电子病历网络化初探

金燕敏

苏州市广济医院病案统计室，江苏苏州215000

电子病历网络化初探

金燕敏

苏州市广济医院病案统计室，江苏苏州215000

随着电子病历的逐渐普及，电子病历网络化展现出了不可替代的优势，是信息技术和网络技术在医疗领域应用的必然产物，是医院计算机网络化管理的必然趋势，它有着病历清楚、病历唯一、信息完整、方便管理、查询便捷等诸多优点。就目前国内的软硬件设施来看，还有很多问题亟待解决，该文就此进行分析。

电子病历；网络化；趋势；保密

1　电子病历网络化的背景

病案作为一种信息资源，重点是服务该医院内部的医教科研工作。近年来，很多患者抱怨手写病历书写潦草，不仅患者本人看不懂，其他医生也看不懂，这就给医生了解患者的病史和用药情况带来了困难。给患者在医疗事故责任认定、医保人员报销、保险公司理赔、工伤评残、办理病退、公检法办案取证等方面带来诸多不便，出了医疗事故纠纷又有诸多漏洞。目前，该现象已经得到了相关部门的重视，病历管理的重要性被提高到前所未有的高度。病历书写的规范化程度、管理水平直接反映出一所医院的医疗、护理质量。各大医院已经将病历逐步电子化，解决了病历的不规范的问题。电子病历是指将传统的纸质病历利用电脑软件通过输入、扫描等方法将其电子化。方便了病历管理、存储、查询、数据统计和交换等。同时，我国在2005年4月颁布了《电子签名法》［1］，从法律上赋予了电子签名与传统签名具有同等的法律效力，完美解决了医生和患者只能纸质病历上签字确认的缺陷［2］。

各大医院的电子病案逐步形成后，又一个问题出现了，目前的电子病历患者本人却看不到，而且医生也只能看到患者在该医院的就诊用药情况，其他医院的就医情况却毫不知情，不能给医生的诊断带来高效有力的参考。所以要将病历网络化、系统化，让患者在网上通过输入自己的病历号和密码，就能查到自己所有的病情和就医情况；让医生在给患者诊断时清楚地了解患者的病史和用药情况。所以病历网络化是大势所趋。

2　电子病历网络化的优势

2.1电子病历网络化保证了病历的唯一性

针对医保卡未能普及到每一个人，所以在患者首次就医时为患者建立一个与自己身份一致且唯一的病历卡（或医保卡）该卡必须与身份证号码相关联，即使到另一家医院就医，没带卡也可以通过身份证号码和密码读取本人的病史及医疗信息，避免一些没有医保卡的患者，经常每次就医都重新买一本病历本，导致大量重复建卡和医生读不到患者所有病历信息。同时在建卡时要实行照片登记制度，防止一人持卡多人享受医保的不良现象，也保证了病历的真实性和唯一性。使得病历成为个人档案的一部分。

2.2电子病历网络化保证了就诊信息的完整性

病历网络化后，按照时间顺序将患者的所有就诊情况集成在自己的病历卡上，存储于后台数据库，本人可以在网站上直接查询到自己的病历信息，并可以打印。在就医时其他医生可以清楚地了解到患者的病史和用药情况，再也不用愁看不懂其他医生潦草的书写而烦恼，类似CT、X片等也不用必须出片，患者也不必为胶片丢失犯难，也避免了许多不必要的重复检查，使医务人员在阅读病历时更加直观和全面，保证了患者就诊信息的完整性，极大地提高了就医的效率和准确性［3］。

2.3电子病历网络化提高了病案的科研价值

根据相关部门统计，80%的临床科研基础数据来源于住院病历［4］。而病历网络化后，为临床的科研、教学等提供了方便快捷、分门别类的检索方式，而且对单个个体的病案信息从发病初期到后期了解得更为全面，为医生对疾病的症状、治疗效果、副作用、并发症等提供了很高的参考价值。

2.4电子病历网络化实现了病案管理的现代化

病历电子化以后，病案管理人员就不需要定时到各病区收病历，回到档案室后进行装袋、编号、录入、上架等。只需要通过网络在电脑前对归档病案的完整性和正确性进行检查，发现有遗漏、错误或不明确的病案，及时通知相关科室、医生或患者进行补充和改正，然后动动鼠标就可以进行归档了。这大大减轻了病案管理人员的工作量，提高了工作效率，同时也大幅度提高了在病案的分类、检索、查阅等方面的速度［5］。需要注意的是，每一项改动均须患者本人的同意，并签字确认。原始的纸质病案要单独一个巨大的病案室来存放病案，而且要防火、防潮、防霉变、防虫等，存放与保存都不方便。病历网络化将这些问题统统解决。

