医疗环节质量监测与实例分析*

◆曹秀堂　高　筠　李　林　王　刚　刘建寨　郑　超



医疗环节质量监测与实例分析*

◆曹秀堂高筠李林王刚刘建寨郑超

目的探索医疗环节质量监测方法。方法通过对医疗环节质量监测的分析，确定环节内容梳理、数据采集、质量监测、统计分析到结果报告的实施步骤。结果有效提高了医疗环节质量。结论需要结合业务流程，确定质量环节，制定质控标准，落实监测方法，探索医疗环节质量监测规律。

环节质量；监测；医院管理

First-author's addressPLA General Hospital, Beijing, 100853, China

1　环节质量监测的意义

医院各部门间的业务既相对独立又高度协调。只有在各个环节上落实质量标准，才能确保医院的整体运营处于良好状态。环节质量是医疗质量的基础。重点环节质量有医疗核心制度落实、围手术期管理、抗菌药物使用、死亡病例追踪、护理操作规范等[1]。

环节涉及内容广泛，手术过程可以认为是治疗过程中的一个重要环节，大型设备检查的预约、执行、报告则是诊断过程的环节。每项工作都可以总结出许多环节，管理者、医生、护士、保障等人员工作类别不同，关注的环节也会有不同[2-3]。因此，环节难以明确界定，需要基于管理目的、管理经验进行探索。

环节质量必须实现规律性的监测，并进行考评，才能确保环节质量达到目标要求。最有效的手段就是借助信息化技术进行自动化监测。

2　环节质量监测实施步骤

2.1医疗质量环节

医疗过程是由若干环节构成的完整质量链条，只有对每个环节的质量加以控制，才能保障总体医疗质量。例如，手术患者经历从入院、术前检查、术前准备、麻醉、手术、护理、出院等诸多诊疗过程。每个过程的质量均会影响到最终医疗质量。每个过程也存在许多环节，如手术过程中，术前谈话、患者核对、术者资质等各项制度是否落实，麻醉是否顺利，抗生素用量与时机是否恰当，手术环节是否顺畅，复苏过程是否正常等，都是需要监测的环节。

2.2环节指标的设立

衡量环节质量，需要通过定义恰当的指标。按照管理目的，可将指标分为两类：一类用于监测，一类用于统计。监测指标直接给出监测结果，如是否按时手术，预防使用抗菌药时机，术前谈话是否完成等。统计指标用于考察某环节完成后的质量状况。如三级检诊落实率，择期手术按时开台率，非预期二次手术发生率，院内感染发生率，Ⅰ类手术切口感染率等。

2.3数据来源及质量保证

找出质量环节、确立环节指标后，就需要考虑如何获取数据，如何保证数据质量等问题。首选HIS系统中可采集到的数据，如利用手术麻醉系统获取麻醉开始时间、手术开始时间、患者出手术室时间等，既保证数据的准确性，又不给工作人员增加负担。对于管理决策需要的数据，而HIS系统中又没有记录的内容，建议修改HIS系统补充采集。其中，采集最困难的是制度落实方面的数据，采集这类数据需要克服采集范围、指标量化、采集时机、采集方法等困难，可能会给医务人员增加工作量，且数据质量不易监控。

2.4监测标准的确定

综上所述，实施人性化护理可以有效改善胆结石手术患者的术前焦虑心理，患者能够以平和的心态去面对手术治疗，可以促进手术顺利开展以及实施，而且通过实施该种护理方式还能维护好护患关系，对促进患者尽快康复有着积极的作用。

标准化建设的目标就是使各项诊疗活动始终处于规范化运行状态。只有明确了监测的质量标准，才能真正将监测目标落到实处。质量标准主要依据相关制度要求设定，根据标准要求进行预警、提示。如，入院病程记录要求24小时内完成，常会诊要求48小时内完成，主治医师检诊要求24小时内完成，主任、副主任医师检诊在72小时内完成，危重病人三级检诊24小时内完成，等等。监测系统可以根据设定的时间节点，在适当时机提示相关工作站或人员，及时按要求完成相应操作。监测类管理活动对信息的时效性要求较高，能够有效地规范环节质量标准，提升质量管理水平。

2.5监测结果的统计与报告

监测指标与统计指标在内容上是统一的，只是报告的时点和方式有区别。监测侧重对个案的报告，对质量环节进行网络信息主动查询，将质量关口前移，及时发现可能的质量问题，并将之消除在萌芽状态。统计则是对一段时间内的监测结果进行汇总。目的是通过指标反映是否达到质量控制要求，总结质量问题发生规律，为制订管理措施提供依据。

通过对监测结果进行汇总，形成统计指标，根据管理需求按时限、指标内容产生统计报表，并结合实际情况，以统计报告的形式按报送给管理者，为管理决策提供依据。同时为临床科室总结质量规律，提高环节质量。

