外科微创封堵术治疗小儿室间隔缺损的护理进展

冯丽云，陈晓敏，黄家诚

1.广西壮族自治区南溪山医院，广西桂林541002；2广西科技大学，广西柳州545006

外科微创封堵术治疗小儿室间隔缺损的护理进展

冯丽云1，陈晓敏2，黄家诚1

1.广西壮族自治区南溪山医院，广西桂林541002；2广西科技大学，广西柳州545006

室间隔缺损（VSD）是最常见的先天性心脏病（CHD），治疗方法有体外循环（CPB）辅助心脏直视缺损修补术、内科经皮导管介入封堵术及外科微创经右心室穿刺封堵术，前两种方法均存在一定的缺点和局限性，而外科微创封堵术治疗室间隔缺损是将传统外科手术和内科介入治疗相结合的一种新型治疗模式，疗效确切、创伤小、术后恢复快、安全性高，此类手术的开展对护理提出了新的要求，正确实施术前、术中、术后护理是提高手术护理效率，缩短手术时间，确保手术成功的重要保证。

室间隔缺损；外科微创封堵术；护理

室间隔缺损（VSD）是最常见的先天性心脏病（CHD），约占CHD的50%，单独存在者约占25%，其他近2/3为复杂型CHD合并VSD，其中膜周部VSD为最常见类型，占VSD的60%～70%[1]。治疗方法有传统外科手术即体外循环（CPB）辅助心脏直视缺损修补术、内科经皮导管介入封堵术及外科微创经右心室穿刺封堵术[2]。传统外科手术适应证广，疗效确切，费用低，但创伤大，手术时间长，需行CPB，存在出现CPB潜在并发症的危险；内科介入封堵治疗创伤小，住院时间短，但适应证窄，对技术要求、血管要求及手术费用均较高，且治疗过程中患者和操作医师均需较长时间暴露在X线下，对身体健康可能会造成一定的损害，尤其对发育尚未成熟的儿童可导致放射性损伤；外科微创封堵术是一种融合了传统外科封堵术和导管介入封堵术技术特点的新型手术，该术式不受年龄和体重限制，适应证较介入封堵术宽，不需行CPB，心脏不停跳，创伤小、手术时间短、术后恢复快，无需输血，手术费用较低，且可避免X线照射，自1998年应用于临床以来，已逐渐成为VSD患者治疗的主要手术方式[3-5]。新手术的开展，相应的对护理也提出了新的要求，该文对外科微创封堵术治疗小儿VSD及护理现状及展望综述如下。

1 外科微创封堵术治疗VSD的历史和现状

1954年Lillehei及其团队开展了世界第一例室间隔缺损开胸修补术，此后数十年，CPB辅助下的外科修补术一直作为室间隔缺损矫治的经典术式，尽管外科修补术式及CPB技术不断改进，但仍存在手术创伤大，术后并发症发生率较高[6]。随着医学的进步，在提高传统手术效果的前提下，引进侵入性更小的技术以减少患者手术创伤，减少术后并发症成为临床关注的焦点。自1988年Lock等首次应用双面伞成功关闭VSD以来，国内、外专家开始尝试用不同封堵器治疗VSD。Amplatzer分别于1998年发明了肌部VSD封堵器，2002年研制出膜周部偏心型VSD封堵器，并成功应用于临床，提高了VSD封堵治疗的成功率。国内于2001年研制出对称型镍钛合金膜周部VSD封堵器，开始应用于临床，在使用过程中，对封堵器不断进行改进，先后研制出适合不同类型的封堵器，有利于临床选择和应用[7]，且我国从2008年开始实施介入医师及单位准入制，规范了我国CHD的介入治疗[8]，使介入治疗一度成为VSD患者的首选治疗方法。但由于CPB的高风险，经皮介入治疗的血管条件限制及X线暴露，二者均未能成为VSD最佳治疗方式。此时，一种结合了传统手术和介入治疗两者优势的术式引起了人们的关注。

