硬化剂“双针法”介入注射治疗儿童体表静脉畸形的临床治疗研究

梁云，王城，王亮，李晓琴，陈祖德

(川北医学院附属医院小儿外科，四川 南充 637000)



硬化剂“双针法”介入注射治疗儿童体表静脉畸形的临床治疗研究

梁云，王城，王亮，李晓琴，陈祖德

(川北医学院附属医院小儿外科，四川 南充 637000)

目的：分析和探讨采取硬化剂“双针法”介入注射治疗儿童体表静脉畸形的临床疗效。方法： 回顾性分析41例静脉畸形患者采取“双针法”介入注射硬化剂治疗的临床资料。治疗前超声评估畸形静脉腔的体积，疗程结束后第6个月观察临床疗效及超声评估畸形静脉腔的体积缩小情况，同时观察术后近期及远期并发症，如肺栓塞、皮肤溃疡、局部肿胀、发热等。结果：所有患者在疗程结束后6个月时随访发现，治疗后畸形静脉腔的体积均较治疗前明显缩小，治疗均未出现严重不良并发症。结论：采取“双针法”硬化剂注射治疗儿童体表静脉畸形安全可靠，疗效确切，不良反应小，值得推广。

静脉畸形；介入治疗；硬化剂

静脉畸形(venous malformation，VM)是儿童最常见的一种先天性血管畸形疾病，通常在儿童期或青春期表现出来，由大小不等的扩张静脉构成，可以发生在人体的任何部位[1-2]。不会像血管瘤一样自然消退，随着其逐渐增大，会压迫或侵犯周围的组织器官而造成多种症状：如疼痛(51%)、肿胀(24%)、功能障碍(27%)等[3-4]。因此大部分的静脉畸形最终都需治疗。治疗方法包括手术切除、硬化剂介入注射治疗和激光治疗[3,5]。

手术切除常适用于那些可以完全切除的病变，如表浅的、小的、局限的病灶。不当的手术切除可能造成复发、神经损伤、失血或功能障碍等。

而激光治疗适用于小的、表浅的病灶，尤其是深度小于3 mm的病灶。对于3 mm以上的深部病变，无法通过激光治疗来达到确切的疗效。

硬化剂介入治疗，是目前国际主流的治疗方法[6]，使用的硬化剂包括无水乙醇、平阳霉素等。能够直接破坏和“剥蚀”血管内皮细胞，促进畸形的静脉丛血管内形成血栓和纤维化，最终病变血管管腔闭塞消失。但使用该药物时一定要准确把握用药剂量，一旦用量过大，药物从病灶处渗透到组织间隙，引起组织坏死形成疤痕疙瘩、神经损伤、静脉血栓、动脉痉挛及肺栓塞等[7]。在治疗浅静脉畸形时，可通过肉眼观察病灶处肿胀程度及颜色变化情况，调整硬化剂用量；但如果是皮下较深病变，术中肉眼无法根据病灶处的情况估测硬化剂的使用量，则容易出现上诉的并发症。

对于体表的非脏器的静脉畸形，本院从2013年11月开始，采取硬化剂“双针法”介入注射技术来治疗，经过随访后评估，被证实效果满意，降低了组织坏死的风险，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年2月至2015年9月，在我科就诊的血管瘤和脉管畸形患者中，选取41按照Mulliken-Glowacky(血流动力学为基础)分类法诊断为静脉畸形的患者(表1)。

表1 静脉畸形病例临床资料

1.2 术前诊断

1.2.1 临床表现 静脉畸形的外观颜色通常为蓝色、紫色或正常皮肤颜色；触诊的感觉常为柔软、可压缩、边界不清且皮温不高的软组织包块，有时可伴压痛或还可扪及静脉石；听诊则无血管杂音；体位实验阳性：当回流静脉压增高时病灶更明显，抬高患部后肿块缩小，阻止静脉回流可见肿块充盈增大[8]。

