导管相关血流感染的疾病负担研究进展

■ 朱 敏蔡源益曹晓红吴华章

导管相关血流感染的疾病负担研究进展

■ 朱 敏①蔡源益①曹晓红①吴华章①

导管相关血流感染 疾病负担 感染预防

导管相关血流感染是医院内感染的常见类型，也是导致住院患者死亡的主要原因之一。作者总结了国内外文献关于导管相关血流感染疾病负担的研究进展，包括导管相关血流感染的发病率、死亡率、延长的住院天数、导致的疾病经济负担以及导管相关血流感染疾病负担的预防等，提出了目前导管相关血流感染研究中存在的问题，探讨了今后应该在哪些方面加强对导管相关血流感染的研究。

Author’s address：School of Art and Social Science, China Medical University, No.77 Puhe Road, Shenyang North New Area, Shenyang, 110122, Liaoning Province, PRC

导管相关血流感染（catheter r e l a t e d b l o o d s t r e a m infection，CRBSI）是医院内感染的常见类型，也是导致住院患者死亡的主要原因之一。据统计，美国每年约发生20万例CRBSI[1]，因CRBSI增加的额外住院费用平均为20647美元（以2009年美元计算）[2]。随着医学科学的进步，血管内置管技术在临床上得到广泛应用，由此导致的CRBSI发病率呈上升趋势[3]。CRBSI不仅延长住院时间、增加医药费用，还会提高住院患者的病死率，影响患者的预后和生命质量，给患者及其家庭带来沉重的疾病负担。作者在回顾国内外文献的基础上，总结了关于CRBSI疾病负担方面的研究进展。

1　CRBSI概念

据国家卫生和计划生育委员会发布的静脉治疗护理技术操作规范中推荐的概念，CRBSI是指带有血管内导管或者拔除导管48小时内，患者出现菌血症、伴有发热寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源的感染性疾病[4]。

2　疾病负担的类型及其概念

疾病负担是指疾病造成的健康、经济、资源的损失与产生的生物、心理和对社会的危害，以及对疾病结局如死亡、失能和康复等所带来的后果和影响[5]。主要包括健康损失、疾病经济损失和生命质量的下降。

健康损失也可称为疾病的流行病学负担。常用发病率、患病率、死亡率等指标表示疾病的严重程度。但这类指标不能反映疾病的社会价值和致残情况，认为所有的发病或死亡都是等价的，不论发病或死亡的年龄是否存在差别、患者的社会和家庭角色是否相同。考虑死亡和伤残信息的人群健康综合测量指标弥补了上述指标的不足，如健康调整寿命年（HALEs）、伤残调整寿命年（DALYs）、减寿年数（PYLLs）等[6]。

疾病经济负担指包括由于疾病、失能（伤残）、早死给患者、家庭和社会带来的经济损失，以及为防治疾病而消耗的经济资源[7]。按疾病对社会和人群的影响可分为直接经济负担和间接经济负担。直接经济负担是指个人、家庭和社会直接用于治疗疾病的总费用。具体可分为直接医疗费用（住院费，门、急诊诊疗费，康复费，药品费，检查费，家庭病床治疗与护理费等）和直接非医疗费用（病人及其家属接受服务中的交通费和差旅费，特殊教育费，发展性服务费等）[7]。间接经济负担是指由于患病、伤残和死亡使有效劳动时间减少和劳动能力降低，从而引起社会和家庭目前价值和未来价值的损失[7]。

