试论急诊专科医师培训

张玉虎谢永丹洪鹭娟蔺际龑

试论急诊专科医师培训

张玉虎1谢永丹2洪鹭娟2蔺际龑1

为提升急诊专科医师培训的总体水平。笔者对比了英美发达国家和我国急诊专科医师培训与管理的不同之处。首先介绍了英美发达国家的急诊专科医师培养制度，从规培准入、目标、过程、考评、资质认定均十分完善。其次对我国急诊专科医师的培养进行了分析：一是高等教育学制长短不一，内容不尽相同，教学质量参差不齐，急诊医学基础教育薄弱；二是对急诊住院医师培训标准执行贯彻程度不够；对毕业后教育缺乏认识，人事考评与培训脱节，学位教育与专科培训对接不好，均影响了急诊住院医师培训质量。我国的急诊专科医师培训较英美发达国家仍有很大差距。因此我们需要在制度、管理办法及培训内容和细节上进一步完善。国家卫计委克服困难出台一系列专科医师培训管理办法，取得了一定的成绩。作为急诊专科医师培训需要在五方面具体加强。

专科医师；急诊；住院医师；医师规培制度

急诊医学是一门极富挑战性的新兴学科，自形成之时起，就在急危重症患者的抢救、重大灾难事件的救护方面，发挥了极其重要的作用。随着我国社会经济的发展，人民群众对急诊医疗服务的期待与要求越来越高。但目前我国急诊医疗整体服务能力尚不能满足大众需求［1］，我们需要建立一个有效的急诊专科医师教育和培养体系，以培养具有岗位胜任力的高素质的急诊专科医师。

1　英美发达国家与我国急诊住院医师规培的对比

1.1英、美发达国家及地区的专科医师培养制度

1.1.1英国皇家急诊医学会（College of Emergency Medicine，CEM）对急诊专科医师培养的目标是，通过培训，让急诊专科医师掌握更加专业的急诊医学知识和技能，使之能够达到英国国家医疗服务体系（National Health Service，NHS）内顾问医师的水平，成为1名安全、专业和独立的急诊医疗从业人员［2］。培训对象需是完成5年医学院校教育的毕业生，并顺利完成2年基础培训项目（Foundation Programme）的学员。培养过程为6年，分为两个阶段：核心训练为3年，前2年的常见急诊处理培训（Acute Care Common Stem，ACCS）及第3年的具体专业（如儿科）培训；后3年为高级专科训练（Higher Specialty Training，HST）。在完成HST培训后，可申请儿科急诊亚专科的学习［2］。英国对于急诊专科医师实行阶段性考核，考核方式多样化，如：日常监督、日常考核会议、职场评估（Workplace-Based Assessment，WPBA）及考试等。为了更好地评估医师的胜任素质，英国医学总会（General Medical Council，GMC）把“良好的医疗实践（GMP）”转换成医师评价和评估框架（又称GMC框架），该框架包含四个领域的内容（知识、技能和绩效；安全和质量；沟通、合作与团队精神；保持信任），并以WPBA为考核工具，采用微型临床评价（Mini-CEX）、案例讨论（CbD）、急症服务评价工具（ACAT）等方法对学员进行考核。另外，英国专科医师考试也是重要的考核方式。在完成培训后，学员们才有资格参加资格认证考试（Membership Examination of the College of Emergency Medicine，MCEM）和亚专科考试（Fellowship Examination of the College of Emergency Medicine，FCEM）成为1名真正的急诊专科医师。

1.1.2在美国急诊专科医师培训的对象需完成医学院校学业并获得医学博士学位才有资格申请，培养对象先进行为期3～4年的住院医师培训；若想成为急诊某特定领域亚专科医师，如儿科、心脏或EMS（emergency medical service）灾难医学等领域，还需进行1～2年的培训［3］。美国的急诊住院医师培训通常是由美国毕业后教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Educatiom，ACGME）进行认证。每当完成一个专科的轮转，所有急诊医师均必须接受正式评估。至少每半年，在知识、技巧和专业成长方面，运用适当的指标和程序，对参加培训的医师进行评估。完成医学院校学习并通过急诊住院医师培训的医师，可申请美国医学专业委员会（American Board of Medical Specialties，ABMS）的认证，在通过资格考试以及急诊医学知识运用的情景面试后，才能获得认证［2］。

