重症患者置入鼻肠管的研究发展

刘丹，陈嘉

1.吉林市中心医院肾内科，吉林吉林132001；2.延边大学护理学院，吉林延吉133000；3.延边大学附属医院护理部，吉林延吉133000

重症患者置入鼻肠管的研究发展

刘丹1，2，陈嘉3

1.吉林市中心医院肾内科，吉林吉林132001；2.延边大学护理学院，吉林延吉133000；3.延边大学附属医院护理部，吉林延吉133000

鼻肠管是一种无创伤、安全高、有效的肠内营养补充方式，此种方法能够有效防止肠内细菌和内毒素移位，增强肠道粘膜的抵抗力、维护机体免疫能力，能有效缓解危重患者的病情恶化程度、并减少其相关并发症发生率，能够使其达到营养需求，如何将鼻肠管肠内营养方法更完善地应用于临床实践中，还需要广大医护人员再进行更深人的研究。该文对鼻肠管的适应证和置管方法进行综述。

重症患者；鼻肠管；肠内营养

20世纪80年代以来，随着临床营养支持迅速发展，研究者发现肠外营养支持是采用患者深静脉插管，长期使用肠外营养费用昂贵，而且会导致导管相关并发症发生率达17%。[1]此时肠内营养优势显示出来，肠内营养比肠外营养更符合患者生理状况需求，能帮助患者保持肠道粘膜正常的分泌功能和完整性，有利于维持肠道的生物、机械和免疫屏障功能，降低机体相关感染率。国内外研究表明，危重患者只要肠道内功能正常或部分肠道内功能正常的情况下，首先考虑肠内营养。肠内营养支持包括常采用口饲法和管饲法。管饲法包括鼻胃管、鼻肠管、胃造口管、空肠造口管；国内外指南推荐[2-3]，当患者存在胃排空延迟或胃潴留、返流和误吸等情况时，应该采用鼻肠管肠内营养。鼻肠管是跨越胃、十二肠等上消化道直接进入屈氏韧带以下的空肠部分进行营养灌注。现对鼻肠管适应证和置管方法进行以下综述，为提高临床护士置入鼻肠管肠内营养操作提供参考。

1　鼻肠管肠内营养的适应证

美国肠外肠内学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）的营养指南[4]推荐，当患者鼻胃管肠内营养效果不佳时，在其患者病情允许下置入鼻肠管肠内营养。我国的肠内营养指南[5]中明确指出鼻肠管肠内营养运用于鼻胃管肠内营养效果不佳、胃潴留、返流误吸、吸入性肺炎高风险的患者。

1.1应用于危重患者

近年来多项研究表明，重症患者在应激状态下，机体处于高分解状态，胃肠道功能紊乱，易导致胃潴留、返流和误吸、吸入性肺炎等相关并发症，极易发生肠内营养不良。Pinilla等[6]发现危重患者鼻胃管肠内营养返流的发生率为78%，危重患者置入鼻肠管比置入鼻胃管发生胃潴留概率可从56.3%降至为6.67%[7]，郑晓倩等[8]研究证明鼻肠管通过体内屈式韧带括约肌的有效生理作用，能有效防止胃内容物的返流与误吸。蒋丽君等[9]发现鼻肠管相对于鼻胃管灌注肠内营养时发生其并发症有所降低。

1.2应用于颅脑损伤和颅脑疾病患者

国外学者[10]研究表示重型颅脑损伤后5～7 d不能由口进食的患者，其死亡率可增加2～4倍，前5 d的营养支持与病死率有密切关系，摄入热量每公斤少于41.84 kJ（10 kcal）,病死率可增加为30%～40%。中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学[11]2011年发表的神经系统疾病营养支持适应证共识指出，重度颅脑损伤的危重患者在24 h内行鼻肠管喂养的话，其患者营养效果要优于鼻胃管喂养。有研究报道脑卒中伴发营养不良，是导致患者临床预后不良的重要原因，[12]所以早期使用鼻空肠管进行肠内营养可使重症颅脑疾病患者获得更好的营养支持,有利于机体恢复,缩短ICU室住院天数。

1.3应用于急性重症胰腺炎患者(Acute severe Pancreatitis)

循证医学证据表明患有急性重症胰腺炎(Acute severe Pancreatitis)并伴有营养不良患者可增加胰腺感染率、器官功能衰竭发生率和死亡率[13~15]。对于急性重症胰腺炎患者来讲，营养物质进入肠腔离幽门越远，对胰腺分泌的刺激作用越小，所以采用鼻肠管肠内营养能保护肠黏膜屏障，降低全身炎症反应及继发性感染，能有效提高患者营养状态。美国胃肠病学会[16]（American College of Gastroenterology）的重症胰腺炎指南和2013年版《中国急性胰腺炎诊治指南》[17]指出，肠内营养在应用于急性重症胰腺炎营养效果要明显优势于肠外营养。

2　鼻肠管的置管方法

随着鼻肠管肠内营养的显著效果，鼻肠管的种类也越来越多，其中有床边盲插螺旋形鼻肠管法、喉镜辅助置管法、针刺辅助螺旋鼻肠管置入法、药物辅助置管法、X线引导下置管法、B超引导下置管法、手术置管法等。