1997年Amin等首先在犬科动物身上进行了利用封堵器经胸壁关闭VSD的实验，以了解该手术的可行性，实验结果并不理想，但该团队在同年对1例VSD合并主动脉缩窄的婴儿试行该术式时，却获得了成功，此后，该团队进行了一系列的跟进实验研究，进一步证实了经胸壁微创VSD封堵术的可行性和有效性[9]。2003年，Bacha等首先完成了无CPB支持的肌部VSD封堵术，2005年，多中心临床研究结果证实了经胸壁封堵肌部VSD是安全而有效的，可用于多种亚型的肌部VSD，对该术式的安全性具有里程碑式的意义[10]。由于经胸壁微创VSD封堵术具有适应证较广，技术相对简单，创伤小，恢复快，患者及家属接受度高等优点，很快在临床占据了一席之地。2006年该项技术引进我国，在国内迅猛发展，尤其是2007年邢泉生等应用自行改良的新型输送系统封堵膜周部VSD取得满意的临床效果以来,该技术更是被迅速、广泛地应用于临床[4，11-13]。运用邢泉生等改良的新型输送系统(国家发明专利，专利号:20072002 7381.8)[11]，操作者在食管超声心动图（TEE）全程实时监测引导下完成经胸非CPB辅助下VSD封堵术操作，整个过程安全可靠。此外，经胸壁微创VSD封堵术在手术室完成，一旦术中出现操作困难或封堵失败，可立即向上延长切口，改为传统CPB手术，无需再做额外术前准备，节省手术时间，为患者提供了安全保障，提高了手术安全性，目前该手术已成为有适应证VSD患者的首选治疗方法。经胸壁微创VSD封堵术的成功与发展，亦促进了护理技术的发展。

2 术前护理

2.1 术前访视，加强心理护理

手术前1日巡回护士到病房进行术前访视，查阅病历资料，认真评估患者病情及相关情况，寻找针对手术存在或可能出现的护理问题并予以解决。由于该手术是近几年出现的新技术，巡回护士可结合患者病情及成功手术案例，以通俗易懂的语言向患儿及家属讲解此类手术的方法、优点、安全性、有效性等，消除其紧张、焦虑、恐惧等情绪，增强对手术治疗的信心及医疗配合度。同时嘱其注意保暖，预防上呼吸道感染，术前晚沐浴更衣，保证足够的睡眠，6岁以下患儿全麻者术前禁食6 h、禁饮4 h。

2.2 手术环境准备

严格无菌制度，选择在百级层流手术间实施手术，确保空间足够大，能合理、有序存放术中所需设备，如电刀、除颤仪、CPB机、监护仪等，麻醉机安置于患儿头部右侧，TEE放置于患儿头部左侧，根据患儿年龄备好适宜的TEE探头，便于术中手术医生和超声科医生的操作。

2.3 用物准备

①器械：封堵器械盒，胸骨锯，胸骨牵开器，常规CPB器械，血管器械盒或婴儿血管器械盒；②耗材：16G静脉穿刺针，16号橡胶导管，手术薄膜、骨蜡、钢丝针、50 mL注射器，2/0、3/0带针涤纶线、涤纶垫片，3/0、4/0、5/0 Proplene线，可吸收缝线，根据缺损大小选择合适型号的VSD封堵器(上海形状记忆合金材料有限公司)和输送装置（穿刺套管针、导引钢丝、扩张和输送鞘管、推送杆）[11]，封堵器选择原则上要比缺损大1～2 mm。

3 术中配合

3.1 巡回护士的配合

①术晨再次确定器械用物完备，仪器、设备性能良好。将患儿接入手术室，与麻醉医师、手术医师一起，按手术安全核查表逐项核对并记录；②协助麻醉师诱导麻醉、气管插管，深静脉、动脉穿刺等操作，为患儿留置尿管，置肛温探头，予妥善固定，按手术要求安置好体位；③协助超声科医师放置适合型号的食道超声探头，与器械护士准确无误地清点器械；④术中注意监测患儿的生命体征，尤其是心率、心律、血压，密切观察患儿面色、意识，关注手术进程，随时应对突发状况；⑤根据手术需要及时补充用物，与器械护士认真核对准备封堵器与所需封堵器是否一致、有效，完善植入物与手术相关记录。

