临床医师用血权准入管理

◆周　军　陈　琪　王　桢　高　珺



临床医师用血权准入管理

◆周军陈琪王桢高珺

通过制定临床医师用血权准入标准，明确各级医师用血权限与职责，确保输血核心制度落实，强化日常动态考核监管，实行年审评估，并持续改进，有效夯实了临床输血质量管理体系，规范了临床医师输血行为，提高了临床输血质量。

临床医师；用血权；准入；管理

First-author's addressPeople’s Hospital of Hubei Medical College, Shiyan, Hubei, 442000, China

输血技术是衡量医院医疗水平的重要指标之一[1]。医师在保障临床输血行为的安全性、有效性、合理性方面有着重要作用。湖北医药学院附属人民医院自2013年11月开始推行临床医师用血权准入管理，取得了一定实效。

1　标准制定

1.1制定依据

原卫生部《医疗机构临床用血管理办法》第十二条要求医疗机构加强临床用血管理，建立并完善管理制度和工作规范，并保证落实；第二十条要求建立临床用血申请管理制度，明确各级医师用血权限；第二十九条要求落实输血知识培训制度，新上岗医务人员进行培训并考核。

原卫生部《临床输血技术规范》第五、六、七条明确了经治医师和主治医师在输血医疗活动中的具体工作职责与任务。

原卫生部《三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》第四章第十八款要求对临床医师进行输血知识培训，合理用血评价结果与医师个人业绩挂钩，加强用血权限认定管理。

1.2标准内容

《临床医师用血权准入管理办法》包含4部分内容。第一部分为准入标准，规定中级及以上职称执业医师、完成年度输血继续教育规定学时、输血知识考试合格者方有资格申请。第二部分为各级医师用血权限与职责任务，规定了实习期医师、初级执业医师输血工作内容与任务，明确了中级及以上职称执业医师用血权限与职责。第三部分为日常考核管理，明确了考核内容、方式、方法。第四部分为考核结果使用与年审，规定考核结果与医师年度考核挂钩、与科室年度医疗质量评价挂钩，明确了用血权年审条件与不合格者处理办法。

2　实施与改进

2.1实施前准备

一是制定培训大纲。以国家法律法规、临床合理用血、医院输血管理制度与流程等为主要内容编印培训教材，坚持科室培训和医师个人自学为主、院内集中授课为辅，重点加强低年资临床医师输血医学知识与能力培养[2]。二是邀请具有丰富临床输血和管理实践经验的专家进行授课，内容涵盖输血新进展、新技术、急危重症输血、围手术期输血、患者血液管理、输血感染风险控制等，强化中高级医师输血理论知识应用，开拓临床医师视野。三是针对临床输血工作重点和关键环节开展输血病历点评活动，评价输血医疗活动存在的不足，为提升医师输血风险防控能力和输血质量提供参考。

2.2实施步骤

2.2.1 申报材料审核 医师自愿申请并填写《用血权准入申请审批表》。2.2.2准入考试 一是举行以输血医师应知应会为主要内容的用血权准入理论知识考试，85分以上为合格；二是进行临床输血实践考试，主要内容是对临床输血病历进行点评，评价输血合理性、有效性及输血制度落实情况，对存在问题提出整改措施，90分以上为合格。2.2.3准入授权 凡临床科室同意推荐、连续两年年度考核合格以上、两项准入考试成绩合格的中级及以上职称执业医师，由用血权准入领导小组审批授予用血权，并正式行文。对符合以上3条的初级职称执业医师和未取得用血权准入的中级职称以上执业医师，由医务处备案，同意在上级医师指导下开展输血相关辅助医疗活动，无用血权。对不符合条件的初级职称执业医师和新入职试用期医师，1年内不得从事输血相关医疗活动，期满后申请用血权。

2.3实施后管理

2.3.1 日常管理 一是强化医师输血知识继续教育培训。要求各科室每年至少开展不少于3学时的培训1次，以输血核心制度、法律法规等为主；医院每年至少组织两次或不少于6学时的输血新技术、新知识培训；医师培训不少于6学时。二是定期召开输血质量分析会。要求科室每月将输血情况(输血病历质量、输血疗效、医师用血、主要存在问题、改进措施等)纳入医疗质量分析会进行讨论，针对存在问题提出改进措施。三是医务处、输血科每月围绕输血核心制度执行情况、合理用血情况开展检查，编印输血质量月报。检查结果与科室用血管理评价和医师输血质量评价相结合，与科室年度专科医疗质量评价和医师年度考核结果相结合，与医师月绩效和用血权准入、年审相结合。对严重违反输血制度并造成不良后果者，暂停或终止其用血权，实施动态管理。2.3.2 年度用血权审核 每年年底对无用血权初级职称执业医师进行审核，要求完成6学时输血知识继续教育培训，且年度输血知识三基考试成绩85分以上；对符合准入标准的医师进行统一集中考试；对已拥有用血权的医师进行年度审核，要求完成年度输血知识继续教育6学时、年度内不得出现丙级病历、无严重违反输血核心制度事件，实行一票否决制。未达到审核要求医师或一票否决医师，暂停用血权3～6个月，重新培训，暂停期满重新申请用血权。审核结果公示并纳入医师年度考核结果评定。2.3.3 持续改进 医院输血管理委员会每年对医师用血权准入管理进行分析评价，针对薄弱环节和问题提出整改意见。如，针对部分医师输血工作不规范,优化了输血工作流程，明确了工作路径；针对初级医师无用血权出现推诿现象，细化了各级医师输血任务；针对自体输血率不达标,加大了自体输血培训力度；针对考核不规范，明确了7项输血质量考核量化指标，制定了输血病历评分标准等。整改措施均纳入年度医师培训和日常考核管理，促使输血质量持续改进。