1.2.2 超声检查提示 在超声灰阶图像下，静脉畸形往往表现为可压缩的、边界清楚且不均匀的低回声声像；有时则可发现静脉石的强回声声像；而在彩色多普勒图像下，静脉畸形往往表现为血流速度很慢或无流速的声像，但其周围的动脉流量正常[9]。

1.2.3 MRI提示 在T1加权像上呈中等或低实质信号混杂少许高信号，很难与周围组织区分开来， T2加权像上呈明显的均匀高信号，混杂少许低信号，边界清楚，病变位于肌间隙内，T2压脂像显示最好[10-11]。

1.3 操作方法

结合术前体格检查和影像学检查资料，在静脉畸形的病变中心部位，用8号( 21G/0.8 mm)穿刺针，穿刺时可见有暗红色血液回流，在 DSA 监视下注入对比剂(碘帕醇注射液)，观察病变部位的形态、位置、对比剂弥散范围以及静脉回流的流速和回流方向[4, 10](图1)。然后在病灶另一侧边缘，以同样方法行针头穿刺，见有通畅的静脉回血后，于第1个针头穿刺处，以2 mL注射器缓慢推注硬化剂，微调另一端(第2个)针头针尖的位置，直到开始有褐色样血栓流出时，表明双针引流通畅。推注时观察第2个针头的流出物变为透明样液体(硬化剂液体)时，即可停止注射(图2)。

1.4 观察项目和疗效评价

治疗结束时间以患者及家属对病变外观满意或者以病变实际治愈为标准[11]。客观疗效判断：使用超声检查，测量瘤体大小，根据瘤体的长径(a)、短径(b)、宽径(c)，按照然后于治疗结束停药后第6个月观察临床疗效及超声评估畸形静脉腔的体积缩小情况(与术前的超声对比)。体积计算公式为：V=πabc/6，使用疗效评估方法分为四级：Ⅰ级，病灶体积无明显缩小甚至反而继续增大；Ⅱ级，病灶体积缩小但不足50%；Ⅲ级，病变体积缩小50%～75%；Ⅳ病变体积缩小达到75%～100%。将I级判定为无效，Ⅱ～Ⅲ级为好转，Ⅳ级治愈。

1.5 并发症的观察

观察术后近远期并发症，有色素沉着、皮肤麻木、局部皮温升高为轻度并发症；有皮肤溃疡或者疤痕形成为中度并发症；如果出现原病灶处反复疼痛、活动功能受限和肺栓塞等为重度并发症。

1.6 统计学分析

使用SPSS 19.0进行统计学处理。治疗前后病灶体积大小变化之间的统计学差别采用配对t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

41例患者均按照预定治疗方案完成了疗程，均治疗了2～5次，两次治疗间隙均为1个月。所有患者按照预定要求在疗程结束后6个月左右随访。

治愈者40例，治愈率为97.56%(表2)。治疗前血管畸形体积为(6.76 ±2.39)cm3，治疗后血管畸形体积为(0.74±0.45)cm3，t=18.091，P<0.05，治疗后畸形静脉腔的体积较治疗前缩小(表3), 所以该治疗方法对于静脉畸形有效。

患者在治疗期间出现过色素沉着和皮肤麻木症状，在疗程结束后，症状缓解。但患者均未出现病灶处反复疼痛、肺栓塞和活动功能受限等重症并发症，从外观来看症状明显改善，无疤痕挛缩或者明显的色素沉着，皮肤溃烂等表现(图3-6)。

表2 疗效评价指标的临床资料(例)

表3 治疗前后血管畸形体积变化情况±s，cm3)

3 讨论

静脉畸形被认为是由于先天性的血管形态异常造成的，其主要由薄壁、形状不规则、含异常平滑肌的静脉血管异常汇集而成。在国际脉管性病变研究学会(The International Society for the Study of vascular Anomalies, ISSVA)的分类系统中属于低流量脉管系统。在这个低流量病变中，血液流速显著下降，血液淤积；随着其内静脉压力的增加，病变体积会逐渐增大，甚至侵范周围正常组织。随着其逐渐增大，其会压迫或侵犯周围的组织器官而造成多种症状。因此大部分的静脉畸形最终都需治疗。

