江苏省医疗服务分级诊疗实践程度分析*

◆蒋欣静　王高玲



江苏省医疗服务分级诊疗实践程度分析*

◆蒋欣静王高玲*

分析江苏省2008年-2013年医疗服务分级诊疗的实践程度，发现居民在利用门诊、住院服务时更多的倾向于选择医院而非基层医疗卫生机构，分级诊疗状况不理想。要促进医疗服务分级诊疗模式的建立主要应解决好基层接得住、医院舍得放、政策配得好、居民愿意去这四方面的问题。

分级诊疗；医疗服务利用；江苏省

First-author's addressNanjing University of Chinese Medicine，Nanjing，Jiangsu，210023，China

我国公立医院改革已从3个层次展开：县级公立医院改革全面推开；城市公立医院改革进一步扩大试点城市范围；启动4省深化医改综合试点工作，江苏、福建、安徽、青海先行先试。全力推进分级诊疗工作是关键性举措。推行分级诊疗，实现“基层首诊，双向转诊，分级诊疗”，能够缓解人民群众“看病难，看病贵”这一卫生问题及社会问题。部分学者已就分级诊疗开展了讨论与研究。邹晓旭等[1]归纳总结现行国际上较为成熟的分级医疗服务体系结构，认为构建分级医疗，应以基层医疗服务为主要内容。明确体系内部各级医疗提供方的功能定位以保障服务的连续性和非重叠性。雷光和等[2]认为双向转诊可以加快分级医疗诊疗服务体系重构的进程，有利于三级医院和综合医院从常见病诊治中解放出来，使其回归“高尖精”的医疗服务定位。付强[3]认为建立分级诊疗模式是深化医改、突破医改瓶颈的关键，也是改善基本医疗服务资源配置和有效缓解“看病难，看病贵”难题的基本出路；认为建立该模式有赖于在准确定位分级诊疗的基础上建设好分级诊疗服务体系，完善好相关医疗保险与医疗管理政策，引导基本医疗服务需求理性释放与合理分流，着力解决“基层接得住，医保能报销和患者真受益”三个关键问题。本文以医疗服务分级诊疗为研究主题，对江苏省2008年-2013年医疗服务分级诊疗的实践程度进行分析，期望为分级医疗的有序、持续开展提供政策建议。

1　医疗服务分级诊疗的基本内涵

通俗地说，分级诊疗就是患者依据病情、病种及医疗分级体系，选择到最适宜的医疗机构进行恰当诊治[4]。分级医疗的基本内涵与医疗需求的本质是相契合的。人们的医疗需求呈现“正三角”的结构。三角形的底部代表了人们的常见病、多发病的普通需求。这类普通疾病应该在基层医疗卫生机构就能予以治疗；三角形的顶部代表了人们疑难杂症的医疗需求。这类疾病发病率虽不高但诊治困难，需要到拥有优质医疗卫生资源的医院进行诊治。“正三角”的医疗需求决定了在利用医疗服务过程中基层医疗卫生机构的利用率应该高于医院的利用率。除急诊外，居民利用医疗卫生服务应首先选择在基层医疗卫生机构，经过基层医师判定有转诊必要的，再选择去医院就诊。

表1江苏省基层医疗卫生机构与医院的数量变化趋势(环比发展速度)

年份(年)医院机构数(个)机构数量环比发展速度(%)基层医疗卫生机构机构数(个)机构数量环比发展速度(%) 20081093…11655.00…20091112101.7411566.0099.2420101157104.0529098.00251.5820111283110.8929659.00101.9320121426111.1528886.0097.3920131490104.4928815.0099.75平均值1260.17106.4623279.83200.14

2　江苏省医疗服务分级诊疗的实践程度

分级诊疗有助于形成“健康进家庭，小病在基层，大病到医院，康复回基层”的新格局，完善的分级诊疗模式是进入攻坚期医改的重要内容，可突破长期以来制约我国卫生事业开展的瓶颈。江苏省作为启动医改综合试点的4省之一，正在全面推进分级诊疗制度改革。具体到现实中，本文依据2008年-2013年《江苏省卫生统计资料汇编》的相关数据，分析居民对江苏省医院与基层医疗卫生机构的利用情况，来探讨江苏省医疗服务分级诊疗的实践程度。