2.5电子病历网络化方便了异地专家远程会诊

当医生在碰到疑难病例或者重大手术重大临床问题时，往往会邀请院内外甚至国内外的专家、教授，同行业领军人物一起进行疾病的诊断、治疗商讨、方案调整，使患者病情尽快得到明析，得到正确有效的治疗。但是由于距离、交通等因素的影响，专家们往往一时间很难聚集。这对一些病情发展迅速的病例是极为不利的。病历网络化的出现可以通过网络把患者的所有信息第一时间传递给各大医院的专家，可以让各个会诊专家第一时间了解到患者的基本情况，有些问题可以马上得到解决。确需现场会诊的病例，专家在会诊的路上就可以了解患者的基本情况，为会诊节约宝贵时间［6］。

2.6电子病历网络化解决了异地就医问题

目前的医保卡还不能跨地区使用。部分患者在外地工作时一旦生病住院，就医费用还要本人先垫付现金，而后通过发票和住院病历回本地报销，给患者带来诸多不便。病历网络化后在就医时就可以通过网络连接所在地医保（社保）直接转账结算，省去了诸多麻烦，很好地解决了医保卡不能异地使用的问题［7］。

3　电子病历网络化的安全性问题

虽然网络提供了诸多方便，但随之而来的安全隐患也是不可忽视的。电子档案和纸质档案在安全性方面最主要的区别在于电子文件档案的原始性、真实性容易被破坏。如何保证电子文件不被破坏篡改是保证电子病历安全的关键。纸质病历的内容很容易被确认，但是电子文件的内容在修改、删减、增加等方面不容易留下痕迹，不会像纸质病历那样有笔迹特征或者书写墨迹的新旧区别。这些问题给电子病历网络化的安全性带来了严峻的考验。

如何才能保证患者的隐私安全？首先要解决的是软件问题，要实施一套类似银行管理系统的软件，将病历卡按照银行卡模式实施，病历卡也需要身份证为依托，市民用身份证办理病历卡，病历卡具有身份证同等的唯一性。无论医保卡丢失还是损坏，凡是重新办理病历卡，都以身份证号码为依托，保证每个人的就医情况的唯一性，每张医保卡都由本人设定私人密码，就医时插卡输密码，芯片（或身份证）和密码缺一不可。与此同时，我们还可以开发指纹登陆方式，确保病历卡不被复制，密码不被破解。对于无行为民事能力人，由其监护人全权代理，并有责任和义务做好保密工作。医院的病案管理人员，对查阅病案的人员要逐级限定权限，并以身份证和本人签字作为查阅的登记记录，以保证病案的安全性和其原始价值。

4　电子病历网络化的实施过程中需要解决的几个问题

此项工程涉及面广，牵涉单位多，需要逐步完成。①各大医院的基础设施有待完善，由于地区发展不均衡，目前有些偏远地区的医院连最基本的局域网都没有，无法形成规范化的电子病历录入端，或者说连电子病历都无法形成，更别说网络化了。②由于医院对信息化建设的重视程度不够，所以信息化建设普遍滞后，相应的网络信息人才严重缺乏，无法满足医院信息化建设发展的需求。③目前还没有一款安全可靠而且后期可升级的的应用软件，迫切需要相关部门大量资金和人才来支持，这是病历网络化的决定性因素。④软件要与本人的医保做好对接，把医保卡和病历本完美融合在一起，实现一卡通。需要各地区的医保部门（社保部门）统一实现联网。⑤软件要兼容目前各大医院的系统，方便对现有的电子病历进行录入。后期发展成熟后还可以深入到保险公司，方便工伤、交通事故等纠纷的解决。⑥各大医院、社区卫生院、药店等要统一安装该系统，对于安装新系统所产生的软硬件费用应该如何解决。是各单位自负还是地方政府拨款，需要出台相关政策支持。⑦由于很多医生思想保守，对自己的诊断用药情况不愿为其他医生所了解，希望对自己特有的治疗方法，尤其是中药的配方实施保密，为此，部分医生对病人的诊断信息记录不够详细或者故意记录模糊，或者干脆不填写相关信息。这给其他医生的诊断、研究，甚至医学的发展都带来不小的影响。⑧电子病历要标准化：电子病历的首页、记载项目、子菜单分配、分页等基本格式应建立通用标准，为实现网络化服务。⑨电子病案在法律效力上还有很多问题有待解决，目前，根据我国现有的法律规定，只有书面形式的病案才具有法律效力，虽然《电子签名法》已经实施，但是在实际操作过程中还是有一定的局限性。对于无纸化的网络化电子病历，在法律的取证上还有不小的困难。发生医疗纠纷、保险理赔、工伤评残等被提起诉讼后，当需要提供原件时，无纸化的电子病历很难满足法律层面上的要求。在这方面还需要出台相关法律来支撑［8］。

