冠心病患者服药依从性研究进展

王艳岭，张锐杭州师范大学医学院护理系，浙江杭州　310036



冠心病患者服药依从性研究进展

王艳岭，张锐
杭州师范大学医学院护理系，浙江杭州310036

［摘要］冠心病患者药物治疗意义重大，但是依从性现状并不乐观。综述冠心病患者服药依从性的意义、研究现状、影响因素、干预措施等方面，旨在为继续开展相关领域研究提供参考。

［关键词］冠心病患者；服药依从性；危险因素；干预措施

冠心病是世界人口死因构成比最大的疾病，也是我国居民死因构成中上升最快的疾病［1-2］。药物治疗是冠心病的基础治疗手段之一，患者往往需要较长时间甚至终身服药预防再狭窄等心血管病事件。但是目前国内外的研究表明，大部分冠心病患者出院后服药依从性并不理想［3-4］。综述冠心病患者的服药依从性现状、影响因素及已实施的干预，为临床实践和科研中改善冠心病患者的服药依从性、提高冠心病疗效提供借鉴。

1　服药依从性的概念和意义

服药依从性是指患者的服药行为与医嘱相一致，强调患者在维持某种治疗方案时的参与性和持续性。在临床实践中，药物依从性包括时间、剂量、服药方法及种类的依从及服药的持续性等方面［5］。

冠心病患者服药依从性与各类冠心病和各种临床症状的发生率、预后、转归密切相关。初级预防中，高依从性患者合理使用他汀类药物会避免将近20%的非致命性缺血性心脏病事件的发生［6］。在心肌梗死的二级预防中，虽然经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）目前已成为治疗冠心病的重要手段，但术后仍有支架内再狭窄和不良心血管事件发生的可能。循证医学证明，术后长期服用抗血小板聚集药等可显著降低心血管危险事件的发生率和死亡率［4］，药物依从性差的冠心病患者的死亡率是依从性好的患者的2.6倍［8］。国内也有研究表明，病人的服药依从性差是导致我国中老年人群冠心病的发病率不断上升以及反复发作的重要因素［9］。

在美国，每年死于冠心病的人大概是400万，风险人群（所有有冠心病病史的患者或年龄＞50岁的患者）涉及的范围很广，但是治疗并发症让第一次或第二次不良事件的发生率降低了80%。如果风险人群的依从性都是100%，每年大约有32万人免于死亡。假定第一次和第二次冠心病事件的死亡率相等，美国每年大概有13万人死于依从性差，而且这一数字不包括中风或非致命性冠心病事件［10］。

2　服药依从性现状

尽管因目标药物、测量工具、依从性划分标准和人群选择不同，冠心病患者服药依从性数值的报道不尽相同，但是文献显示患者服药依从性低。为了充分发挥降脂药的潜在治疗效果，冠心病患者需要1～2年的持续治疗［11］，但是许多服用他汀类药物的患者在刚开始停药较频繁，冠心病患者服药依从性率从30%～80%不等，而meta分析后显示，平均服药依从性是57%，初级预防和二级预防的依从性率分别是50%和66%［10］。而国内侯新华等调查了339名冠心病患者，发现服药依从性好的患者的比率只有39.8%［12］。

3　影响服药依从性的相关因素

据WHO的标准可分为五类，即社会经济学因素、医疗服务相关因素、疾病相关因素、治疗相关因素以及患者相关因素［13］。

3.1社会经济学因素

社会经济学因素主要包括药物花费、报销比例等。研究指出社会经济条件差的患者趋向于不使用任何专业服务，他们接受专业人员较少的治疗干预，临床诊治次数也少［14］。有研究指出，高收入地区或拥有私人医生的冠心病患者的依从性会更好。2009年由于经济原因，1/3的美国冠心病患者停止补药或减少剂量［15］。

3.2医疗服务相关的因素

有研究显示，医疗服务相关因素如开冠心病药物处方的医生的回访的频率［10］、开处方医生是否是心内科医生、医生与患者的性别是否一致及医生接受教育的国度［15］、患者是否接受侵入性治疗和出院时的管理都会影响依从性。

3.3疾病相关因素

一项针对急性冠脉综合症的研究显示，高风险患者的药物依从性低于风险较小患者［8］。病程的长短也与服药依从性密切相关，最近患ACS的患者完全依从的可能性比其他患者高70%［15］。此外，抑郁在冠心病患者中发生率很高，是死亡的风险标志之一。Rieckmann等开展了一项针对急性冠脉综合征患者的阿司匹林依从性研究显示，抑郁症状的严重性和非依从性率呈正相关，Heart and Soul Study也得出了类似的结论，但是非依从性率仅仅是Rieckmann研究的1/4，原因是前者使用了自我报道的依从性评估手段，患者可能高估依从性