2.1数量设置情况

机构的数量在一定程度上反映了医疗服务的覆盖率，决定着机构的医疗服务提供量。分析分级诊疗的实践程度，首先应对基层医疗卫生机构与医院的总体数量有一个认识。从总体上来看，江苏省基层医疗卫生机构的数目在2008年-2013年之间均高于医院的数量。2008年-2013年基层医疗卫生机构的数量的平均值是医院数量平均值的18.47倍。6年间医院的数量总体呈现增长趋势，其中2011年、2012年两年的增速均超过了10%。基层医疗卫生机构的数量呈现波动变化，在2011年呈现增加趋势后连续两年下滑。具体见表1。

2.2诊疗服务情况

2008年-2013年，基层医疗机构与医院的总诊疗人次均呈现上升趋势。2008年和2009年两年基层医疗卫生机构的总诊疗人次与医院几乎持平，2010年至2013年4年基层医疗卫生机构的总诊疗人次均超越了医院的总诊疗人次。基层医疗卫生机构6年的总诊疗人次平均数是医院总诊疗人次平均数的1.2倍。由此看来，基层医疗卫生机构在数量上的绝对优势并没有带来诊疗服务人次总量的绝对优势。进一步测算它们的平均诊疗人次。结果显示，2008年-2013年，医院的平均诊疗人次一直呈增长趋势，6年间平均诊疗人次平均增速为3.96%。基层除了2010年下滑外，其余年份呈现上升趋势，6年间平均诊疗人次平均增速为-0.31%，即出现了负增长。2008年-2013年医院的平均诊疗人次均超过基层医疗卫生机构，医院的平均诊疗人次的均值为13.06万人次，是基层医疗卫生机构的14倍。这在一定程度上说明了江苏省医院正承担着超常的诊疗服务量。也反映了居民在选择门诊就医时更倾向医院而非基层医疗卫生机构，具体数据见表2。

2.3住院服务情况

2008年-2013年间，医院的总入院人次呈现不断走高的趋势，尤其是在2013年达到了38.53%。基层医疗卫生机构的总入院人次呈现波动趋势，在2010年-2012年间持续下滑。医院的总入院人次每年均超过了基层医疗卫生机构。医院的总入院人次6年的均值为基层医疗卫生机构总入院人次均值的4.33倍。由此可见，居民在选择住院服务时更倾向医院。从它们平均承担的住院服务来看，2008年-2013年医院的平均住院人次依旧保持不断上涨，在2013年增速达到32.58%之最。基层医疗卫生机构的平均入院人次呈现上下波动趋势，在2010年下跌62.4%，2011年下跌2.1%之后2012年、2013年又开始呈现上涨势头。医院的平均入院人次2008年-2013年每年都以绝对优势超越了基层医疗卫生机构。医院6年的平均入院人次的均值为基层医疗卫生机构的57.73倍。这些数据再次表明，医院是居民住院服务的首选，这与医疗服务分级诊疗的理念显然是不相符合的。具体数据见表3。

表2江苏省基层医疗卫生机构与医院的医疗服务量

年份(年)医院总诊疗人次(万人)平均诊疗人次(万人)总入院人次(万人)平均入院人次(人)基层医疗卫生机构总诊疗人次(万人)平均诊疗人次(万人)总入院人次(万人)平均入院人次(人)200812828.2211.74438.564012.4212244.861.05165.04141.60200914184.0112.76489.344400.5313747.921.19178.71154.52201015045.9013.00557.214816.0222703.720.78169.0658.10201116702.3213.02643.385014.6823057.280.78168.6956.88201219370.3713.58759.925329.0224826.880.86167.8958.12201321201.2414.231052.727065.2327071.570.94177.3161.53平均值16555.3413.06740.195106.4820608.710.93171.1288.46

表3江苏省基层医疗卫生机构与医院的医疗服务量变化趋势(环比发展速度)

年份(年)医院总诊疗人次(%)平均诊疗人次(%)总入院人次(%)平均入院人次(%)基层医疗卫生机构总诊疗人次(%)平均诊疗人次(%)总入院人次(%)平均入院人次(%)2008……………………2009110.57108.69111.58109.67112.28113.33108.28109.122010106.08101.88113.87109.44165.1465.5594.6037.602011111.01100.15115.46104.12101.56100.0099.7897.902012115.97104.30118.11106.27107.67110.2699.53102.182013109.45104.79138.53132.58109.04109.30105.61105.87平均值110.76103.96119.51112.42107.6499.69103.3090.53