3　死亡报告环节监测实例

3.1死亡报告环节

死亡患者网络直报是医疗统计工作的常规内容之一。按卫生行政管理部门的要求，需要在患者死亡5天内进行网络直报，时限要求中包含节假日[4]。患者死亡后科室填好五联单，报送到统计部门，统计部门与临床科室就死亡原因进行充分沟通后，方能网络上报。

以往只能被动等待科室报送五联单，才能知道患者死亡。大部分科室偶尔遇到死亡病例时因不熟悉报送流程，经常延迟报送。或者已错过了网络直报时限要求，或者已接近网报时限，导致统计部门来不及与科室充分沟通，使得报告质量达不到要求。

3.2死亡监测

在“军字一号”HIS系统中，患者死亡信息来源有3处：出院病案首页中出院状态标志为死亡，诊断记录中治疗结果为死亡，医生下“死亡”医嘱。

理想的监测方法是在HIS中设置触发器，只要填写了相关内容，自动触发报告给监测程序，弹出警示窗口。此方式需要修改HIS系统程序，涉及HIS系统开发，实施困难。

替代的方法是开发一个死亡监测的程序，挂接到负责网报人员的终端上，可以设置成每小时轮询一次，查看是否填写了死亡信息，发现后及时发出警示。网报人员接到警示信息后及时打电话给科室，询问患者的责任医生或护士，核对死亡信息，督促报送五联单。

3.3死亡统计

通过不断积累监测信息，为统计汇总与分析奠定基础，从中得到丰富的统计信息，为管理者提供有的放矢的决策参考。对死亡高发科室、高发时间、高发病种进行统计，有利于突出监测重点。如，通过死亡监测，某院从2014年7月-2015年6月的1年时间里，共有578名住院患者死亡，呼吸科、心内科、肿瘤内一科和肾病科分别占22.0%、14.5%、8.7%和6.4%。这4个科室占住院死亡总数的51.6%，是死亡监测的重点科室。死亡前3位的病种是肺部感染、急性心梗、脑梗塞，分别占13.5%、5.2%、4.5%。

此外，通过对五联单填写质量的分析，可以对编码质量、死因填写质量、内容完整性等进行记录。通过指标统计，可有针对性地加强重点科室、重点内容的培训。

4　讨论

医疗过程是需要高度协调的复杂过程，涉及环节多。但由于许多环节信息不易采集，或不是HIS系统关注重点，给环节质量的监测带来困难。如各项制度的落实，操作规范性，诊疗水平，医德医风等内容，受数据来源、标准化规范、信息化手段的制约，难以实现自动监测。有些环节由于数据量大，不能覆盖全样本，需要借助统计抽样技术实施抽查。如病案质量的检查涉及多个方面，不可能全项目、全病例检查[5]。在实际工作中需要结合某个方面的质量问题，有针对性地定义质量环节，寻找环节信息的来源与获取手段[6-7]。通过对监测结果进行统计汇总，为环节质量改善提供依据。

[1]李红樱, 张文远, 刘蔚，等. 应用医疗质量评价体系对医疗环节质量实时控制的研究[J].中国病案, 2008, 9(9):15-16.

[2]明星辰, 王玉贵, 涂自良.基于信息化的医疗质量实时控制[J].中国卫生质量管理, 2010, 17(3):59-61.

[3]杜德洁,申萍,张卫红，等. 信息化手段在门急诊环节质量管理中的应用[J].东南国防医药, 2010, 12(2):176-177.

[4]高筠,代伟,郑超，等. 住院死亡患者实时监测系统的设计与应用[J].中国卫生质量管理，2015,22(1):56-58.

[5]杨琴, 李天资. 1300份电子病案环节质量与终末质量缺陷比较分析[J].中国病案, 2011, 12(7):23-24.

[6]葛永玲, 吴永胜, 冯清仪. 中心医院医疗质量环节管理中影响因素分析[J].中国病案, 2009, 10(7):12-13.

[7]刘永华, 郭凯, 张立群，等. 加强环节质量控制预防医院感染[J].中华医院感染学杂志, 2011, 21(10):2065.

修回日期：2015-11-19

责任编辑：刘兰辉

Quality Monitoring of Medical Process and Practical Case Analysis/

CAO Xiutang,GAO Jun,LI Lin,et al.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(1):01-02,18

ObjectiveTo explore methods for quality monitoring of medical process. MethodBy analyzing the quality management of medical process, the implementation procedures were proposed, including process arrangement, data collection, quality monitoring, statistical analysis, and final report.ResultThe quality of medical process was improved effectively.ConclusionThe process quality should be decided with combination of business flow. The quality control standards should be established and monitoring method should be implemented. Furthermore, the laws of quality monitoring of medical process need to be explored.

Process Quality；Monitoring；Hospital Management

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.1.01

临床路径应用的影响因素分析及对策研究，编号：2013FC-GLCX-1011-02-YY

曹秀堂：解放军总医院医院管理研究所研究员

E-mail：xtcao@sina.com

2015-09-17

曹秀堂高筠李林王刚刘建寨郑超

解放军总医院北京100853