5　个人病历网络化的治疗过程中的主要作用

在医疗技术的不断进步，社会需求的不断增加。人们对于医疗行业有着更高的需求，传统的纸质病历以及近几年发展起来的电子病历，虽然一定程度上提升的医疗诊断的效率，但依旧存在较为明显的缺陷。由于治疗需要，患者在转院或者异地治疗时，不仅需要重复相关检查，增加经济负担更会耽搁治疗。而个人病历网络化增能在很大程度上提升治疗过程的综合效率，主要表现在以下几个方面：①减少就诊所需时间。在以往的治疗中，医生需要对患者进行各项检测来断定患者病情，几乎是从“0”开始对患者病症进行了解，导致确诊需要很长的时间，而在个人病历网络化的基础下，医生通过病例调度，能在极短时间内掌握患者病症的综合特点，使后续检测过程更加具有针对性，提升治疗效率。②使用药过程更加安全。目前，药品的种类正以较快的速度在更新，联合用药已经成为临床常用的治疗方式。而在具体用药之前，为确保用药的安全性，通常会对患者进行药物测试，在确保患者无不良反应的情况下方才能进行用药。这对于部分急救患者来说，极为不利。因为尽早的用药能使患者尽快脱离危险。③实现对医疗费用的有效控制。当前医疗技术虽然已经上升到了一个新的台阶，但昂贵的医疗费用依旧使部分患者在治疗中存在巨大经济负担。如何对医疗费用更加有效的控制是当前医疗界最需要解决的问题。而个人病历网络化，在对患者各方面医疗信息记录的过程中，可有效避免反复检查，反复用药的情况。

6　结语

通过以上分析可以发现，个人病历网络化不仅能推动医疗行业的进一步发展，在降低患者经济负担以及健康防御工作中同样具有极为重要的作用。为此，必须将该项工作内容，列入到实际的工作中，将个人病历网络化的优势发挥出来。

［1］刘剑锋，李晴辉，李刚荣.电子病历签名的问题及分析［J］.中国数字医学，2012，7（3）：10-11.

［2］黄日琼.电子病案环境下对纸质病案的管理［J］.中国病案，2012，13（3）：12.

［3］何庆红.电子病历的优势与管理对策分析［J］.特别健康，2014（4）：342.

［4］王晓英，衣晓燕，孙贻刚.电子病历的实施与分析［J］.中国医药管理杂志，2008，16（9）：720.

［5］韩霄，杨栋.推行电子病案——数字化医院的必然产物［J］.中国医院统计，2010，17（3）：276.

［6］陆俪平.建立远程医疗会诊病人档案的作用和意义［J］.内蒙古科技与经济，2014（8）：73.

［7］国明晨.医院档案的信息化、网络化建设现状［J］.科技致富向导，2010（11）：245.

［8］杨霜英，于京杰，周丽君.电子病历归档系统的研究与设计［J］.中国医学装备，2013，10（6）：38.

Preliminary Study on Networking of Electronic Medical Records

JIN Yan-min
Medical Record Statistics Room，Suzhou Guangji Hospital，Suzhou，Jiangsu Province，215000 China

With the gradual popularity of electronic medical records，the networking of electronic medical records shows an irreplaceable advantage，which is an inevitable outcome of information technique and network technique in the application of medical field，and an inevitable trend of hospital computer network management with the advantages of clear medical records，unique medical records，complete information，easy management，and convenient inquiry，and there are many issues that need to be solved in the present software and hardware facilities at home，however，they can't prevent the electronic medical records to move towards.This article carries on the analysis.

Electronic medical records；Networking；Trend；Keep secret

R7

A

1672-5654（2016）09（c）-0094-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.27.094

金燕敏（1986-1），女，江苏苏州人，本科，研究实习员，主要从事病案统计管理。

（2016-06-23）