3　讨论

通过研究发现，2008年至2013年江苏省医疗服务分级诊疗状况逐年有一些好转，可以看到基层医疗机构的数量远超于医院的数量，基层医疗卫生机构的总诊疗人次一直保持上涨趋势，平均诊疗人次除了2010年下滑其余年份均呈现上升趋势。这些都是江苏省医疗服务分级诊疗状况有所改善的迹象。但是再深入分析数据发现，2008年-2013年基层医疗卫生机构的数量均值为医院数量均值的18.47倍，然而诊疗人次均值却和医院近乎持平，医院的平均诊疗人次甚至为基层医疗卫生机构的4.33倍，医院的平均入院人次均值是基层医疗卫生机构的57.73倍。医院的总诊疗人次、平均诊疗人次、总入院人次、平均入院人次6年始终保持上涨，而基层医疗卫生机构的总入院人次及平均入院人次却呈现上下波动的趋势。由此可见，基层医疗卫生机构数量虽多，但并没有与之相匹配的医疗服务量。即基层医疗卫生机构数量上的绝对优势并没有带来医疗服务上的绝对优势。理想的医疗秩序应该是居民的一般常见病、多发病选择在基层，疑难杂症等去医院就诊。但通过分析发现，现实中居民的就诊路径呈现倒金字塔形。居民在选择门诊、住院服务时更多的倾向于医院并非基层医疗卫生机构。这显然是与分级诊疗是相背离的。这种无序的就医会导致基层医疗卫生机构的疾病防治及康复保健功能的缺位及医院将主要资源集中于小病诊治而非大病研究及重病治疗方面。因此，实施医疗服务分级诊疗势在必行，但实施成效甚微。究其原因有多个方面：(1)基层医疗卫生机构托不住，基层医疗卫生机构吸引不到、留不住人才，政府的投入力度不够，相关的硬件配套设施不到位，导致基层医疗卫生机构的服务水平和服务质量低下，患者对基层医疗卫生机构失去信任；(2)由于基本药物目录的限制，基层社区卫生机构一些常见病、慢性病的药品及诊疗项目不齐全，不能满足居民的诊疗需求，导致一些患常见病、诊断明确处于康复期的慢性病患者仍需到医院排队拿药看病；(3)医药价格在医院与基层医疗卫生机构之间的差距不大，没有充分发挥价格杠杆的作用，引导患者有序就医；(4)医疗保险制度未能起有效的引导调节作用；(5)部分医院存在出于经济利益的考虑，出现了滞留患者、延长患者住院时间等阻碍符合下转条件的患者转诊到基层医疗卫生机构的行为。

4　建议

建立医疗服务分级诊疗体系，实现“基层首诊，双向转诊，分级诊疗”的格局是一项系统工程，需要多方联动。要实现有序就医需要重点解决以下几方面问题：基层医疗卫生机构“接得住”。即基层医疗卫生机构应具备治疗居民常见病、多发病的能力；医院“舍得放”，即医院愿意将符合转诊条件的患者下转到基层医疗卫生机构；政策措施“配得好”，即需要建立与医疗服务分级诊疗相匹配的价格、医保、补偿、激励政策。

4.1强化基层服务能力

基层接得住是实现医疗服务分级诊疗的前提保障。要实现基层接得住，关键是提高基层医疗卫生机构的服务水平和服务质量。首先，要建立一支高素质的基层医师队伍，可通过高校定向培养；采用“请进来，走出去的方法”，把专家请进医院，结成卫生帮扶对象，并送基层医生进医院培训、进修。即引导了医院优质人才“下沉”，又实现了基层医疗卫生机构在职人员的继续教育与技能培训；完善基层人员的人事管理制度，给予一系列优惠政策。激发基层医务工作人员的积极性，吸引并留住优秀专业人员[5]。其次，加大政府对基层医疗卫生机构的投入，完善基层医疗卫生机构的硬件配套设施，改善居民的就医环境；为基层医疗机构配齐常见病，诸如高血压、糖尿病等慢性病的用药品种及诊疗项目，使得确诊的、病情稳定的患者在基层就可以满足就医需求。再者，推行家庭医生制，对居民实行连续的健康管理，成为名副其实的“居民健康守门人”。

4.2促进医院下转患者到基层

医院为了经济利益，可能会出现滞留患者、延长患者住院时间等影响医疗服务分级诊疗的行为。为了避免这种现象的出现，可采取医院直接举办基层医疗卫生机构、托管基层医疗卫生机构、医院对口支援基层医疗卫生机构，成立“医联体”等举措[6]，以缓解他们之间利益冲突问题，并建立起相关的沟通和协作管理制度。此类措施同时可以起到强基层的作用。但是，成立“医联体”、托管、对口支援等措施时要真正触及内部机制，如整体资源调整、运行管理、激励约束、经济补偿等机制，不能仅局限于改变外在形式，开展松散的联合，导致“实而不惠”或“叫好不叫座”。再者相关部门要建立起切实可操作的医疗服务分级诊疗实施细则，甚至可以考虑通过法律形式来保证分级诊疗的有序进行。