1.2我国急诊专科医师培养的多层影响因素

我国医学高等教育与西方医学高等教育有所不同。（1）教育学制不同，我国的医学教育学制有3、5、7、8年不等［4］。即便是最常见的5年制的本科教育中有开设《急诊医学》课程，在课程设置、临床见习、临床实习、时间安排、考核内容方法又各自不同。（2）急诊医学作为一门独立专科课程，在我国部分医学院校当中刚刚开始设置，有的仅为选修课程。全国能够培养急诊医学硕士、博士的院校寥寥无几。这样培养出的医学生水平必然参差不齐。（3）毕业后医学教育制度较欧美滞后。近几年高等教育扩招，致使我国医师队伍数量激增，结构复杂、发展不均。这更为建立和完善我国毕业后医学教育制度带来一定困难。医学院校培养只是提供了基本理论和基本临床知识，大多临床医生虽然从事专科医生工作，但因没有经过系统规范的专科医师培训，严格讲尚不具备一名称职的专科医师资格，更不具备进一步示范带教能力。

以急诊专科医师培训为例，2000年后才逐步出台了一些相关培训标准、培训制度、培训内容，受各个医疗机构学习条件、实践机会、师资水平影响，培养的急诊医师质量良莠不齐，难以保证急诊医师队伍整体水平。

1993年以来，我们国家陆续颁发了一些规培文件。北京、上海率先在全国陆续开展住院医师规范化培训，2014年国家卫计委公布第一批国家级住院医师规范化培训基地。住院医师规培取得了阶段性成效，但问题依然很多。

首先，相当一部分医院对毕业后医学教育认识依然不足，已开展的培训工作受条件限制培训及考评内容难以完全落到实处。医学院校的附属医院和城市大医院积极筹建壮大各自的基地，已具备培训资格的基地积极招募规培学员。但受到大环境影响，各个医院、科室疲于应对经济绩效考核，在规培医生过程管理、培训考核等方面相对不足。各基地在面对当前繁重的临床工作和人员配备缺失的状况下对专科医师培训疏于管理。这注定会影响专科医师培训整体水平。

其次，受现行人事管理及考评机制不健全等因素影响，医师培训尚有较大差距。现行职称晋升制度重视考试和文章，忽略在职教育对专业能力提升考评力度，每位医师只要通过全国职称考试，有公开发表文章即可晋升该专业的高级专科医师。

最后，学位教育与专科培训不对接。目前我国硕士、尤其博士教育注重的是课题，甚至文章发表等级，并未真正参与临床专科医师培训。虽然取得硕士、博士学位，是否具有较好的专科医师培训基础和能力还有待进一步验证。有些学位与规培方向又不同。在一定程度上也影响到专科医师培训质量。

2　我国急诊专科医师培训与英美发达国家的差距

针对以上问题，国家卫计委采取了各种形式的分阶段调研，并于2013年成立了住院医师规范化培训协调领导小组，同年12月31日国家7部门联合印发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》［5］。文件明确2015年全面启动住院医师规范化培训工作，2020年基本建立住院医师规范化培训制度，明确了“5+3”的住院医师规范化培训模式。2014年国家卫计委于上海召开建立国家住院医师规范化培训制度工作会议［6］，这标志着我国住院医师规范化培训制度建设正式启动。

3　我国急诊专科医师培养应加强以下几个方面

3.1理顺人事管理制度、职称考评制度与医师培训的关系

理顺人事管理制度、职称考评制度与医师培训的关系，这是医师培养制度的关键。基地需设立专职规培管理人员而不是兼职，基地教师的教学工作与职称评聘挂钩，基地学员的规培专业方向与今后所申请的专业职称晋升挂钩。只有在政策、制度配套问题得到解决，规范化培训工作才能步入正轨。

3.2加强急诊专科医师培训的师资队伍建设，实行指导教师制

指导教师是保证住院医师培训质量的核心环节，不能粗放管理，必须细化。急诊住院医师的指导教师的资质由各个专科学会（如地方急诊医学会）认定，每个住院医师都有指定的导师，保证住院医师在培训过程中得到细致、可及的指导。临床医师获得指导医师资格需经过严格审定和再审核。为满足教学需要，适度调控指导教师急诊患者种类和数量，而同一老师指导的住院医师一般不超过2位。同时，必须对指导教师在经济和（或）职称晋级方面予以补偿或照顾，否则难以见实效和持久。

