医疗质量内涵及评价指标研究进展综述*

◆ 张　颜　程华刚　石兴莲



医疗质量内涵及评价指标研究进展综述*

◆ 张颜1程华刚2*石兴莲1

从医疗质量内涵和医疗质量评价指标两方面，对国内外医疗质量研究的进展情况进行综述，指出医学人文服务层面研究的缺失问题，尤其在医疗质量人文服务评价方面尚不成熟，需引起医院管理者与研究者的关注。

医疗质量；内涵；评价指标；研究进展

First-author's addressZunyi Medical College,Zunyi,Guizhou,563000,China

随着人们自我意识的提高和精神需求的增加，广大患者对医疗质量提出了更高要求，医疗质量中的服务属性和人文内涵愈发凸显。本研究通过对医疗质量内涵及其评价指标的研究进行综述，指出其在医学人文方面研究的不足，旨在为深入拓展相关方面的研究提供参考与借鉴。

1　医疗质量内涵研究进展

“质量”一词源于拉丁文，意为“本性”。在管理学中，质量不同于物理学、哲学意义上的概念，其意译为品质。根据著名质量管理专家菲利普·克罗斯比提出的“符合性质量”概念，质量即“符合规定，满足要求”[1]。1966年，美国“医疗管理学之父”多那比第安首次开创性提出医疗质量概念的三维内涵: 结构—过程—结果，成为医疗质量管理学的经典理论基础。1977年，美国学者恩格尔提出现代医学模式，即生物—心理—社会医学模式，使医疗质量内涵变得丰富和全面，开始关注患者精神心理需求，强化了服务属性。1988年，多那比第安提出了医疗服务质量概念，是指用合理的方法(医疗服务的各方面)实现期望的目标(恢复病人身心健康、令病人满意)的能力。1988年，美国OTA(Office of Technology Assessment，技术评价处)提出，医疗服务质量是指在利用医学(即知识和技术)，在现有条件下，医疗服务过程增加病人期望结果(恢复身心健康、令人满意)和减少病人非期望结果的程度。上述两种概念目前在国际上均得到广泛认同，并具有代表性[2]。WHO质量工作小组提出的医疗服务质量主要涵盖4方面：服务过程的有效性与舒适性(技术质量)、资源的利用效率(经济效益)、危险管理(发现与避免和医疗服务相关的损害、伤害和疾病)、患者满意程度。

国内医疗质量研究起步较晚，研究者对医疗质量和医疗服务质量经常互换通用。

70年代末至90年代初，我国医疗(服务)质量内涵理论研究刚刚萌芽。马骏根据多那比第安提出的医疗质量三维内涵，在其主编的《现代医院管理》一书中，将医疗服务质量划分为基础质量、环节质量、终末质量三级结构。1991年，阎惠中在《新时期医院质量管理》一书中提出，如今通常所指的传统医疗质量内涵有：诊断是否正确、及时、全面；治疗是否有效、及时、彻底；治疗时间长短；有无由于医疗而给病人增加不必要的痛苦和损害等。刘德峻等于1994年对医疗质量内涵进行了总结，增加了患者心理精神因素，主要包括5个方面：医技水平高低，资源消耗多少，诊疗过程有无不必要的躯体、心理、经济伤害，病人满意度，医疗要素质量结构及其相互之间的关系[3]。曹荣桂于1995年指出医疗服务质量不仅包括医疗技术方面，更涉及护理、药剂、医技、行政、后勤等医院各方面工作的优劣程度[4]。任真年等[5]于1998年提出患者满意度是衡量医院管理水平的重要标志。由此可见，这一时期我国医院管理研究人员对医疗质量内涵的研究，正从单纯的医疗技术质量内涵向全面医疗质量内涵过渡，并开始意识到患者主观感受的重要性。