3.2 器械护士的配合

①封堵前准备：配置10 mg/mL肝素水200～400 mL（即生理盐水250 mL+肝素0.2 mL），将封堵器浸泡于肝素水中2 min以上，准备好胸骨锯。协助手术医师连接、装载封堵器[14]；②术中配合：将手术器械有序摆放。患儿气管插管全麻后，协助医生用TEE探头，进一步反复确认VSD的位置、大小、形状及毗邻组织情况。根据VSD部位选取胸骨下段、剑突下或左侧肋间的切口。熟悉手术步骤及手术医生操作习惯，及时、准确传递其所需器械，与医生密切配合，协助开胸、寻找心脏穿刺点、置入封堵器、检查封堵器位置、放置引流管、关胸，严密观察患儿心率、呼吸、血压、血氧饱和度等；③积极应对术中意外情况，随时做好建立CPB，中转传统手术的准备。

4 术后护理

术后继续监测患儿生命体征，维持其内环境平衡，注意患儿面色、意识，用敷贴覆盖患者伤口，做好引流护理，拔除肛温探头，整理各项管道，完善相关记录后，与麻醉师一起将患儿送入麻醉复苏室或ICU[14-15]。

保持呼吸道通畅，预防感染。经鼻气管插管患儿，为保护鼻粘膜，可以涂红霉素眼膏；使用呼吸机期间，注意呼吸机应用安全，防止管道扭曲、意外拔管，患儿清醒后应尽快脱机拔管，注意拔管后呼吸道护理；年长儿在使用止痛药后，鼓励勤翻身、拍背，有效咳嗽和深呼吸。

5 并发症的预防及护理

5.1 感染的预防及护理

该手术为植入性手术，可预防性使用抗生素，抗生素使用的最佳时间为切皮前30 min，经静脉给予，术中防止植入物在空气中暴露过久，在手术医师操作过程中扶持并保护好引导钢丝尾端避免污染，控制手术参观人数，减少人员流动频率，防止手术感染[14-16]。术后监测体温，复查血常规，观察创口愈合情况，及时发现感染征象。

5.2 出血、气栓、血栓的预防及护理

VSD封堵器是镍钛记忆合金编织成的密集网状供构物，易存留气体，置入前应将封堵器及输送器用250 mL盐水加10 mg肝素，用注射器连接鞘管尾端，彻底排气后再浸入肝素盐水中备用，防止重要器官气栓、血栓的发生。封堵术后需抗凝治疗，抗凝药应用过多易引起出血，应用过少造成血栓[17]，术后护理要严格掌握药物的使用方法、时间、剂量及给药途径，密切观察患者有无牙龈、口腔粘膜、皮肤等部位的出血，观察大便的颜色，定期检查尿常规及大便潜血试验，动态观察出凝血时间，合理调整用药。在用药期间尽量避免一些创伤性检查，指导患者卧床休息，减少活动，避免血栓形成。

5.3 心律失常的预防及护理

室间隔中有房室传导系统，放置封堵器后对室间隔的刺激及封堵器周围发生水肿压迫传导系统均可诱发心律失常。护理时应注意观察有无异常心电图波形，密切观察心律、心率、血压、尿量、血氧饱和度的变化，正确识别各种心律失常的图形，一旦发生立即报告医生处理，确保心电监护质量，有效控制恶性心律失常的发生。

5.4 传导阻滞的预防及护理

VSD伞封过程中出现不同程度房室传导阻滞的原因，考虑与封堵器或轨道钢丝对VSD附近的心脏传导组织产生挤压损伤有关，一旦出现三度传导阻滞，经处理无好转，尽快协助医生改CPB修补缺损[18]，可明显减少传导阻滞的发生率。

5.5 封堵器移位或脱落的观察及处理

当封堵器移位或脱落可造成分流和残余分流，血液经过分流处因物理因素作用下造成血细胞机械性溶血。护理需注意观察患儿有无烦躁不安、面色紫绀、皮肤粘膜出血、尿色呈酱油色或肉眼血色，若出现上述症状，立即复查超声心动图确定有无分流和残余分流，密切观察生命体征变化，给予对症处理，必要时做好抢救和开胸手术的准备；术后24～48 h内严密观察有无封堵器移位或脱落的表现，如心前区收缩期杂音出现，封堵器脱落后栓塞相关的血管的症状如胸痛、咳嗽、咳血等肺栓塞或头昏，抽搐等三尖瓣口栓塞的表现，定时听诊心脏杂音[19]，一旦出现，立即行心脏彩超、心电图检查核实，确诊为封堵器脱落者，必须立即取出封堵器。