4.3政府出台相关配套政策

国际上成功实施医疗服务分级诊疗模式的国家均充分发挥了“第三方付费”的主导作用。“第三方付费”即医疗保险制度对群众的就医起着合理的分流作用[7-8]。目前，江苏省医疗保险仍未有效的起到合理分流与调剂患者的作用，医院与基层医疗卫生机构的报销比例略有差距，但是相差不大，未拉开经社区首诊和未经社区首诊直接去医院就诊的报销比例。所以医保部门需要出台并切实落实相关政策，如进一步扩大医院与基层医疗卫生机构的报销比例来引导居民就医行为；居民未经基层医疗卫生机构的转诊越级到医院就诊，将得不到医疗保险的报销或者降低报销比例。同时医保部门也要积极探索医保付费的报销模式，建立分人群、分人次、分病种的管理机制：基层医疗卫生机构采取按人头付费方式，医院采取按总额预付和病种预付相结合的方式，以实现有序的就医秩序，建立起医疗服务分级诊疗模式。

4.4引导患者去基层医疗卫生机构

患者愿意去是实现医疗服务分级诊疗的社会需求保障。只有当患者能够真正从医疗服务分级诊疗模式中受益，才会愿意首诊在基层。这样才能成功地建立分级诊疗模式。因此，在基层的医疗卫生服务能力切实提升，医院舍得把符合下转的患者转诊到基层，相关配套政策完善的基础上，要通过媒体、宣传栏等居民喜闻乐见的方式正确引导居民，使他们改变，对医疗服务分级诊疗的认识，形成有序的就医习惯。

[1]邹晓旭，姚瑶，方鹏骞.分级诊疗服务体系构建 国外经验与启示[J].中国卫生经济，2015，34(2)：32-36.

[2]雷光和，陈小嫦.双向转诊在分级医疗服务体系重构中的作用研究[J].中国卫生事业管理，2012，29(12)：897-899.

[3]付强.促进分级诊疗模式建立的策略选择[J].中国卫生经济，2015，34(2)：28-31.

[4]黄显官，余郭莉，彭博文，等.实施分级医疗制度 确保医保基金安全高效运行[J].卫生经济研究，2013，30(9)：9-13.

[5]方鹏骞，邹晓旭，孙 宇.我国分级医疗服务体系建设的关键问题[J].中国医院管理，2014，34(9)：1-3.

[6]邹晓旭，高昭昇，姚瑶，等.基于社会分工理论的分级医疗服务体系理论研究[J].中国医院管理，2015，35(7)：21-23.

[7]周凌志，刘俊国，罗利刚，等.国外卫生服务“守门人”制度的发展现状与启示[J].中国卫生事业管理，2010：116-118.

[8]陈渊青，罗乐宣，王跃平，等.国内外社区卫生服务的进展[J].中国全科医学，2004，15(7)：1098-1102.

通信作者：

王高玲：南京中医药大学公共管理系系主任

E-mail：w980518@163.com

修回日期：2015-10-18

责任编辑：刘兰辉

Analysis on Practice of Medical Service Hierarchical Treatment in Jiangsu Province/

JIANG Xinjing,WANG Gaoling.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(3):112-115

The new medical reform enters a crucial stage,and promoting the hierarchical treatment vigorously is the key to advance the health system reform.Analysis on practice of medical service hierarchical treatment in Jiangsu province from 2008 to 2013 was performed,which found that residents in the use of outpatient and inpatient services were more inclined to choose hospital rather than primary health care institutions.Status on hierarchical treatment was not ideal.To promote the establishment of hierarchical treatment mode depends on four aspects,including ability of primary health care institutions,support of hospitals,medical management policy,and residents’ willingness.

Hierarchical Treatment；Use of Medical Service；Jiangsu Province

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.3.33

2011年度教育部人文社会科学研究青年基金项目(11YJCZH163)；江苏省社会科学基金项目研究成果(11GLD019)；南京中医药大学国家中医药管理局重点学科(中医药管理学)开放课题(ZYYGLX-10)

蒋欣静王高玲*

王高玲

南京中医药大学江苏南京210023

2015-09-01