2000年以来，国内对医疗质量概念有了新颖、深入的认识，更加强调“以人为本”和“以患者为中心”。2003年，曹荣桂提出广义医疗质量内涵是在诊疗质量基础上，强调医疗技术使用合理程度、医疗资源利用效率和效益、病人生命质量评价、病人主观满意度等[6]；张鹭鹭等提出医疗质量是医疗服务过程、诊疗技术效果及生活服务满足病人期望康复标准的程度[7]。2006年，赵宁志等提出医疗质量是医务人员素质、技术服务水平、设施环境条件、医疗费用、管理水平的综合体现[8]；朱士俊提出医疗质量包括医疗技术质量、工作效率、医疗费用合理性、社会对医院整体服务功能评价的满意程度等[1]。2000年-2008年，关于医疗质量概念的研究逐年增加，大多考虑到了与患者密切相关的技术因素、服务因素、费用因素、心理社会因素等，并已意识到患者满意度与医疗服务质量关系密切。

2009年，国家提出新医改目标：为人民群众提供“安全、有效、方便、价廉”的医疗卫生服务。这成为新时期医疗质量内涵建设“金标准”[9]。广大医院管理研究者已认识到要想真正提高患者满意度，必须切实改进医疗质量。2009年以来，对于医疗质量内涵的定义趋向整体化和立体化，在重视“以患者为中心”探讨医疗质量内涵的同时，开始关注医院自身内涵建设。2010年，有学者提出医疗质量是医院形象、服务态度、工作效率、对病人权益和价值观的尊重、环境设施条件、技术服务水平、费用水平、管理水平等多方面的立体体现[10]。2011年，辛有清等提出广义的医疗质量不仅涵盖诊疗质量，还强调病人满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果以及医疗连续性和系统性[11]；周宏宇等提出医疗质量内涵还涉及医疗机构的文化底蕴积淀以及服务诉求[12]。田常俊于2014年提出基于患者体验的医疗服务质量内涵：以患者为中心，注重患者真实就医感受，寻求质量改进机会，最终提高患者满意度，改进医疗服务质量[13]。可见，新医改实施以来，尽管医疗质量概念界定仍未统一，但其人文属性和服务属性已经得到高度重视。医疗服务质量在内容上比医疗质量涵盖面更广，强调患者精神层面的主观感受，是医疗质量概念的升级版。

2　医疗质量评价指标研究进展

现代医院管理已从“盲目扩大规模”向“医疗质量内涵建设”转变[14]，医院工作重心已从“以医疗为中心”向“以患者为中心” 转变[15]，医疗质量成为评价医院管理质量的关键。

国外医疗质量评价始于20世纪20年代。1918年-1928年，美国的华德和潘顿研究并建立了病例质量评价模式[16]。1966年，多那比第安建立了经典的医疗质量评估模式。我国医疗质量评价研究起步较晚，始于20世纪50年代。当时，我国效仿前苏联制定了一套医院统计指标，用于对诊疗效果和医疗工作效率等进行分析[17]。1963年，张汝光在其专著《军队医院管理》中，首次对医院统计指标作了较系统的论述[18]。

2000年以来，国内研究人员逐步将目光聚焦到医疗质量评价研究上，开始了医疗指标评价体系建立的研究。2002年，浙江大学管理学院建立了包括医疗服务组织的基础设施、药品质量及管理质量、技术质量、医务人员责任心、对组织的信任感等5大项24小项医疗质量评价指标体系[19]；同年，陈民栋等根据口腔医疗服务业情况，从时间性、安全性、有效性、经济性、社会性、保密性6方面对医疗质量进行评价[20]。以上指标均考虑到患者主观感受，但尚未对人文服务进行专题评价。目前，对于医疗质量人文服务方面的评价多是以患者满意度测评指标体系的研究呈现。凌建勋于2002年通过调查研究得到22项医院服务品质衡量指标，包括4大要素：医院整体环境、医疗服务态度、医疗质量、医疗服务措施[21]。张澄宇于2003年提出了一套门诊病人满意度测评指标体系，包括8个维度：就医环境、服务技能、服务态度、服务项目、服务流程、服务结果、投诉处理、诊疗费用[22]。2007年，魏晋才等借鉴顾客感知服务质量管理理念，构建了以患者为中心的医疗服务质量评价粗略模型，包括5个维度：安全保证性、技术可靠性、响应及时性、内容有形性、态度关爱性[23]。该评价模型虽然已经意识到要以患者为中心去评价医疗质量，但没有建立深入、具体的评价指标，实际操作性不强。吴凡伟于2009年提出医院顾客满意度指标体系构想，主要涵盖6大要素：医院环境、医疗技术与效果、服务态度、费用水平、可感知的服务质量、反应性[24]。李琳等于2009年提出门诊患者满意度测评工具包括4个维度：环境设施、医辅服务、诊疗流程、医疗服务质量[25]。我国目前尚未出台一套专门的、系统的、完善的医院医疗质量评价指标体系，只有相应的医疗质量评价标准作为指导。现行医疗质量评价标准主要有：中国医院协会2007版医院管理与质量评价标准(试行)，原卫生部2005版医院管理评价指南。

