县域医联体的现状及思考

张茂发安徽省望江县医院医教科，安徽安庆　246200

县域医联体的现状及思考

张茂发
安徽省望江县医院医教科，安徽安庆246200

建设县域医联体需采用纵向整合型医疗卫生联合服务体系，将县级区域医疗卫生服务整体化扩大，增加有限的医疗卫生服务效能及投入，对人民群众的生活及健康具有一定的重要意义。笔者将对国内县域医联体各个方面的现状及问题进行初步思考和总结，并阐述目前县域存在医联体的模式及运行出现的问题，并给予相应的建议。因国内主要医联体模式为医疗机构自身联合或政府行政机关进行支撑，导致县域医疗单位进展阻力较大，医疗信息不完善，资金不足等问题出现。又因政府机关划分出现环境局限性且配套政策不完善，医疗机构行动力不足，人民群众对新服务体系认知度较差，卫生传播信息滞后等，均可导致县域医联体发展出现缺医少药、转上容易转下难等问题。建议医疗行政机构积极开展医联体政策部署，完善各相关机构的运行及配套政策，改善医联体内部管理及建设评价机构，提升整体服务水平，增加广大人民群众对基层医疗机构的认可和信任度，完善县域医联体体系的制度安排。

医联体；分级诊疗；医保；县域医疗卫生服务

［Abstract］The construction of country hospital group service model needs vertically integrated medical and health service system，the overall country medical and health service is enlarged and limited medical and health service efficacy and investment were increased，which is of a certain major significance to the people’s life and health.The writer will initially consider and summarize various statuses and problems of county hospital group service model at home，elaborate the model of country hospital group service model and problems in operation and put forward corresponding suggestions.The bigger progress resistance of country medical unit，incomplete medical information and insufficient fund occur because the major hospital group service model is united medical institution themselves or government and administration for support at home. Shortage of doctors and drugs and easy up-referral and difficult down-referral occur in the development of country hospital group service model due to the limited environment in the government organ division，imperfect supporting policy，insufficient medial institution action force，poor people’s awareness of new service system and hysteretic health communication information.The medical administration institutions are suggested to actively carry out policy deployment of hospital group service model，and we should improve the operation and supporting policies of various relevant institutions，improve the internal management of hospital group service model，building the evaluation institution，improve the whole service level，enhance people’s recognition and credibility of basic medical institutions and improve the system arrangement of the country hospital group service model system.

［Key words］Hospital group service model；Grading diagnosis and treatment；Medical insurance；County medical and health services

国家医改方案中将调整医疗资源配置作为区域医疗卫生体制改革的重要任务，目前医联体作为一项新探索，构建“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的分级诊疗模式取得了一定成绩，也面临一些待解决的问题。区域医疗联合体（简称医联体（1））主要指在一定区域内，不同类型层级的公立医院共同组成一个医疗共同体，达到医疗信息共享，责任利益共同分担的联合体。医联体的提出与实践表明，分级医疗是医疗资源机构的定位，让不同等级的医疗机构有明确的分工，让无序就医变有序就医，从而缓解医疗供需的错位紧张，降低患者就医成本，提升医疗资源的使用效率，实现不同等级医院的全面发展，从根本上实现医改的目标。

1　县域医联体模式［2］

1.1采取对口帮扶、上下联动的合作模式，以基层卫生院中心住院病房为切入点的医疗合作模式

明确中心病房的管理以基层卫生院主导、县医院积极帮扶为辅，结合基层卫生院人才队伍及硬件能力明确中心病房的功能定位及病种收治范围，并以临床路径为依据制定收治病种的诊疗规范。

1.2建立与健全分级诊疗、双向转诊机制

非中心病房收治范围的病种或在中心病房诊治中由于病情变化需要转诊至县医院的患者，县医院开通绿色通道并为其实行先住院后付费。在县医院诊治后明确可以回归当地治疗的患者下转至中心病房，纳入中心病房管理。双向转诊患者的医保报销执行一次门槛费，县医院与医联体中心病房实行诊疗结果互认。

1.3完善中心病房的医疗、护理等管理模式［1］

中心病房根据病种收治范围收治住院患者，县医院根据中心病房收治的病种派出相关专业的技术骨干予以技术指导、开展教学查房等，条件允许时可以派出骨干医师到中心病房进行轮岗、开展远程诊疗等多种行之有效的形式，推动优质医疗卫生资源优化整合、合理流动、下沉基层、引导患者在基层首诊、康复治疗。

1.4在县医院设立医联体办公室（医联办）全面负责医联体中心住院病房的医疗业务发展、工作机制、对外宣传、协议履行等问题，县医院、基层卫生院相关职能科室应全力协助医联体办公室工作。联合体成员单位应积极总结工作，交流经验，提出建设性意见，促进联合体的健康发展。

1.5强化中心住院病房的核心制度落实、病历环节质控、安全防范、院感现场指导、医保监控管理、后勤服务保障等管理工作，全面提升基层医疗机构的医疗质量。县医院与基层卫生院相关职能科室根据分工以时间为节点制定工作计划，医联体办公室根据计划考核落实情况并不定期向领导小组做出汇报，汇总成果并做效果评价［2］。

2　县域医联体运行中存在的一些问题。

2.1县医院与基层卫生院是两个相互独立的经济利益体，在经济利益的驱动下，无论是县医院还是基层卫生院都存在利益冲突。基层卫生院不愿意将患者主动转向县医院，县医院在床位使用率没有饱和的情况下，也不会把康复期治疗的患者转向基层卫生院，出现“转上容易转下难”问题。