疾病引起生命质量的损失也可称为疾病无形负担，主要是指疾病对患者本人及其亲友造成的痛苦、悲哀与不便，从而导致生活质量的下降[7]。

3　CRBSI的疾病负担

3.1CRBSI导致的健康损失

3.1.1C R B S I的发病率。C R B S I的发病率通常用“每千导管日发生CRBSI的人数（即感染病人数/总置管天数×1000）来表示，也有的研究用百分率来表示（即感染病人数/总置管人次数×100）。由于血管内插管，尤其是中心静脉插管，是ICU救治危重患者的必要手段，约90%的血流感染与使用中心静脉导管有关[8]，因此ICU是CRBSI的高发区。绝大部分文献以各类ICU为背景，研究ICU住院患者CRBSI的发病率。美国外科ICU 危重病人CRBSI发病率约3.6/千导管日[9]。Tacconelli等研究了欧洲四国ICU住院患者CRBSI的发病率，结果显示CRBSI的发病率分别为法国1.23/千导管日、德国1.5/千导管日、意大利2.0/千导管日、英国4.2/千导管日[10]。发展中国家的CRBSI发病率高于发达国家。Chopdekar等调查了孟买一家教学医院CRBSI的平均发病率为9.26/千导管日，其中新生儿ICU的CRBSI发病率27.02/千导管日，儿科ICU的CRBSI发病率8.64/千导管日，成人ICU的CRBSI发病率7.57/千导管日[11]。有研究显示，国内某三甲医院ICU住院患者CRBSI发病率11.0/千导管日[12]。

除了ICU,普通住院患者和门诊血液透析患者也可能发生CRBSI。美国疾病预防与控制中心报告，2009年普通住院患者CRBSI发病率1.14/千导管日，门诊血液透析患者CRBSI发病率1.05/千导管日，均低于ICU中心静脉插管患者的CRBSI发病率（1.65/千导管日）[13]。

3.1.2CRBSI的死亡率。由于受多种因素的影响，归因于CRBSI的死亡统计有一定难度。因此，文献关于CRBSI死亡率的报道差别很大。在美国，CRBSI的归因死亡率在10%～20%[14]。有研究者估计，法国因CRBSI导致的死亡率约11%；德国CRBSI的死亡率在12%～15%；尚未找到关于英国CRBSI导致的死亡率报道[10]。Blot等人对比利时某大学医院ICU进行研究显示，CRBSI的归因死亡率约1.8%[15]。

3.1.3CRBSI延长的住院天数。国内外研究证明，CRBSI可以延长ICU住院天数和总住院天数，但各国研究结果差异较大。德国因CRBSI可以延长4.8～7.2天的ICU住院天数[10]。美国某医疗中心ICU中心静脉插管患者因CRBSI延长ICU住院时间为2.41天，总住院时间7.54天[16]；但对于外科ICU危重病人，CRBSI可以使ICU住院时间延长20天，总住院时间延长22天[9]。英国因CRBSI延长的总住院天数最短，约4天[10]。Higuera等对墨西哥城三所医院成人ICU中心静脉置管患者的研究结果显示，发生CRBSI的患者平均住院天数延长6.1天[17]。阿根廷3所医院6个成人ICU，CRBSI患者的总住院天数较非CRBSI患者长11.9天[18]。国内某三甲医院因CRBSI平均延长ICU住院天数12.8天[12]。

3.2CRBSI导致的疾病经济负担

住院天数增加必然会导致患者住院费用的增加。用增加的住院天数和日均住院费用（或日均ICU住院费用）就可以估算出患者因CRBSI增加的医疗费用。研究证明CRBSI患者的住院费用，日均医疗费用、药费、检查费等都高于非CRBSI患者[12]。美国相关研究显示，外科ICU重症患者中，发生CRBSI患者的住院费用比非CRBSI患者高11523～165735美元[9]；18岁以下儿童患者，发生CRBSI的患者增加的住院费用为55646美元[19]；儿童血癌患者，发生CRBSI的患者增加的住院费用为69332美元[20]。部分研究还对CRBSI的疾病经济负担进行了归因分析。David等对ICU中心静脉插管患者住院费用的研究显示，归因于CRBSI的住院费用为11971美元[16]。血液透析患者，因发生CRBSI导致的住院费用平均为23451美元[21]。加拿大的研究估计，因CRBSI产生的额外住院费用为12321美元[22]。Shannon等人的研究显示，在CRBSI患者实际支付的住院费用中，因CRBSI产生的费用占43.8%（范围：21%～71%）[23]。意大利[24]、日本[25]、阿根廷[18]、比利时[15]和中国[12,26]的研究也证明CRBSI显著增加患者及其家庭的经济负担。