2009年初，中共中央 国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出，医疗卫生服务应具备“安全、有效、方便、价廉”4个特点，这使得广大医务工作者对医疗质量的理解和研究得以升华。医院管理者和研究者针对患者“看病难”、医疗纠纷事件频发等，开始更多地强调“以病人为中心”的人文关怀理念。田常俊于2014年建立了一套基于患者体验的医疗服务质量评价指标体系，分为有形性、可靠性、反应性、保证性、关怀性、连续性6个维度，有33个二级指标、109个三级指标[13]，是一套以患者为中心的医疗服务质量评价指标体系，涉及服务设施、服务流程、患者权益等。

3　建议

近年来，我国医疗质量研究进展迅速，但对医疗质量人文服务层面的研究还有待深入。根据新医改“安全、有效、方便、价廉”的目标，可将医疗质量内涵分为4部分：医疗安全、医疗有效、医疗价廉、医疗方便。目前，在医疗安全层面，已经有较完善的卫生法律体系作保障；在医疗有效层面，有较规范的标准、指南作依靠；在医疗价廉层面，有医疗保险政策、临床路径等加以约束；在医疗方便层面，多是从患者满意度视角进行研究，少有从医学人文关怀角度进行研究。医疗方便是指为患者提供便捷、舒心的人性化服务，包括对患者权利的尊重、医务人员服务形象、医患沟通、医院文化、医疗服务流程等5方面。人文关怀贯穿患者就医全过程，直接影响患者综合就医感受和医疗服务效果。现代医学的完整形式是技术医学、人文医学、医学管理的有机结合[26]。医疗技术质量和人文服务质量并驾齐驱，都是医疗质量的重要组成部分。因此，有必要对医疗质量的医学人文内涵进行研究，以便从理论上更好地指导人文理念的实施。

人文关怀最核心的内容即尊重患者生命价值、人格尊严和个人隐私[27]。医院应将人文关怀服务理念真正贯彻到日常医疗服务中，应编制一套专门的医院人文服务质量评价指标。可从以下5方面进行评价和改进：

3.1尊重患者权利

尊重患者权利是尊重患者人格尊严的重要体现，包括对患者隐私权、知情同意权、医疗选择权和民族宗教信仰等的尊重。尊重患者隐私权包括对患者个人资料信息保密，诊疗过程中对患者身体隐私的保护。尊重患者知情同意权包括如实向患者及家属告知医疗费用情况；在进行各项诊疗操作前取得患者或家属同意；如实向患者或家属告知疾病诊断结果、诊疗方案和风险、预期效果。尊重患者医疗选择权包括尊重患者选择医生的权利，在不影响正常治疗的前提下，尊重患者对诊疗方法方案的选择。在宗教信仰方面，医务人员应了解患者民族宗教信仰及其基本常识。医院可编制印发便携式小册子，普及民族、宗教常识，并有满足患者宗教需求的服务规程。