2.1床边盲插螺旋形鼻肠管法

行床边盲插螺旋形鼻肠管前禁食水，接着选用螺旋形鼻肠管，将患者处于坐位或半坐位，昏迷患者可将床头抬高30°～45°，测量距离，做好标记，鼻肠管前端用无菌生理盐水浸泡后，以便于鼻肠管顺利置入。选择患者一侧鼻腔，将鼻肠管沿鼻腔慢慢插入胃部，回抽胃内液体或向鼻肠管内注入空气，以确定管道的位置。然后将患者右侧卧位，经导管向胃腔内注入空气500 mL左右，使得管道前端顺利通过幽门处，然后缓慢螺旋式向前置入鼻肠管至90～100 cm，通过屈氏韧带后可于脐周闻及气过水声，并给予固定，通过床边X线腹部摄片确定管道位置后，缓慢撤出导引钢丝。将管道悬空固定于近耳垂部。此法的优点是床边盲插置管法侵袭性相对较小，但需要护士手法技术要求较高。

2.2喉镜辅助置管法

首先在置管前给予麻醉药滴入鼻腔内，同时准备物品并选择管头部柔韧螺旋形鼻肠管，使患者处于半坐卧位，操作者测量置入鼻肠管深度为胸骨剑突到鼻尖再到患者耳垂的距离，观察鼻腔有无溃疡和出血，如鼻腔无损伤，则选一侧鼻孔，缓慢置入鼻肠管，以上操作失败的患者应采用喉镜明视下置管。在进行喉镜明视下置入鼻肠管时，另一助手将鼻肠管从一侧指导调整鼻肠管的位置顺利通过食管到达胃，取出喉镜。患者体位取右侧卧位，操作者顺时针螺旋旋转鼻肠管，将其管道缓慢“送管”，当送管时突然有插管落空感，则通过幽门，置管深度以100～105 cm为宜，置管结束后，慢慢抽出其管内导丝并将其管路固定好。

2.3针刺辅助螺旋鼻肠管置入法

在常规盲插鼻肠管法的基础上，由临床经验丰富中医师使用针刺辅助疗法协助鼻肠管进入小肠内，此针刺疗法是根据《中华人民共和国国家标准·经穴部位》，取双侧足三里穴位，常规消毒所针刺穴位皮肤，采用华佗牌50×0.3 mm毫针直刺上述穴位1.5 cm。针尾连接200 E型韩式穴位刺激仪，此频率为3 MHz，每次时间30 min，如拍床旁X线摄片确定鼻肠管前端已经通过幽门，则给患者进行常规鼻肠管肠内营养护理，如鼻肠管前端未通过幽门，则每天进行针刺双侧足三里穴2次，于24～48 h拍床旁X线摄片再次确定鼻肠管前端位置。

2.4成像仪器辅助下置入法

成像仪器辅助下置入鼻肠管法，主要包括在超声下或在X线透视下引导下置入鼻肠管法。通过X线辅助下放置螺旋型鼻肠管的操作简便，痛苦小、并发症少，操作成功率相对较高，能够满足患者的肠内营养需要。此种方法国外报道置入鼻肠管成功率接近于90%[18]，国内临床住院患者通过使用此种方法，目前置入鼻肠管成功率接近100%[19]。超生仪器引导下置入鼻肠管法，即将使超声探头置于胃内幽门处，在呈显图像的基础上进行鼻肠管置入，罗亮等[20]对32例拟行肠内营养支持的重症住院患者，使用床头超声仪器体表导引下通过幽门，将较顺利把鼻肠管推送至小肠内，其成功率可达到84.4%。但其方法费用相对贵。

3　讨论

鼻肠管的临床应用使危重患者得到了有效的临床营养支持，能有效缓解危重患者的病情恶化程度、并减少其相关并发症发生率，能够使其达到营养标准，缩短危重患者的住院时间，改善危重患者的临床预后效果。该文综述了鼻肠管的适用范围、置管方法。临床上置入鼻肠管肠内营养的方法有很多种，但是各种方法有其各自的优点及局限性。传统的床旁盲插鼻肠管肠内营养管的置管方法其操作简单，是目前临床较普遍及创伤性相对小的一种置管方法，但其方法要求有较丰富的临床经验和技术娴熟的2名以上护士进行操作，操作时间大约30 min，其他方法虽有不同的优势，但还是或多或少存在创伤性，所以要根据患者的病情变化来选择置入鼻肠管的方法，未来需要对其方法进行更加有针对性的研究。

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Research Progress of Nasointestinal Tube Implanted in Severe Patients

LIU Dan1,2,CHEN Jia3
1.Nephrology Department,Jilin Central Hospital,Jilin,Jilin Province,132001 China；2.School of Nursing,Yanbian University,Yanji,Jilin Province,133000 China；3.Department of Nursing,Affiliated Hospital of Yanbian University,Yanji,Jilin Province,133000 China

The nasointestinal tube is a no-trauma,high-safety and effective enteral nutrition supplement way,which can effectively prevent the replacement of intestinal bacteria and esotoxin,enhance the resistance of intestinal mucosa,maintain the body immunity,effectively relieve the disease deterioration degree of severe patients,reduce the incidence rate of related complications and make them reach the nutrition demands,how to better apply the nutrition method in the nasointestinal tube to the clinical practice needs a deeper research by the massive medical staff.

Severe patients;Nasointestinal tube;Enteral nutrition

R473.76

A

1672-5654（2016）11（a）-0196-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.31.196

刘丹（1979-），女，吉林省吉林市人，在读护理硕士，主管护师，主要从事重症护理工作。

陈嘉（1972-），女，吉林延吉人，护师，硕士生导师，主要从事重症护理和护理管理，E-mail：0069cj@163.com。

（2016-08-09）