刍议分级诊疗模式下大型城市公立医院的未来

高琴

泰州市人民医院，江苏泰州225300

刍议分级诊疗模式下大型城市公立医院的未来

高琴

泰州市人民医院，江苏泰州225300

文章依据国办发〔2015〕70号文件，分析大型城市公立医院即将面临收入下降、人才流失、医师管理困难、医疗风险加大、技术要求变高、竞争压力攀升等挑战，针对这些挑战提出积极争取财政补助、制定留人对策、改革医师管理模式、提高医患沟通能力、加大新技术、新项目的引进力度、加强特色专科建设等应对之策。

分级诊疗；大医院；挑战；应对之策

2015年9月份，国务院办公厅颁布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）文件，明确分级诊疗目标：“到2020年，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度”。届时县域内就诊率提高到90%左右，基本实现小病不出县，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%[1]。此时，只有10%左右的患者被转往县域外医院就医，非基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例不超过35%。大型城市公立医院（该文中大型城市公立医院是指三级公立综合医院，以下简称“大医院”）作为县域外医院、非基层医疗卫生机构中的一部分，未来将面临哪些挑战？它们该如何未雨绸缪，在这10%和35%的比例中拔得头筹？

1　大医院将面临的挑战

1.1收入下降

目前，大医院日门诊量成千上万，门诊收入占医院总收入的比重不轻，待分级诊疗模式形成后，门诊量将急剧下降，必然导致医院总收入的减少[2]，同时，大医院按照其功能定位，主要提供急危重症和疑难杂疾病的诊疗服务，这些疾病的病源相对较少，而且还有其他知名专科医院以及省级医院分流这些病源，有限的病源量必会影响医院收入。

1.2人才流失

分级诊疗模式下，基层医疗机构建设更加完善，基层医生待遇全面提升。那么大医院员工队伍中，必然会有部分医务人员涌入基层医生队伍，毕竟在基层医院工作，风险小，压力小，薪资待遇还不错。此外，大医院员工队伍中还会有部分技术不错的医生，因大医院人才济济，发展空间受限，会被县级医院、专科医院所吸纳，因为凭其现有技术在县级医院更加受欢迎，在专科医院更加与其专业技术对口，利于其施展自己的才华，再加上这些医院高报酬的利益诱惑，难免让人心动。

1.3医师管理困难

分级诊疗模式下，实行医师多点执业制度，多点执业医师的管理给医院出了一道难题，这些医生在执业过程中，如果出现医疗事故，必使其注册的所在医院的声誉受损，而且一个人的精力、时间有限，如果医师为了追求更多地报酬，频繁地在各医院辗转工作，那么他的工作质量必定受到影响。然而，大医院中符合多点执业的医师偏多，而且他们基本都是医院的招牌、技术骨干，那么医师多点执业制度的实行，必然使大医院对这些医师的管理陷入困境。

1.4医疗风险加大

分级诊疗模式下，大医院作为三级医院承担着急危重症和疑难杂疾病的诊治工作，而这些疾病对技术要求高，甚至有些疾病是在目前医疗技术水平下根本无法治愈的。患者被上转至大医院，患者及其家属对大医院能治好疾病的期望很高，一旦大医院的诊疗服务结果与他们的预期存在差距，他们中的很多人可能一时不能接受，从而失去理智或者无理取闹，将责任归结到医生和医院头上，导致医疗纠纷的发生。因为，急危重症和疑难杂疾病本身存在治愈难、风险高、愈后差的特点，再加上患方对大医院的心理预期偏高，这些都特别容易造成患方对医生和医院的误解，从而增加大医院的医疗风险。

1.5技术要求变高

分级诊疗模式下，大医院作为三级医院主要治疗急危重症和疑难杂疾病，这些疾病对技术要求较高，而目前大医院医生所诊治的门诊患者病种中有50%~80%与基层医疗机构重叠[3]，住院病床利用率甚至超过100%，医生的大部分精力和医院的医疗资源都被常见病、慢性病、康复期患者所占用，医生用来专研疑难杂症的精力变少，医院的技术水平提升困难。

1.6竞争压力攀升

分级诊疗模式下，县域内医院将患者向上转诊时，一方面根据患者病情推荐医院；另一方面由患者在其推荐的范围内自主选择。此时，患者较可能选择与其疾病对口、专业化水平更高的三级专科医院治疗，大医院作为综合医院，其旗下的专科科室与三级专科医院相比，竞争力相对较弱。