4　CRBSI疾病负担的预防

预防CRBSI是改善患者预后和生活质量，减轻患者及其家庭疾病经济负担的根本途径。有研究建议，超过50%的CRBSI都是可以预防的[27]。如严格执行基本卫生操作规范，医护人员要特别注意手部卫生等预防CRBSI的常规措施[3]。同时，还需要采取一些有针对性的预防措施，如使用最大无菌屏障（maximal sterile barriers, MSBs），穿刺部位消毒，使用其他无菌器材等[3]。有研究证明，使用封闭式输液容器能够有效减少院内感染的发生，并且不给医院增加额外成本[16]。规范护理人员的工作流程也是预防CRBSI的有效方法，而且此类方法易于执行并具有很好的可重复性。Kim等对中心静脉集束护理（central venous lines bundle）的实践证明，该方法实施后明显降低了CRBSI的发病率，缩短住院时间，减少住院费用[28]。国内多项研究也证实，集束化护理和护理干预能够有效降低CRBSI的发病率[29-37]。国外研究人员利用决策树模型证明，使用洗必泰（消毒液）[38]、最大无菌屏障[39]、抗菌剂封管[40]等均是预防CRBSI,降低CRBSI疾病负担的有效方法。

5　对CRBSI疾病负担研究的评价

目前，国外文献关于CRBSI疾病负担方面的研究主要包括CRBSI的发病率、死亡率、延长住院天数（和/或ICU住院天数），CRBSI导致的直接疾病经济负担中的直接医疗费用部分。研究方法主要是前瞻性队列研究和回顾性（配对）病例对照研究。此外，还有部分文献利用决策树模型对降低CRBSI的干预措施进行成本效益分析。由于CRBSI属于并发症，很难与患者的原始疾病剥离，这一特点使研究人员很难使用DALYs等人群健康综合测量指标衡量CRBSI导致的健康损失；也给研究CRBSI的间接疾病经济负担和CRBSI对患者生命质量的影响造成极大困难。因此，目前尚未见到有关CRBSI间接疾病经济负担和CRBSI对患者生命质量影响的研究报道。

国内文献关于CRBSI的研究主要倾向于筛选CRBSI的危险因素和评价预防干预措施对降低CRBSI发病率的作用。今后还应该在如下方面加强对CRBSI的研究。

第一，应建立国家层面关于CRBSI发病率、病死率的监测，按医院类别和ICU类别监测CRBSI的发病率和病死率。目前，我国缺乏国家层面上有关CRBSI发病率、病死率的权威监测数据。其他国家则已经建立了比较完善的医院感染监测系统，如美国的国家医院感染监测系统（NNIS）和Cardinal/ MedMined数据库、法国的国家医院感染调查（RAISIN）、德国建立了国家医院感染监测系统（KISS）、意大利的国家监测网，为研究CRBSI提供了十分权威和全面的数据支持。

第二，进一步深入研究CRBSI导致的疾病经济负担。国内文献中，只有肖丽等[25]的研究给出了CRBSI患者和非CRBSI患者的总费用、药费和住院费，其他研究只是笼统提出CRBSI增加患者住院费用，缺乏有关住院费用构成的具体数据。应该计算因CRBSI产生的额外住院费用以及分析额外住院费用的构成情况。对CRBSI导致的间接疾病经济负担的评价，可以通过因CRBSI延长的住院天数，再结合均衡价格理论（工资率）或劳动价值理论（人力资本法）计算CRBSI导致的间接经济损失。

第三，进行预防干预措施的成本效益分析。我国对降低CRBSI的干预措施的研究主要是评价集束护理干预措施在降低CRBSI发病率方面的作用，缺乏对其他预防干预措施（如消毒液、封管液等）的效果评价和成本效果（效益）分析，以及多种干预措施成本效果（效益）的对比分析。合理地使用卫生经济学评价方法，筛选出最优的预防干预措施降低CRBSI的发病率，对减轻CRBSI的疾病负担，获得最大健康效益和经济效益具有重要意义。

[1] Saint S, Veenstra DL, Lipsky BA. The clinical and economic consequences of nosocomial central venous catheter-related infection: are antimicrobial catheters useful? [J]. Infection Control and Hospital Epidemiolo gy,2000,21(6):375-380.

[2] Christopher S, Hollenbeak. The cost of catheter-related bloodstream infections[J]. The Art and Science of Infusion Nursing, 2011,34(5):309-313.

[3] E g g i m a n n P, S a x H, P i t t e t D. Catheter-related infections[J]. Microbes Infect, 2004,6(11):1033-1042.