6 出院健康宣教

6.1 饮食与休息

指导患儿食用低盐低脂、清淡易消化食物，避免油炸及易产生胀气的食物，保持大便通畅，避免引起动脉压、腹压增高的各种因素，如用力排便、大笑等；保证充分休息和充足睡眠，避免劳累，做好生活护理。

6.2 复查与随访

术后3个月内避免剧烈运动及身体碰撞，防止封堵器脱落；避免受凉，预防感冒；生活规律，按时正规服用药物；定期复查，交待患儿及家属在术后1个月、3个月、6个月、1年定时来院复查心电图、超声心动图，同时教会患儿及家属自测脉搏，告诉患儿如出现心悸，气促，胸闷，头晕等不适应及时就医，以便及时处理，提高治愈率。

7 展望

经胸壁微创VSD封堵术将传统外科修补术与介入封堵术有机的结合，尽可能保留了两种术式的优点，规避或削弱了各自的不足，避免X线辐射危险、血管损伤、CPB的危险、血流动力学损伤，在满足微创的前提下，病源选择不受年龄、体重限制，男女老少VSD患者均适用,对膜周部、肌部及部分脊上部VSD患者已成为治疗的优先选择，但巨大VSD及合并复杂畸形的VSD则仍需采用适应证最广的CPB辅助下心脏直视缺损修补术[20-21]。随着该手术在临床上的不断应用，手术经验的不断积累，医学影像学设备、介入治疗器械及相关技术的不断发展与成熟，经胸壁微创VSD封堵术的适应证会逐渐拓宽，手术效果会进一步提高，手术并发症发生率将会下降，近些年，VSD的封堵治疗也提出了“杂交(Hybrid)手术”的概念，这将会对护理人员提出更高的要求，成为促进护理技术发展的动力。

综上所述，在TEE引导下外科微创封堵术治疗小儿VSD疗效确切，操作简单易行、创伤小、恢复快、安全性高，已成为VSD治疗较为理想的手术方式。我们通过采取行之有效的护理措施以确保手术成功，如术前有效的心理护理，充分的用物、设备、仪器准备；提供优质的术中护理，主动、默契地配合医生，护理操作规范、准确，保证手术顺利进行；术后规范护理，严密观察病情，防止或减少并发症的发生、发展，严格进行术后复查及随访，促进患儿康复等，有效提高了护理效率，达到满意的护理效果。

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Nursing Progress of Mini-invasive Surgical Device Closure in Treatment of Children with Ventricular Septal Heart Defect

FENG Li-yun1,CHEN Xiao-min2,HUANG Jia-cheng1
1.Nanxishan Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region,Guilin,Guangxi,541002 China；2.Guangxi University of Science and Technology,Liuzhou,Guangxi,545006 China

The most common disease of VSD is CHD,and the treatment methods include the CPB open heart defect repair, interventional percutaneous transcatheter closure in the department of internal medicine and minimal-invasive surgical device closure punctured by the right ventricle,the first two methods have a certain shortcomings and limits,but the mini-invasive surgical device closure is a new treatment model combining the traditional surgery operation with interventional treatment in the department of internal medicine with definite curative effect,less trauma,rapid postoperative recovery and high safety,the development of this operation puts forwards a new requirement for nursing,and the accurate implementation of preoperative,intraoperative and postoperative nursing is an important guarantee of improving the operative nursing efficiency,shortening operative time and ensuring the operative success.

Interventricular septal defect;Mini-invasive surgical device closure;Nursing

R541.1

A

1672-5654（2016）11（c）-0191-05

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.33.191

2016-08-26）

冯丽云（1969.10-），女，广西桂林人，本科，副主任护师，主要从事心脏外科手术护理、腔镜手术护理工作。

陈晓敏（1973.6-），女，广西桂林人，研究生，主要从事妇产科临床及教学工作，E-mail：chenxiaomingl@163.com。