3.4治疗相关因素

冠心病药物会导致胃肠道反应、血小板减少等。但是目前关于冠心病药物副作用对依从性的影响未见报道。此外，心脏康复对冠心病患者意义重大，有研究发现提高依从性或许是参加心脏康复的潜在收益。有研究指出，心肌梗死后参加心脏康复项目强烈且独立者与β阻滞剂和他汀类药物依从性提高有关，研究者推测原因可能是心脏康复参与者接受的社会支持和医疗照护会提高药物依从性及选择性偏移。

3.5患者相关因素

3.5.1文化程度文化程度对服药依从性影响较大，约36%的美国成年人服药依从性的高低受此因素影响。研究者认为这与文化程度越的患者其对疾病及治疗方案的认识和理解度高有关。亦有研究发现，文化程度高者并不一定表现出良好的服药依从性，这可能与部分文化程度高的患者因接受了大量信息而产生松懈情绪及消极的自我看法有关。可见，文化程度对药物依从性的影响是通过基本认知这一中间媒介实现的。一项研究显示，文化程度不同的冠心病患者的依从性并没有显著差别，研究者认为原因可能是其他因素（如对药物的认知和自我效能）与依从性的关系更紧密引起。

3.5.2年龄目前，年龄对冠心病患者服药依从性的影响尚无定论。有研究者认为年轻患者的服药依从性更好，因为患者随着年龄增大记忆力逐年减退，再加上老年人主观性强、脾气固执，因此服药依从性差。而Shah的研究中，冠心病患者服药依从性与年龄无关。

3.5.3性别女性冠心病患者的依从性明显高于男性。有研究显示，介入治疗后，女性患者往往会更加积极主动的对待治疗，而男性患者往往随症状的改善与消失忽视长期服药的重要性，只有感觉不适时才吃药，形成恶性循环。

4　提高依从性的对策

4.1建立全面的健康教育体系健康教育能增加患者的疾病知识和药物知识，帮助其树立良好的健康信念，进而改善服药依从性，因此使用广泛。曹雪群等对干预组成员接受动机性访谈式健康教育，内容是术后服药、运动、吸烟饮酒等，从中发现问题并与患者共同制定解决方案。结果显示出院后1个月、3个月干预组的服药依从性高于对照组（P＜0.05）。

4.2建立科学合理的随访体系患者出院并不意味着护理工作和服药依从性健康教育工作的终结，出院时间越长，医院的影响越小。通过随访护士可以了解患者服药的动态情况，有针对性地解决各种服药问题，继而提高服药依从性，所以，随访是患者出院后提高依从性的重要手段。

4.3开发合适的冠心病患者服药依从性提醒和帮助系统

由于冠心病患者大部分都是中老年人，记忆力有可能下降，加之服药时间长、种类多，部分患者会忘服、漏服或错服，这一问题在独居患者中尤为突出。目前，手机的普及使短信成为一种提高依从性的有效的方式。服药依从性帮助装置（特殊药盒、按服药日程摆药等）也备受研究者青睐。

4.4制定适宜的治疗方案

制定服药方案时应结合患者的实际情况，制定最优的个体化服药方案，为患者选择价格低廉、治疗效果好、不良反应小的药物。在保证服药方案有效的同时应尽可能简化治疗方案，原则上应给予最少的数量和剂量以达到治疗的最佳效果。

4.5发挥社会支持系统的作用

护士应重视社会支持对冠心病服药依从性的作用，引导患者获取可能的社会支持。由于经济因素和医疗保险的种类是影响依从性的重要因素，所以有必要争取经费和政策支持。而且，护士应该将家庭支持列入常规评估，鼓励家属督促患者服药，为患者提供精神支持。有研究者建议，为了最大可能争取冠心病患者家属的支持，要求至少1位家属在场陪同患者接受健康教育。

5　展望

5.1冠心病药物依从性的测评工具和评价标准

目前，虽然有通用的药物依从性评估方法，但是还没有所谓的“金标准”，仍有许多研究仍选用自设的或改良的评价工具和依从性标准［7］。所以文献之间的可比性和结论的科学性都有待商榷，严重制约了研究成果的推广。因此，目前亟待研究和制订信效度高且符合我国国情的冠心病患者服药依从性效果评价工具和评价标准。

5.2对护理管理者的挑战

由于冠心病患者人数多，需要终生服药，且有效依从性的干预都是综合了教育、提醒、随访等多方面的措施，这些都显著增加了对护理人员的要求。完成这一任务不仅需要丰富的临床经验、良好的沟通和表达能力，也需要投入大量的时间和精力。这也提醒护理管理者采取相关措施，对相关护理人员进行培训，合理、有效地分配时间及工作。

继续探寻冠心病患者服药依从性的影响因素，不断拓展思路，充分得调动包括医院在内的社会力量，找到简单易行，易于推广的方法。帮助冠心病患者提高服药依从性，获得更好的生活质量是一个重要的待完善的课题。

［参考文献］

［1］中国心血管病报告编写组.《中国心血管病报告2012》概要［J］.中国循环杂志，2013，28（6）：408-412.