[4] 国家卫生和计划生育委员会.静脉治疗护理技术操作规范[S]. 国家卫生和计划生育委员会,2013-11-14/2014-05-01.

[5] 王滨有.第五讲疾病负担的研究方法与应用[J].中国地方病学杂志，2004，23(5)：512-513.

[6] 李娟,于保荣.疾病经济负担研究综述[J].中国卫生经济,2007,26(11):72-74.

[7] 张洁,钱序,陈英耀.疾病负担研究进展[J].中国卫生经济,2005,24(5):69-71.

[8] 许燕卿,罗盛鸿,李绮慈,等. 综合干预措施对综合ICU导管相关性血流感染发生率的影响[J].中华医院感染学杂志,2013,23(4):757-759.

[9] Dimick JB, Pelz RK, Consunji R, et al. Increased resource use associated with catheter-related bloodstream infection in the surgical intensive care unit[J]. Arch Surg, 2001,136(2):229-234.

[10] Tacconelli E,Smith G, Hieke K,et al. Epidemiology, medical outcomes and costs of catheter-related bloodstream infections in intensive care units of four European countries: literature- and registry-based estimates[J]. Journal of Hospital Infectio, 2009,72(2): 97-103.

[11] Chopdekar K, Chande C, Chavan S,et al. Central venous catheter-related blood stream infection rate in critical care units in a tertiary care, teaching hospital in Mumbai[J]. Indian J Med Microbiol,2011,29(2):169-171.

[12] Peng S, Lu Y. Clinical epidemiology of central venous catheter–related bloodstream infections in an intensive care unit in China[J]. Journal of Critical Care, 2013, 28(3): 277-283.

[13] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Vital signs: central lineassociated blood stream infections--United States, 2001, 2008, and 2009[J]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep,2011, 60(8):243-248.

[14] Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky BA, et al. Vascular catheter site care: the clinical and economic benefits of chlorhexidine gluconate compared with povidone iodine[J]. Clin Infect Dis,2003,37(6):764-771.

[15] Blot SI, Depuydt P, Annemans L,et al. Clinical and economic outcomes in critically Ill patients with nosocomial catheter-related bloodstream infections[J]. Clin Infect Dis, 2005,41(11):1591-1598.

[16] David KW, Wasim WQ, Christopher SH et al. Attributable cost of catheter-associated bloodstream infections among intensive care patients in a nonteaching hospital[J]. Crit Care Med, 2006, 34( 8):2084-2089.

[17] Higuera F, Rangel-Frausto MS, Rosenthal VD, et al. Attributable cost and length of stay for patients with central venous catheter–associated bloodstream infection in Mexico city intensive care units:a prospective, matched analysis[J]. Infect Control Hosp Epidemiol, 2007, 28(1):31-35.

[18] Rosenthal VD, Guzman S, Migone O, et al. The attributable cost, length of hospital stay, and mortality of central line-associated bloodstream infection in intensive care departments in Argentina: a prospective,matched analysis[J]. Am J Infect Control, 2003,31(8):475-480.

[19] Goudie A, Dynan L, Brady PW,et al. Attributable cost and length of stay for central line–associated bloodstream infections[J]. Pediatri cs,2014,133(6):1525-1532.

[20] Wilson MZ, Rafferty C, Deeter D, et al. Attributable costs of central lineeassociated bloodstream infections in a pediatric hematology/oncology population[J]. Am J Infect Control, 2014,42(11):1157-1160.

[21] Ramanathan V, Chiu EJ, Thomas JT,et al. Healthcare costs associated with hemodialysis catheter–related infections:a single-center experience[J].Infect Control Hosp Epidemiol, 2007,28(5):606-609.

[22] Laupland KB, Lee H, Gregson DB, et al. Cost of intensive care unitacquired bloodstream infections[J]. J Hosp Infect,2006,63(2):124-132.

[23] Shannon RP, Patel B, Cummins D, et al. Economics of central line–associated bloodstream infections[J]. Am J Med Qual, 2006,21(6 Suppl):7S-16S.

[24] Tarricone R, Torbica A, Franzetti F,et al. Hospital costs of central line-associated bloodstream infections and cost-effectiveness of closed vs. open infusion containers.The case of intensive care units in Italy[J]. Cost Eff Resour Alloc,2010,8(5):8-17.

