.3271.74310.0090.506(0.289,0.784)使用钙离子拮抗剂-0.1060.0981.00710.1640.673(0.556,1.643)使用抗心律失常药物-0.1180.0910.87910.3010.608(0.523,1.564)

3 讨论

研究表明，急性心肌梗死并发心律失常是多种因素相互作用的结果[9]。心律失常是导致急性心肌梗死患者死亡的主要原因之一。高志益等[10]研究结果显示，158例STEMI并心律失常患者发病后30 d病死率为34.81%。余丽菲等[11]研究结果显示，384例急性心肌梗死并致死性心律失常患者发病后30 d病死率为53.13%。STEMI并心律失常患者的预后较差，故分析患者预后的影响因素，并进行高危人群筛选对改善患者预后具有重要的临床意义。

本研究结果显示，147例患者发病后30 d死亡51例，病死率为34.7%；多因素logistic回归分析结果显示，年龄、Killip分级、梗死部位、心率、HbA1c、降脂治疗、使用ACEI是STEMI并心律失常患者发病后30 d死亡的影响因素。老年STEMI患者由于机体脏器功能衰退，基础疾病较多，并发症发生率较高，会影响患者预后[12]。DE WAHA等[13]研究表明，急性心肌梗死患者出现前壁梗死时左心室射血分数低，心力衰竭、心源性休克发生率高于侧壁、后壁梗死患者。研究表明，Killip分级是急性心肌梗死并发致死性心律失常患者预后的影响因素[14]。王荣英等[15]研究表明，急性心肌梗死患者临床表现为心室电重构、心肌细胞电负荷增加，同时患者的交感神经系统处于兴奋状态，造成血管活性物质释放并作用于患者心肌细胞离子通道，继而抑制心肌细胞离子流，引发心律失常。近年研究表明，心率与心血管疾病的发生、发展关系密切，其也是导致心血管疾病患者死亡的主要原因之一[16]。国外学者研究认为，心动过速是交感神经兴奋性增强、自主神经调节异常的标志之一[17]。急性心肌梗死患者发病早期交感神经活性明显增强，易导致心动过速，从而增加心律失常的发生风险[18]。HbA1c是2型糖尿病患者血糖控制效果的主要观察指标之一，当HbA1c>6.3%时提示患者血糖控制不佳。血糖较高时可损伤STEMI并心律失常患者血管内皮细胞功能，导致患者血压升高、心输出量增加，从而加重患者的心脏负荷，影响患者预后[19]。降脂治疗能有效逆转STEMI并心律失常患者的心肌重构，减少离子通道异常；ACEI能减少STEMI并心律失常患者室性心动过速及心室颤动的发生，从而改善患者预后[20]。

综上所述，年龄、Killip分级、梗死部位、心率、HbA1c、降脂治疗、使用ACEI是STEMI并心律失常患者发病后30 d死亡的影响因素，早期识别高危人群并予以有针对性的治疗措施有利于改善患者预后，降低患者病死率。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：李洁晨)

Influencing Factors of Death after 30 Days of Onset in ST-segment Elevation Myocardial Infarction Patients Complicated with Arrhythmia

XUChao.

DepartmentofCardiovascularMedicine，PurenHospitalofWuhan，Wuhan430081，China

Objective To investigate the influencing factors of death after 30 days of onset in ST-segment elevation myocardial infarction patients complicated with arrhythmia.Methods From January 2013 to March 2016，a total of 147 ST-segment elevation myocardial infarction patients complicated with arrhythmia were selected in the Department of Cardiovascular Medicine，Puren Hospital of Wuhan，and their clinical data was collected to analyze the influencing factors of death after 30 days of onset.Results Of the 147 patients，51 cases died after 30 days of onset，the fatality rate was 34.7%.Univariate analysis results showed that，age， Killip grade，infarction location，heart rate，HbA1c，history of myocardial infarction，received thrombolytic therapy or not，received lipid-lowering therapy or not，received heparin or not，received aspirin or not，received clopidogrel or not，received insulin or not，received ACEI or not，received calcium channel blocker or not，received antiarrhythmic drugs or not may be influencing factors of death after 30 days of onset in ST-segment elevation myocardial infarction patients complicated with arrhythmia.Multivariate logistic regression analysis results showed that，age〔OR=4.113，95%CI(1.022，7.299)〕，Killip grade〔OR=2.349，95%CI(1.118，4.895)〕，infarction location〔OR=3.456，95%CI(1.024，5.022)〕，heart rate〔OR=2.253，95%CI(1.229，4.524)〕，HbA1c〔OR=1.824，95%CI(1.116，5.652)〕，lipid-lowering therapy〔OR=0.683，95%CI(0.319，0.854)〕 and ACEI〔OR=0.506，95%CI(0.289，0.784)〕 were influencing factors of death after 30 days of onset in ST-segment elevation myocardial infarction patients complicated with arrhythmia(P<0.05).Conclusion Age，Killip grade，infarction location，heart rate，HbA1c，lipid-lowering therapy and ACEI are influencing factors of death after 30 days of onset in ST-segment elevation myocardial infarction patients complicated with arrhythmia.

Myocardial infarction；Arrhythmias，cardiac；Prognosis；Root cause analysis

430081湖北省武汉市普仁医院心血管内科

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.12.004

2016-08-11；

2016-11-05)