［2］贺伦惠.运用医疗团队资源管理模式提升急性冠心病患者D2B照护质量的实践［J］.中国护理管理，2013，13（11）：1-3.

［3］Choudhry N K，Setoguchi S，Levin R，et al. Trends in adherence to secondary prevention medications in elderly postmyocardial infarction patients［J］. Pharma- coepidemiology and Drug Safety，2008，17（12）：1189-1196.

［4］陈君.早发冠心病患者危险因素与冠状动脉病变特点的探讨及PCI术后服药依从性1年随访［D］.南方医科大学，2009.

［5］张秀，孙玉梅，林可可，等.我国艾滋病患者抗病毒治疗服药依从性的研究进展［J］.中国护理管理，2012，12（12）：87-89.

［6］Corrao G，Conti V，Merlino L，et al. Results of a retrospective database analysis of adherence to statin therapy and risk of nonfatal ischemic heart disease in daily clinical practice in Italy［J］. Clinical Therapeutics，2010，32（2）：300-310.

［7］Perreault S，Dragomir A，Roy L，et al. Adherence level of antihypertensive agents in coronary artery disease［J］. British Journal of Clinical Pharmacology，2010，69（1）：74-84.

［8］Bi Y，Gao R，Patel A，et al. Evidence-based medication use among Chinese patients with acute coronary syndromes at the time of hospital discharge and 1 year after hospitalization：results from the Clinical Pathways for Acute Coronary Syndromes in China（CPACS）study［J］. American Heart Journal，2009，157（3）：509-516.

［9］杨静.冠脉介入术后患者服药依从性与生活质量的相关性研究及护理干预［D］.南方医科大学，2012.

［10］Naderi S H，Bestwick J P，Wald D S. Adherence to drugs that prevent cardiovas - cular disease：meta -analysis on 376，162 patients［J］. The American Journal of Medicine，2012，125（9）：882-887.

［11］Law MR，Wald NJ，Rudnicka AR.Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol，ischaemic heart disease，and stroke：Systematic review and meta-analysis［J］.BMJ，2003，326（7）：1423-1427.

［12］侯新华，李秀云，刘瑞菊，等.冠心病患者339例治疗依从性及影响因素分析［J］.齐鲁护理杂志，2009，15（11）：7-9.

［13］孟静.动机性访谈对提高慢性心力衰竭患者服药依从性的效果研究［D］.北京：北京协和医学院，2011.

［14］Lincol TM，Wilhelm K，Neatoriuc Y.Effectiveness of psychoedncation for relapse，symptoms，knowledge，adherence and functioning in aychotic disorders：a meta -analysis［J］. Schizophrenia Research，2007，96（1）：232-245.

［15］Chan D C，Shrank W H，Cutler D，et al. Patient，physician，and payment predictors of statin adherence［J］. Medical Care，2010，48（3）：196-202.

［16］Choudhry N K，Avorn J，Glynn R J，et al. Full coverage for preventive medications after myocardial infarction［J］. New England Journal of Medicine，2011，365（22）：2088-2097.

Research Progress on Medication Adherence in Patients with Coronary Heart Disease

WANG Yan-lin,ZHANG Rui
Department of nursing，Faculty of medicine，Hangzhou Normal University，Hangzhou，Zhejiang Province，310036 China

[Abstract]Drug treatment is of great significance for patients with coronary heart disease（CHD），but the situation of medication compliance is not very ideal. Summarizing the meaning of medication compliance in CHD patients，the status？research in CHD patients，the influence factors in CHD patients，the intervening measures in CHD patients，which is committed to provide references to related researches.

[Key words]Patients with coronary heart disease；Medication compliance；Risk factors；Intervening measures

收稿日期：（2015-09-23）

［作者简介］王艳岭（1989-），男，护士，硕士在读，研究方向：护理心理，护理教育。

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.01.169

［中图分类号］R541.4

［文献标识码］A

［文章编号］1672-5654（2016）01（a）-0169-03