3.2医务人员服务形象

医务人员服务形象直接影响患者就医感受和对医院服务的整体评价，包括仪容仪表和服务态度。医院可对医务人员的服饰、言行和仪态做出规定，并定期进行礼仪培训，包括文明的用语、礼貌的举止、得体的装束等。

3.3医患沟通

良好的医患沟通不仅可以有效减少医患纠纷产生，还有助于提高诊疗效率和治疗效果。医院可从耐心与患者及家属沟通交流、准确通俗地介绍病情、随时掌握患者病情动态、关注患者精神情绪变化等方面对医患沟通质量进行评价。

3.4医院文化

医院文化不仅仅是院徽和院训，更体现在整体氛围上，包括物质和精神两方面。各项辅助设施完善，如饮水台、吸烟室、咖啡冷饮室、公用电话机、体育活动空间、一定的休闲场所等；各项标识提示语醒目、温馨、体贴，病房环境温馨、舒适；在有条件的情况下，可建立患者阅览室或图书馆，丰富患者精神生活。此外，可定期为医务人员举办人文文化主题活动和讲座，提高医务人员人文感受力，唤醒其医学人文精神。

3.5医疗服务流程

可从门诊、住院、出院3方面加强人文关怀服务。在门诊服务流程中，医院应为患者提供多种形式的预约挂号服务，确保导诊标识醒目清晰，导诊服务人员热情耐心，候诊区安静舒适，坐诊医生耐心倾听患者主诉，严格按候诊顺序接诊。在住院服务流程中，医务人员应热情周到地帮助患者熟悉病区环境，耐心告知医院相关服务流程和规章制度，提供健康指导，医生在用药或提供治疗方案时应考虑患者经济状况。在出院服务流程中，应有便捷的患者意见反馈系统(互联网、手机客户端评价系统)，医务人员定期随访。此外，医院在进行质量管理时，往往重服务结果、轻服务过程，特别是对一些体现人文关怀的细节不够重视[28]。在服务流程中，有诸多细节需对医务人员进行培训并使之成为一种习惯，如诊疗操作需动作轻柔，直接接触患者皮肤操作前需保证双手温暖，与患者同行时需照顾其行进速度等。

4　小结

目前，我国对医院医疗质量评价指标已经有了较全面的研究，但对于医学人文关怀方面即人文医学服务评价指标却少有探讨。医疗质量概念的核心是“以患者为中心”。我国医院在对医疗质量进行评价时，更多地是关注医疗技术质量和片面的经济效益，缺乏对医学人文关怀的足够重视。医疗工作是与人打交道的行业，自始至终都带有人文性。提高人文服务质量，是提高整个医疗质量的关键一环。建立一套专门的医院医疗质量人文服务评价指标并付诸实践，引起医务工作者对人文关怀的高度重视，在工作中真正践行人文服务理念，是医院管理者与研究人员需深入探索的问题。

综上，对医疗质量人文内涵进行专题研究，在此基础上建立一套符合我国国情的、系统的、全面的医院人文服务评价指标，有助于提高患者满意度，切实改善医患关系，提高医疗服务质量，也是对医学人文关怀精神的重要实践和具体诠释。

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通信作者：

程华刚：遵义医学院附属康复医院院长

E-mail：1415454489@qq.com

修回日期：2016-01-06

责任编辑：吴小红

A Review on Medical Quality Connotation and Evaluation Indicators/

ZHANG Yan,CHENG Huagang,SHI Xinglian.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(3):40-43

The paper reviewed the existing researches from the aspects of connotation and evaluation indicators of medical quality.It proposed that insufficiencies research for medical humanities service level,especially in the aspect of immature medical humanistic service quality evaluation,should be paid attention by hospital management and researchers.

Medical Quality; Connotation; Evaluation Indicators; Research Progress

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.3.13

贵州省高校人文社会科学研究硕士点项目(项目编号：14SSD004)

张颜1程华刚2*石兴莲1

程华刚

1遵义医学院贵州遵义563000

2遵义医学院附属康复医院贵州遵义563000

2015-11-12