电子病历质量控制及保障措施研究

邵 伟

电子病历质量控制及保障措施研究

邵 伟

目的 对病历质量缺陷及其成因进行分析，提出实用性病历质量保障措施。方法 选择我院2014年1～6月的电子病历6 500份，此次抽检率可达21.3%。结果 病历形成时，部分内容记录并不完整，使得病历实用性不高。结论 构建适宜的质量管理体系，且不断强化电子病历环节质控，提升医务人员综合素质，对病历质量保障及医疗质量控制有重要意义。

电子病历；质量控制；保障措施

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.13.003

电子病历强调医院以电子化方式记录患者的就诊信息，包括病案首页及病程记录和检查检验结果，以及医嘱及手术记录和护理记录等方面问题。随着科学技术水平的不断提升，电子病历被广泛应用于医院中，此类方式缩短了医生书写病历的时间，但随之而来的是许多不容忽视的问题［1-2］。本文对我院2014年1～6月的6 500份电子病历进行分析，并提出实用性保障策略，为我国医疗事业的进一步发展提供可靠的理论性依据。

1　资料与方法

1.1基本资料

本文选择我院2014年1～6月的电子病历6 500份，包括手术科室3 041份，非手术科室2 493份，专科系统则是966份，此次抽检率可达21.3%。

1.2方法

根据卫生部们颁布的《病历书写基本规范（试行）》及《病历书写质量评定标准》［3］和我院《电子病历质控实施细则》［4］来设计调查表格，进行分类统计分析。

1.3观察指标

电子病历各方面问题的分析应注重：病历复制、病史描述、病程记录、特殊部分医疗文书、手术前记录、重要辅助检查结果。

2　结果

通过对6 500份电子病历的分析，结果显示其间电子病历复制问题十分普遍，病例内容雷同率极高；病史描述并不能反映出疾病发生、发展、变化过程，主诉及现病史结合脱节；病程记录重点未突出，且诊断及鉴别诊断和诊疗计划仅流于形式；特殊部分医疗文书和手术前记录不详细且格式不规范；重要辅助检查异常结果未在病程录中进行分析。

3　讨论

随着现代化医疗事业的进一步发展，数字化医疗及医疗信息化已是其必然发展趋向。传统医院信息系统中的管理工作较为混乱，患者的信息大都是以数据库的形式储存，且相关历史信息并不能长时间联机保存［5］。而电子病历强调的是以电子化方式管理相应的医疗保健行为，保留个人终生健康状态信息，可为医疗行为提供更优质的服务，以此更充分的满足医院中的医疗、法律、管理等各方面要求［6］。在实际的电子病例管理工作中，若是能够建立起完善的电子病例质量控制体系，有利于强化对医院整体医疗质量的监督、管理；从而对医师的诊疗行为、医院的运行予以规范化，对于医院整体医疗卫生服务质量的提升具有非常重要的意义。同时通过开展业务培训工作，也有利于全科医生专业技术水平的提升［7］。

电子病历质量保障应着眼于以下几方面进行完善：其一，患者基础信息自动引用及更新。病历书写时，患者基本信息均应以系统统一引用，如果病历书写完成之后再进行修改，则患者的基本信息会自动更新，这时可更好的避免其间出现不必要的误差；其二，构建复制粘贴操作记录库。病历书写时应实现全程监控，并严格记录过程中出现的各种复制粘贴行为，并将及时更新至文书中，包括操作时间及操作者和内容，这些都是电子病历监督管理工作必不可少的基础内容；其三，严格控制书写操作中的复制粘贴行为［8］。要严格控制病历书写时的复制粘贴次数及字数，限制不同患者之间的病史复制；其四，支持适当的病历内容引用。不同病历文书本是不同的，但其间也存在某些相同且重复的内容，这时就应提供引用功能，从而支持合理的引用要求；其五，制作个性化单病种病历模板。某类病种疾病记录，医生多是采用固定的程式化医疗方案及诊疗过程，这时电子病历系统中应基于此类病种构建适当的单病病种病历模板，医生书写仅需录入对应体征数字，亦或者是选择相应的选项，能够缩短医生录入时间，更好的避免了其间出现各种错误；其六，提供病历雷同率比较功能。基于智能化技术比较分析某个病历及其他病历，从而获得雷同率。此项技术能够合理降低病历管理工作的难度，以计算机系统代替主观评定，从而提升效率及其精确度；其七，强化医务人员自身素质。现代化医院建设中应持续强化医务人员的法律教育，对其进行适当的职业道德教育及病案质量教育，以此强化医务人员的综合素质及其责任心，为其提供相应的文化素质教育及锻炼机会，提升其科学文化水平及计算机操作能力。

综上所述，构建适宜的质量管理体系，且不断强化电子病历环节质控，提升医务人员综合素质，对病历质量保障及医疗质量控制有重要意义。

［1］ 王霞，陈中彦，徐勇勇. 理论结合实践推进电子病历标准化建设—电子病历基本数据集标准解读［J］. 中国卫生标准管理，2012，3（12）：45-48.

［2］ 解学术，甄天民，谷景亮，等. 医院电子病历建设发展的策略研究--以山东省医院电子病历发展状况为例［J］. 医学信息学杂志，2015，36（6）：13-17.

［3］ 温贤秀. 电子护理病历书写质量评价标准的研制与应用［J］. 西部医学，2010，22（7）：1352-1354.

［4］ 李俊. 加强电子病历环节质量控制的对策分析［J］. 中国医药指南，2013，11（22）：788-789.

［5］ 厉伟民，陈翔，李斐铭，等. 基于电子病历系统的临床医疗质量实时控制［J］. 中华医院管理杂志，2012，28（5）：347-351.

［6］ 吴金波，程敏婷，张淑娟，等. 基于电子病历的医院信息资源管理平台建设研究［J］. 中华医院管理杂志，2012，28（11）：855-858.

［7］ 沈崇德，王彬夫. 基于电子病历的医疗质量控制与安全管理策略［J］. 中国医院管理，2012，32（8）：42-44.

［8］ 李杨，金昌晓，夏志伟，等. 电子病历疾病模板控制在病历质量管理中的作用［J］. 中国医院管理，2012，32（3）：30-32.

Research on Quality Control and Protection Measures of Electronic Medical Records

SHAO Wei Medical Department， Anyang Region Hospital in Puyang City，Anyang He'nan 455000，China

【Abstract】

Objective Defects and Causes of the quality of medical records were analyzed，and put forward the medical quality assurance measures. Methods 6 500 electronic medical records in our hospital from January to June 2014 in our hospital were selected，the sampling rate was up to 21.3%. Results When the formation of medical records，part of the contents of the record was not completed，making the medical record was not high. Conclusion Construction of appropriate quality management system，and constantly strengthen the electronic medical records link quality control，improve the comprehensive quality of medical personnel，for medical records quality assurance and medical quality control has important significance.

Electronic medical records，Quality control，Safeguard measures

R197.324

A

1674-9316（2016）13-0004-02

濮阳市安阳地区医院医务科，河南 安阳 455000