3　成效

3.1夯实了临床输血质量管理体系

通过开展用血权准入管理，从制度层面完善了临床输血制度与工作流程，使输血工作更加规范、有序；从管理层面发挥了输血管理委员会作用，强化了临床输血质量管理体系建设，医务处、输血科、临床科室输血管理职责更加明确，多部门督导与检查并重，强化了临床科室输血管理工作责任；从医师层面明确了各级医师用血权范围、职责，细化了工作要求，确保了制度落实，为以过程管理为导向的医师输血工作规范化、标准化建设奠定了良好基础。

3.2实现了系统管理

该院首次医师用血权准入通过率为98.9%，初步形成了以临床医师为中心的输血质量临床管理模式。一是建立了临床医师输血知识继续教育培训体系，临床医师输血知识更新速度加快；二是完善了临床输血管理长效机制，医师输血质量得以有效监控，输血工作同质化水平提高；三是通过强化日常管理考核，规范了医师输血行为；四是通过输血质量月报和准入审核结果公示，促进了医师职业技术竞争，提高了合理用血质量和水平，降低了输血风险，保障了输血安全。

3.3提升了临床输血工作质量

自实施用血权准入管理以来，临床医师输血主要质量指标逐步改善。据2015年6月输血质量月报可知，输血申请单审核率100%，输血适应征合格率94.5%，输血前传染病筛查和输血相容性检查率100%，输血知情同意书签署率100%，成分输血率100%，病历规范书写率90.46%。与同期输血病历检查结果对比[3]，平均每份病案缺限项从1.111 6降低到0.332，P<0.001；甲级病案率从32%提高到92.2%，P<0.001。

4　讨论

4.1医师用血权准入管理势在必行

输血医学是医学领域中由多个学科交叉发展起来的一门新兴学科。近年来，随着输血医学新理论、新技术和大量循证输血方案的不断涌现，临床输血理念逐渐从“以血液成分为中心”转向“以患者为中心”的血液管理。在我国，临床医师肩负诊断、治疗、用药、用血等职责，随着循证医学[4]模式的广泛应用，医师在“患者血液管理”中的作用逐步显现。但临床输血新技术、新知识与临床医师传统观念的差距越来越大[5]，临床医师之间的输血知识与技能差距也日趋明显，临床不规范用血现象依然严重，亟需提高临床医师素质，加强临床输血管理。临床输血管理的重点在于临床医师管理。建立医师输血资质准入制度是最有效的控制临床不规范用血的举措[6]。

4.2动态管理和考评机制是基石

医师用血权资质准入不是终身制。一是通过日常医疗质量检查进行督查，当面反馈或通报，对严重违反制度情况及时查处；二是督导科室落实医师输血质量评价和持续改进；三是将用血权年审结果纳入医师定期考核内容，严把用血权准入和年审质量关。上述措施的执行，落实了对医师用血权的监督，促进了合理用血的持续改进，推动了医师用血权准入管理的良性循环。

4.3临床输血信息管理系统的应用是保障

医院临床输血信息管理系统的开发与应用，为提高医院信息化管理水平、改善临床输血服务质量、保障输血安全提供了良好的工作平台[7]。系统、完善、规范、准确的医院临床输血信息管理系统，可实现从血液接收、配发、临床输血过程监控、不良事件反馈等环节及流程的全记录，为临床用血安全、合理及医师用血评价提供了可靠数据，满足了用血权准入管理的需要，为临床输血管理提供了安全、可靠的保障。随着医院网络化建设的普及，借助信息化管理手段，不仅可对科室用血、医师用血、单病种用血、临床输血流程等进行规范化、标准化管理和全程质量监控，而且能够对医师开展在线培训，最终对临床科学合理用血起到积极推动作用。

[1]周建霖，张哲，庄立，等.宁波市输血技术人员准入制度的实践与探讨[J].中国输血杂志，2013，26(9)：940-942.

[2]顾海慧，钱宝华.低年资临床医师输血医学知识与能力培养的要点分析[J].继续医学教育，2015，29(4)：4-5.

[3]周军，姚文娟，陈琪，等.输血病案质量标准化评价分析[J].中国病案，2015，16(7)：27-30.

[4]张廷杰，徐俊波.循证指南医学是实施循证医学的最佳途径[J].中华高血压杂志，2010，18(4)：301-303.

[5]孙洁，沈元红，孟妍.临床输血服务模式的探索与研究[J].临床输血与检验，2012，14(4)：368-369.

[6]孙森，孙姝丽，闫慧芝.构建临床输血管理长效机制[J].中国卫生质量管理，2011，18(4)：64-65.

[7]彭道波，赖福财，刘一强，等.构建科学的临床输血信息化管理新系统[J].中国卫生事业管理，2010，26(6)：427-428.

修回日期：2015-10-20

责任编辑：吴小红

Admittance Management in Clinicians Privilege of Blood Use/

ZHOU Jun,CHEN Qi,WANG Zhen,et al.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(1):104-106

Through the measures of setting standard of clinical blood using permission, making clear privilege and responsibility of different levels of clinicians on blood use, ensuring the implementation of core regulation on blood transfusion, strengthening the daily supervision of dynamic assessment, implementing annual assessment, evaluation and continuing improvement, the clinical blood transfusion management system was effectively implemented, and the clinician’s transfusion practice was standardized, which improved blood transfusion quality.

Clinicians; Privilege of Blood Use; Admittance; Management

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.1.32

周军：湖北医药学院附属人民医院主任技师

E-mail：zj8637667@sina.com

2015-09-16

周军陈琪王桢高珺

湖北医药学院附属人民医院湖北 十堰 442000