3.3加强急诊相关基地规培互动，互通有无，取长补短

急诊住院医师规范化培训学员在轮转到相关基地如普外、骨科，呼吸、消化、心内、感染科等基地学习期间应加强教学互动，强化专科知识学习。其它专业基地学员也应安排进入急诊基地学习急诊急救知识，段炼应急应变能力。这样方可应对越来越细的专科分工带来的弊端，满足公共卫生的需求，切实提高住院医师临床综合能力。

3.4因地制宜，采用灵活多样的规培带教和考核方法，提升急诊专科医师能力

急诊专科医师必须具备快速识别病情的能力，并在短时间制定稳定患者病情和情绪的紧急处理方案。并依据不同时间、地点反馈的信息及时调整诊疗方案。情景教学（如ACLS）、结果追踪反馈、Mini-CEX考核等均应作为急诊规培基本教学考核方法。

3.5培养高尚的人文素养

高尚的人文素养是医师的职业需要，更是急诊专科医师的必修课。在医患矛盾尤为突出的急诊部门从事临床诊疗工作，人文素养极其重要［7］。从医学的目的、医学的使命来看，医师的临床实践始终应贯穿“敬畏生命”的职业精神。它既包括对疾病自然过程的认同，也包括对人的最高需求尊严和幸福感的维护［8］。因此，在急诊专科培训中注重相关人文社会科学知识培养是十分必要的。

［1］ The College of Emergency Medicine. Guidance for applicants

［1］余中光，陈校云，张国强，等. 急诊专科医师成长阶段划分的定性研究［J］. 中国医院管理，2013，33（5）：39-41.

［2］ 余中光，陈校云，李祥文，等. 美英加澳急诊专科医师培养模式比较研究［J］. 中国循证医学杂志，2012，12（9）：1035-1040.

［3］ Taylor DM，Jelinek GA. A comparison of Australasian and United States emergency medicine training programs［J］. Acad Emerg Med，1999，6（4）：324-330.

［4］ 陶俊贤，施长春. 我国医学教育学制与培养方式现状及改革展望［J］. 中国高等医学教育，2014，27（11）：33-34，42.

［5］ 国卫科教发〔2013〕56号. 国家卫生计生委等7部门关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见及解读［S］. 2015.

［6］ 落实“建立国家住院医师规范化培训制度工作会议”精神，推进国家级住院医师规范化培训管理信息系统建设［J］. 中国卫生信息管理杂志，2014，11（2）: 102.

［7］ 姚玉川. 急诊医师要重视提高人文素养［J］. 医学与哲学，2013，34（6）：90-92.

［8］ 卢建敏. 强化人文关怀的医疗服务理念［J］. 中华医院管理杂志，2007，23（3）：213-214.

Building up A System on Emergency Specialist Physician Training

ZHANG Yuhu1XIE Yongdan2HONG Lujuan2LIN Jiyan11 Deparment of Emergency，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China，2 Deparment of Teaching

In order to improve the general level of emergency specialist training. The author compares the difference between the training and management of emergency specialist in the developed countries and our country. First introduced the British and American emergency specialist training system，from the regulatory access，objectives，process，evaluation，qualification are very perfect. The training of China's emergency physicians are analyzed: one is the higher education system of different lengths，the content is not the same，the uneven quality of teaching，the basic education of medical emergency is weak，two is to implement the emergency medicine residency training standard is not enough，lack of awareness of education after graduation，from personnel evaluation and training，education and degree specialist training docking is not good，have affected the quality of the training of physicians in hospital. There is still a big gap between the training of emergency doctors in our country compared with the developed countries. Therefore，we need to further improve the system，management methods and training content and details. State health planning commission to overcome difficulties in the introduction of a series of specialist training management approach，and achieved some results. As emergency specialist training needs to be strengthened in five aspects.

Specialist physician，Emergency，Resident doctor，Physician training system

R197

A

1674-9316（2016）21-0015-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.21.010

1 厦门大学附属第一医院急诊部，福建 厦门 361003

2 教学部