2　大医院应对之策

2.1积极争取财政补助

分级诊疗模式下，大医院的门诊量和住院量都会下降，因此减少的收入，该如何解决？毕竟，大医院多数是差额拨款单位，政府补助的资金连医院的人员经费支出都不够，目前大医院的开支主要依靠其业务收入来解决，一旦业务收入减少，医院自身经营及未来发展必定受限。因此，大医院应该积极争取政府的财政补助，支持医院的经营和发展。

2.2制定留人对策

人才是医院之本，患者选择医院时，首先考虑的就是医院的医生水平高低。一旦大医院人才流失，会伴随着忠于这些人才的病源的流失，大医院的业务量会因此下降，现有的人才竞争优势也会减弱，而且医学人才的培养周期长，短时间内很难递补上来。为了避免分级诊疗模式下，大医院人才的流失，当下大医院就应该思考留人对策，以免到时惊慌失措。笔者建议，从人才的需求出发，根据不同年龄段人才的需求及特点，制定对策。

2.3改革医师管理模式

分级诊疗模式下，医师可多点执业，这些医师要求副高以上，而副高以上的医师在医院里都是专家级别的，技术能力强，名气响，而大医院里这些医师偏多，如果这些医师都注册多个执业点，那么，笔者认为，作为他们第一注册点的大医院，有权利对他们提出要求，从而对其实施规范化管理。因为，一是，医师能够取得如今的成绩，与大医院的栽培息息相关；二是，医师能够得到别的注册点医院的青睐，与大医院的名气相关；三是，医师在别的注册点医院执业，如果出了事故，大医院也会因此受影响。为了规范化管理多点执业医师，大医院至少可以向这些医师提出以下两点要求：一是，多点执业医师需与大医院签订承诺书，承诺自己在外执业期间，发生的一切意外全部由自己承担，并且保证在大医院执业时的工作质量；二是，在外执业期间所得报酬，要上缴部分至大医院，一来算是报答，用于支持医院的发展，二来也可用作其医疗风险基金。

2.4提高医患沟通能力

分级诊疗模式下，大医院医疗纠纷数量将会增加，为了有效解决医疗纠纷，应该着力提高医务人员的沟通能力。一是，可以通过定期培训，邀请专家讲解医患沟通技巧、医药卫生法律法规，丰富医务人员的理论知识；二是，可以安排医务人员轮流在医院的医疗纠纷处理部门值班，给他们提供锻炼的机会，提高他们解决实际问题的能力；三是，创建一支专业的医疗纠纷处理团队，化解患者与医院之间的矛盾。

2.5加大新技术、新项目的引进力度

分级诊疗模式下，大医院主要治疗的急危重症和疑难复杂疾病，现有的技术水平无法全面应对这些疾病，大医院必须不断地引进新技术、新项目，提高自身的技术水平，尽全力减轻这类病人的痛苦，提高病人愈后的生命质量，延长病人愈后的生命长度。

2.6加强特色专科建设

分级诊疗模式下，患者对与其疾病对口的三级专科医院更加青睐，大医院作为综合医院，为了提高竞争力，应该加强自身特色专科的建设，大力建设那些三级专科医院还未涉及的专科领域，继续发展现有的特色专科。对于那些边缘性的薄弱专科，可考虑引入民营资本，通过外包或合作的形式，加强这些专科的建设。

[1]国务院办公厅.关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发〔2015〕70号）[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/ s3593g/201509/c30041e1016a427f9477774c9e864eb4.shtml, 2015-09-14.

[2]玖九.三级医院如何面对分级诊疗[J].中国卫生人才，2016（1）：35-39.

[3]顾掌生，翁艳艳.分级诊疗的瓶颈与路径[J].医院管理论坛，2015,32（12）：13-16.

Analysis of Future of Public Hospital in the Large City under the Tiered Medical Mode

GAO Qin
Taizhou People's Hospital,Taizhou,Jiangsu Province,225300 China

The paper analyzes that the public hospitals in the large cities will face the challenges of shortfall in receipts, outflow of talent,physician management difficulties,ever-increasing medical risks,increasing technical requirement and increasing competitive pressure according to the No.70 document of the state council 2015 and puts forwards the countermeasures of actively striving for the public financing,establishing the preservation strategy,reforming the physician management,improving the doctor-patient communication ability,increasing the introduction of new technology and new project and enhancing characteristic specialty construction.

Tiered diagnosis and treatment;Big hospital;Challenge;Countermeasure

R197.32

A

1672-5654（2016）11（a）-0020-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.31.020

高琴（1987.5-），女，江苏淮安人，硕士，研究实习员，研究方向：医药卫生政策研究与医院管理。

（2016-08-07）