病案质量与病案的科学化管理分析

王 娜张 仲

病案质量与病案的科学化管理分析

王 娜1张 仲2

病案是反应患者治疗效果、用药情况、身体体征等重要信息的载体。在对患者治疗的过程中书写病案，是疾病治疗最重要的保障。所以，为了提高病案在实际治疗过程中的使用效果，就必须通过科学化的管理模式对病案进行管理，从而保证病案质量。由于当前我国大部分医院缺乏病案书写与保证病案质量的意识，导致在实际治疗过程中病案无法发挥出真正的作用。本文通过阐述当前部分医院病案书写存在的问题，并对病案科学管理方法进行分析，将病案科学化管理方式进行详细介绍。

病案；病案质量；科学化管理模式

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.13.026

当前医院在对患者进行治疗的过程中，越来越注重病案的书写质量，只有避免病案中出现错误，才能提高病案在治疗过程中的使用效果。病案的质量不但是医院规划整体水平的重要体现，也是反应医疗服务情况的重要凭证［1］。医师与护士在治疗患者时，应当注重积极书写病案，对疾病的症状描述、患病的原因、用药情况等多方面进行详细的记录，从而加强治疗效果。所以，在医院的日常管理中，要不断的提高病案质量，并且实行规范化管理，不断完善病案的科学管理模式［2］。

1　当前部分医院病案质量与管理存在的问题

当前部分医院为了医院经济利益，病案经常书写不规范，并且没有对病案实行科学化的管理，有关病案的责任分配不够明确，导致病案的质量无法提高。

1.1住院记录存在问题

部分医院在登记患者住院信息时，经常会出现病史不清晰，身份资料不全面，并发症、过敏等症状不明确，在进行手术安全签字时缺乏完整字据，在进行会诊时缺乏完整的会诊记录，并且在对患者进行病房检查时，对患者的体温单、医嘱等日常资料未进行归纳整理。

1.2病程记录存在问题

在对病程记录的过程中，由于诊断思路不够清晰，导致对患者病案的书写内容不够详细。在诊断过程中，仅仅记录患者的病症情况，而对患者的病因却没有详细的记录，并且病程的演变也没有详细的记录到病案当中，同一科室的病案甚至出现抄袭的现象。

2　加强病案质量的科学化管理方案

2.1细化病案书写，详细记录病情

在进行诊断的过程中，诊断医师应当注重将诊断过程与患者资料详细的书写到病案当中，将顺序排列正确，内容规范。在书写病案的过程中，应当注重对患者的日常身体状况进行详细记录，例如发病后的睡眠质量、饮食情况以及用药情况，做到内容真实，详细准确［3］。并且在治疗过程中通过与患者沟通，了解患者身体变化情况，完善病案的书写。

2.2对病程进行严格监控并及时记录

对患者病情的发展以及诊断效果进行实时记录，病程的记录应当包含患者体质检查资料、恢复情况、不良症状、医嘱或者医师意见等等。由于患者所患的疾病不同，使患者的身体机能出现异常的位置不同，从而导致医师在治疗过程中用药不同，所以在记录病程的过程中，应当注意分析患者体征，对疾病的发生原因进行详细的记录，从而保证医师可以根据病案中记录的发病原因，确定疾病的性质，治疗效果等［4］。

2.3规范查房记录，完善病案内容

为了保证医院病案的整体质量，则需要患者的主治医师定期查房，对患者的实际康复情况进行了解［5］。在医师查房的过程中，要注重在病案中补充患者的病史，详细记录患者的身体情况。在患者住院的过程中，应当定期对患者病情进行分析记录，并且将诊断依据书写到病案中［6］。

3　加强病案质量考核

为了保证医院的服务质量与规划发展的整体水平，必须明确病案在治疗患者过程中的重要性。医院管理者应当定期对病案的质量进行审核与考察，对重要疾病的病案进行重点考察，在对病案考察的过程中，不断明确疾病的治疗方法，出现错误时及时采取补救措施，通过加强病案质量考核的方式，加强医师的病案书写质量，从而不断提高医院疾病治疗效果［7-8］。

4　结束语

病案质量与科学化管理是一项耗时耗力的系统性工作，只有在日常治疗的过程中，注重病案书写的规范化，尽量做到详细记录，才能保证病案的质量。与此同时，要注意对病案质量的考核工作，只有经过科学化管理的病案才能发挥出病案的最大效果，为患者病情的治疗提供重要的保证［9］。

［1］ 张力平，张世运. 全面提高病案质量和病案管理质量［J］.中国病案，2005，6（9）：23-24.

［2］ 谭海岩. 浅谈病案质量与病案信息利用［J］. 中外医学研究，2011，9（21）：176.

［3］ 郑惠. 病案质量与病案的科学化管理体会［J］. 中国误诊学杂志，2007，7（16）：3789.

［4］ 吴涛. 病案质量与病案管理质量的问题及对策［J］. 广西医学，2004，26（2）：293-294.

［5］ 杜晓红，綦磊. 提高病案质量防范医疗纠纷［J］. 中国病案，2008，9（9）：23.

［6］ 赵晓蓉. 加强病案质量控制 防范医疗纠纷［J］. 卫生职业教育，2014，32（18）：144-145.

［7］ 王桂茹. 病案质量控制系统的开发应用［J］. 中国病案，2005，6（4）：35，26.

［8］ 李桂嵚. 质量控制在病案管理工作中的应用［J］. 中国卫生标准管理，2015，6（16）：9-10.

［9］ 胡桂周，鲁鸿，周洪波，等. 规范化病案管理是提高病案质量的关键［J］. 中国病案，2011，12（3）：23-24.

Analysis of Quality of Medical Records and the Scientific Management of Medical Records

WANG Na1ZHANG Zhong21 Medical Department，Heilongjiang Provincial Hospital， Harbin Heilongjiang 150036，China，2 Harbin Medical University， Harbin Heilongjiang 150086，China

【Abstract】

The medical records are the carrier of the important information such as the treatment effect，the use situation，the physical sign and so on. Writing the medical records in the course of the treatment of the patients is the most important protection of disease treatment. Therefore，in order to improve the use of medical records in the actual treatment process，it is necessary to carry out scientific management mode of medical records management，thus ensuring the quality of medical records. Due to the lack of medical records writing and ensuring the quality of medical records in most hospitals in China，the medical records can not play a real role in the actual treatment process. In this paper，the current part of the hospital medical record writing problems，and the scientific management of medical records were analyzed，the scientific management of medical records were introduced in detail.

Medical records，Medical records quality，Scientific management mode

R197.3

A

1674-9316（2016）13-0044-02

1 黑龙江省医院医务部，黑龙江 哈尔滨 150036；2 哈尔滨医科大学，黑龙江 哈尔滨 150086

张仲，E-mail：935805555@qq.com