静脉畸形在国际上的主流治疗方法为硬化剂注射治疗，常用的硬化剂包括平阳霉素。无水酒精和聚桂醇等。能直接破坏血管内皮细胞，使之发生变性，随后细胞固缩和碎裂，产生血栓发生纤维化后使血管瘤闭塞[8,13]，其总有效率可以达到75%～95%[14]。但是该药如果使用不当，没有控制好用药剂量，或者药物在畸形的静脉腔内停留时间过长，就容易出现严重的不良反应，如组织坏死、神经损伤、深静脉血栓、动脉血管痉挛，肺动脉栓塞等[15]。

2003年，Puig等[16]最先报道了应用双针法无水乙醇治疗15例幼儿静脉畸形，并达到了预期效果，无任何不良反应。

本文中41例静脉畸形患者，分别位于肢端、会阴部、舌部和颜面部。均采用双针法，为硬化剂在畸形静脉腔的推注和引流建立了通道，缩短了硬化剂在血管腔内的停留时间，减少了硬化剂向周围组织渗透的机率。同时增宽了药物剂量的安全用量窗，即使单位时间的药物推注量过大，实际残留的药物剂量也不会增加，减少了皮肤坏死的概率，提高了安全疗效。

因此采取双针法适用于对外观要求高，例如颜面部和生殖器处；也适用于有重要的解剖生理结构部位，例如大关节处和口腔等处。

双针法的技术要点是：(1)所选择的注射针头不能过细，否则容易被血栓阻塞；也不能太粗，否则容易造成副损伤。选择8号( 21G/0.8mm)穿刺针，是合适的选择。(2)保持引流针头通畅，尽量避免被凝固的血液阻塞，如果发现有阻塞征象，可以考虑使用空针管抽吸。(3)推注硬化剂时，保证顺滑推注，避免“顿挫样”推注使瞬时药物推注量过多；(4)推注时，密切观察引流针管，当其引流液由褐色样血栓变为透明样液体(硬化剂液体)时，即应停止注射，表明硬化剂已经充填满了整个畸形的血管腔。

综上所述，采取“双针法”可应用于儿童体表静脉畸形。本研究样本量偏小，缺乏对照研究，不能证明该方法的效应性，但治疗结果证实了其有效性和安全性。在后继临床研究中，我们将加入对照研究，为其他类型的脉管畸形病变的治疗提供理论依据。

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(学术编辑：刘云)

Clinical treatment of percutaneous interventional injecting sclerosing agent by double needle to treat childhood superficial venous malformations

LIANG Yun，WANG Cheng，WANG Liang，LI Xiao-qin，CHEN Zu-de

(DepartmentofPaediatricSurgery,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

Objective：To analyze and discuss the clinical treatment of percutaneous interventional injecting sclerosing agent by double needle to treat childhood superficial venous malformations.Methods：Clinical data of 41 venous malformation cases were collected.The volume of venous malformation was detected by ultrasound before treatment,and clinical efficacy and deformed venous contractible volume was appraised 6 months after therapy session.Postoperative complications such as pulmonary embolism,skin ulcer,local swelling and fever were observed.Results：All patients received a complete therapy session,and were followed up after 6 months.The volume of venous malformation were significantly decreased after treatment (P<0.01).No adverse effects and severe complications were observed.Conclusion：The way of percutaneous interventional injecting sclerosing agent by double needle to treat childhood superficial venous malformations was worth spreading with reliable efficacy,safety and less incident of adverse effects.

Venous malformations;Percutaneous interventional injecting;Sclerosing agent

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.06.007

四川省卫计委课题(16PJ126)

2016-05-15

梁云(1982-)，男，硕士，主治医师。E-mail：liangyun0417@yeah.net

王城，E-mail: wangchengemail@126.com

时间：2017-1-3 22∶01

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170103.2201.014.html

1005-3697(2016)06-0805-04

R725.4

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