[25] Nakamura I, Fukushima S, Hayakawa T, et al. The additional costs of catheter-related bloodstream infections in intensive care units[J]. Am J Infect Control, 2015,43(10):1046-1049.

[26] 肖丽,卢岩,彭松林,等.ICU 病房中心静脉导管相关性血流感染的高危因素及预后分析[J]. 中国微生态学杂志,2012,24(6):523-526.

[27] Halton K, Graves N. Economic evaluation and catheter-related bloodstream infections[J]. Emerg Infect Dis，2007,13(6):815-823.

[28] Kim JS, Holtom P, Vigen C. Reduction of catheter-related bloodstream infections through the use of a central venous line bundle: Epidemiologic and economic consequences[J]. Am J Infect Control，2011,39(8):640-646.

[29] 胡靖青，关小玲，沈晓霞，等. 集束干预策略预防中心静脉导管相关血流感染的研究[J]. 黑龙江医学，2012，36（8）：616-618.

[30] 葛学顺，陈维开，蒋福云，等. 集束化干预策略在预防 ICU 中心静脉导管相关血流感染中的应用[J]. 中国感染控制杂志，2012，11（6）：422-425.

[31] 陈燕春，王 玺，陈 倪，等. 集束化护理预防导管相关血流感染的探讨[J].四川医学，2013，34（4）：448-449.

[32] 邹毓媚，吴益芬，李俊儿. 集束化护理在预防血液透析导管相关血流感染的效果分析及护理[J].护士进修杂志，2013，28（7）：665-667.

[33] 蓝翠珍，陆春婉，蔡燕芬，等.集束预防策略对导管相关性血流感染发生率影响的多因素分析[J]. 现代中西医结合杂志，2013，22（24）：2719-2721.

[34] 蒋燕，汤俭芳，吴海峰，等. 预防中心静脉导管相关血流感染的集束干预管理[J].护理与康复，2013，12（10）：981-982.

[35] 黄英，付群春，过小兰，等. 中心静脉导管相关血流感染预防与护理干预[J].实用临床医学，2013，14（5）：102-103.

[36] 兰艳萍，葛凯杰. 重症患者中心静脉导管相关血流感染护理对策分析[J]. 中国实用医药,2014，9（24）：194-196.

[37] 许燕卿，罗盛鸿，李绮慈，等. 综合干预措施对综合ICU导管相关性血流感染发生率的影响[J].中华医院感染学杂志，2013，23（4）：757-759.

[38] Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky BA, et al.Vascular catheter site care: the clinical and economic benefits of chlorhexidine gluconate compared with povidone iodine[J]. Clin Infect Dis, 2003,37(6):764-771.

[39] Hu KK, Veenstra DL, Lipsky BA,et al. Use of maximal sterile barriers during central venous catheter insertion: clinical and economic outcomes[J]. Clin Infect Dis, 2004,39(10):1441-1445.

[40] Marciante KD, Veenstra DL, Lipsky BA,et al. Which antimicrobial impregnated central venous catheter should we use? Modeling the costs and outcomes of antimicrobial catheter use[J]. Am J Infect Control,2003,31(1):1-8.

吴华章：中国医科大学人文社科学院教授

E-mail：wuhuazhang1962@126.com

Research progress on the disease burden of catheter related blood stream infection

ZHU Min, CAI Yuanyi,CAO Xiaohong, WU Huazhang// Chinese Hospitals. -2016,20(6):81-83

catheter related blood stream infection, disease burden, infection prevention

Catheter related blood stream infection(CRBSI)is the common type of hospital infection, and is also one of the main causes of death in inpatients. Based on the domestic and foreign literatures, the authors summarized the research advances on the disease burden of CRBSI, including the morbidity and the mortality of CRBSI, increased length of stay and economic burden of disease associated with CRBSI, and the prevention of the disease burden of CRBSI, et al. The problems existing in the present study were put forward, and what aspects should be stressed in the CRBSI research in the future was discussed.

推动健康产业发展的核心政策研究（国家卫生和计划生育委员会十三五规划前期研究重大课题）

①中国医科大学人文社科学院，110122 沈阳市沈北新区蒲河路77号

2016-02-29](责任编辑 王远美)