2.2由于财政补助不足，基层卫生院卫生技术队伍不稳，服务能力不高，趋利倾向较为严重，公益性质严重削弱。

2.3基层卫生院的国家基本药物品种数连县医院的三分之一还不到，常用药在乡镇卫生院十分短缺，一些患者在县级医院住院转回基层康复治疗时，又不得不返回县级医院开药，出现了新的“缺医少药”问题［3-4］。

2.4病人“到大医院，找好医生”的就医观念，强行分级病人不接受，容易引起医患纠纷。提高基层卫生院服务能力是一个缓慢而循序渐进的过程，不可能一蹴而就，老百姓就医习惯的改变更是一个漫长的过程。

2.5医疗信息沟通不畅，因电子病历为核心的医院信息化建设尚在起步阶段，县医院与基层卫生院之间不能通过网络实现患者信息共享，致使基层卫生院耗费大量精力建立起的居民健康档案无法发挥优势。

3　县域医联体运行建议。

3.1建设县域医联体整体政策［5-6］

政府需选择相关人士对各个医疗机构进行走访观察，制定合理的政策，改善医疗机构内部管理制定，实现管办分离。政府在规划中需保持各级医疗机构单位制度及法人不变，将单位中的财务及人员管理划分为医联体管理会负责，保留向各级医疗单位的拨款不变，如基础建设、设备购买、人员经费等，但需将拨付权统一交过医联体，医联体管理会需由市级卫生局统一经办。允许各县级合理设置多个医联体，并鼓励相互竞争，形成良性循环。县级各医疗单位需按床位量、服务能力及基础设施等形成区域医疗联合体，对群众采用契约式服务体系。

3.2完善医联体相关配套政策

①筹资机构安排：改善患者支付方式，采用预付总额模式，一方面，增强内部管理体系，达到控费管理，加快内部运行效率，控制运行成本，提升资源利用率，另一方面，医联体内部财政需全部统一，做到财务独立、分配合理。这种方法可以帮助医联体内部资源运用合理，降低疾病发生能力增强。医联体需负责区域内所有人员的基础卫生服务医疗服务，并采用契约式方法。实现医联体成员利益共同体，责任共同体［7］。②完善医保政策：需要求首诊在基层，在医联体内科上下转诊。首诊实行医保报销，如不在基层首诊，提升自付金额比例，并对不同病种采用阶梯式收费，这种方法可大大提升首诊在基层的比例。医联体内上下转诊的自付报销比例需高于首诊不在基层的患者，且保证医联体内部医疗机构报销门槛一致。

3.3规划医联体内部管理及建设外部评价机构

①采取分级管理制定［8-9］：省级政府需规划各级医疗机构服务项目及治疗标准，严格规范治疗标准和卫生服务项目，预防因医疗机构能力不同随意转化患者，造成医疗质量等问题。②医联体自主管理：建设医联体管理会对医联体各个医疗机构进行监制，实现统一管理，政府给予管理会相应的决断权、监督权及经营权，对经费、人员调动、培训等方面给予自主权。③医联体管理内容：管理会需制定医疗质量统一的标准，按照医联体内部不同医疗机构标准选取合理医学检验控制标准，并做到从科室到后勤一致。医联体内资源采取共享原则，做到互通互联。④建设外部评价机构：本机构可交于相关县级卫生局或第三方社会组织，对医联体内受服务的群众的健康及花费，进行监督。

3.4增加人民群众对基层医疗卫生服务机构的认可和信任感［10］

政府在制定医联体政策时需将其视为一个整体，在医联体这个整体内，人员调动、人才流动、人力的培训和规划均可增加医疗机构的服务能力。此外政府需增加相应政策，拓展人才培训渠道，实现多层次人员培养，解决基层医疗机构人才短缺的瓶颈。医联体内需提升医护工作者的基本收入、增加骨干的补助，解决其住房、医疗、生活等待遇，并对不同层次的医务人员职称晋级等相关事项进行优化，广纳优秀人才，对各高校毕业生广泛录取。因我国城乡差距加大，医疗机构设施不平等，需制定优惠政策吸引人才，降低培训标准等。

3.5对县域医联体服务体系进行安排

因县域医疗卫生服务体系建设整合型医联体具有一定优势。我国县域作为行政管理机构的整体单元，可将其视为重点区域，加强农村医疗机构整体化，对县级内个街道、村镇等医疗机构进行分化整合，形成2～3个医联体，按照上述模式进行运转，在其管理会监督下，进行资金运转、支付方式改变、内部管理建设以及外部考核等

4　结语

国内现阶段县域医联体结构尚不完全成熟，仍然存在一些问题，如各级医疗机构存在经济利益独立化，利益冲突、财政及基础医疗技术不稳、服务能力不高、病人就医观念老旧、医疗信息不畅等。因此需要各级机关加强党的行政作风，为人民办实事，办好事，争取做到县域医联体满足广大基层群众的基本要求，增强区域医疗技术能力，改善人民群众的生活。

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Status and Consideration of Country Hospital Group Service Model

ZHANG Mao-fa
Medical Education Department，Wangjiang Hospital of Anhui Province，Anqing，Anhui Province，246200 China

R197

A

1672-5654（2016）05（c）-0037-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.15.037

张茂发（1984.8-），男，安徽安庆人，本科，经济师，研究方向：卫生事业管理。

2016-02-02）