临床护理人员死亡态度现状及影响因素的研究进展

陈 蓄，梁燕仪

(上海交通大学医学院附属第九人民医院老年病科，上海 200011,bj070414@126.com)



临床护理人员死亡态度现状及影响因素的研究进展

陈 蓄，梁燕仪

(上海交通大学医学院附属第九人民医院老年病科，上海 200011,bj070414@126.com)

随着医学模式的转变，人们意识到传统治疗和护理疾病存在的局限性以及生命质量的重要性，将研究范围逐渐扩展并聚焦于从生到死的整体过程。护理人员在临床工作中不可避免地会接触重症或者临终患者，因此护理人员树立科学的死亡态度,才能更好地帮助临终患者正视死亡、承认死亡,以良好的心理状态接受死亡。通过运用文献检索的方法，对基本概念进行梳理，分析总结目前护理人员的死亡态度现状及影响因素，为探索和构建符合我国文化适应性的临终关怀和死亡教育课程提供科学的理论依据，推动我国临终关怀护理和死亡教育事业的发展。

临床护理人员；死亡态度；临终关怀；死亡教育

1 引言

死亡是生命中不可或缺的组成部分，是一种普遍并客观存在的社会现象[1]。

随着医学模式的转变，人们逐渐意识到生命质量的重要性，不再仅仅局限于治疗和护理疾病，而是把范围扩展到从生到死的整个生命过程。护理人员在临床工作中不可避免地会接触重症或者临终患者，协助患者在生命最后阶段能坦然面对死亡是护理工作的重要组成部分和基本素质[2]。近年来，通过学者对于死亡态度研究的不断深入,死亡态度量表的编制也逐渐趋于成熟,以不同年龄、不同科室、不同教育背景等方面为切入点，针对临床护理人员死亡态度进行研究调查。只有护理人员确立科学积极的死亡态度，才能更好地帮助临终患者正视死亡、承认死亡，以良好的心理状态接受死亡。

2 死亡态度的内涵

死亡态度(Attitudes toward Death)是个体对死亡现象所持有的评价和行为倾向。顾名思义是指对死亡的认识和立场，是人们形成死亡态度及其相关行为的根本因素；它受一个人的知识结构、经验及其生活环境的影响和限制，表现为理性的立场和见解[3]。死亡在生物学、心理学、宗教学及社会学等方面涉及不同的含义和价值，因此人们对死亡所持有的态度具备主观性、多样性、复杂性等特点，不同的研究者研究的角度不同。目前对于死亡态度的内涵在学界还没有确切的定义，在研究中一般趋向为正向和负向两种态度，主要涵盖死亡恐惧、死亡焦虑、死亡逃避等负向态度及自然接受、趋近接受、逃离接受等正向态度[4]。

几千年来，我国传统死亡态度的神秘性，给“死”这个客观存在的现象蒙上极恐怖的主观色彩，并且已经融入传统民俗文化中。我国国人自古对“死亡”具有内在敬畏感，从而导致了人们对关于死亡话题的避讳。梅思娟[5]研究提出在受传统的死亡观念桎梏下，或多或少会与临终关怀“不以延长生命为目的，而以减轻身心痛苦为宗旨”的伦理原则相冲突，这将影响我国临终关怀护理的深入发展，因此护理人员正确科学的死亡态度对于保证临终关怀护理质量极为重要，而探索和构建符合我国文化适应性的临终关怀和死亡教育课程正是开展护理人员专业化死亡教育的基础。

3 临床护理人员死亡态度的研究现状

3.1 肿瘤科护理人员死亡态度的研究

肿瘤科护士接触患者中，癌症患者较多，死亡的病例也相对较多；在护士死亡态度研究中，常被选作为研究对象。

国外相关研究中对肿瘤中心护士提出了死亡教育的要求[6]，反映出肿瘤科对护理人员死亡态度教育的重视及死亡教育培训和生命意义教育在护理晚期肿瘤患者的积极影响。大多数犹太教肿瘤科护士的死亡态度趋向死亡逃避，并与其对待照护临终患者的态度有显著相关[7]，揭示出文化和宗教对死亡态度有重要影响。

国内有研究结果显示，463名肿瘤科护士与患者和家属谈论死亡问题时感到困难，存在无效沟通的问题，且在工作中会产生负性感受[8]，说明了不同科室及临床工作环境对个人的价值观有潜在影响，护士需要自我调节并树立积极的死亡态度。翟晓萍[9]的研究者表明目前肿瘤科护士对于死亡教育知识、传统死亡观、伦理观的认知和培训仍处于相对空白的阶段。由此可见，护理管理者和教育者应在对肿瘤科护理人员死亡态度的培训基础上进一步加强职业认同感与死亡教育的相关培训。

3.2 老年科护理人员死亡态度的研究

人口老龄化已经成为发达国家和地区的社会突出问题之一。我国老年人对于医疗服务的需求也日益剧增，也成为我国发展中的一个急需解决的问题。面对即将离世的老年人，老年科护士在死亡态度研究中亦是不可或缺的研究对象之一。

在国外，对于老年护理院护理人员的调查已经相当成熟。研究表明：老年护理院中临终关怀护士正在面临伦理和生物伦理的困境与价值观的冲突，其中包括：人为延寿与死亡(Artificially Prolonging of Life)、照护生命末期患者(Feeding Terminal Condition Patients)、隐瞒真相(Neglecting Information)以及负面反馈的双重效应(Obtaining an Undesired Effect-Double Effect)[10]。同时，老年护理学科的学者正在研究一种多学科间合作的照护模式[14]以解决目前老年护理需求的问题。从价值观冲突到应对护理缺陷的照护模式，相关老年护理人员死亡态度的研究已经有一整套完善的研究路径。

国内，研究仅停留在综合医院老年科护士作为研究对象，反映出我国老年护理院建立不够成熟和解决新形势下产生的人口老龄化问题的急迫性。在对老年科护理人员研究中反映出老年专科护士死亡哲学和死亡医学水平的薄弱。三级甲等医院老年病房临床护士中大专及以上学历、从事老年护理工作大于10年、护理临终患者大于10例者对死亡的认知相对较好[11]。相关后续的研究及死亡教育课程模式的设计和构建尚处于起步阶段。

3.3 产科及儿科护理人员死亡态度的研究

国外对产科以及儿科护理人员死亡态度已有一定的研究基础，已将重点从单纯的死亡态度研究衍生到相对应的照护模式探索。新生儿重症监护病房护士对新生儿终末期的护理中需要努力给予患儿家长作为父母的体验并进行临终照护(EOLP)[12]。儿科护士运用PEOLB护理模式(Provision of Palliative, End-of-life, and Bereavement)与临终患儿接触的护士[13]，提高了患儿临终关怀质量。相关死亡研究已发展成一个完整学科研究体系。在产科方面，当助产学学生第一次处理死胎或新生儿死亡时，往往会发生适应冲突，会出现怜悯(Compassion)、疲乏(Fatigue)以及创伤后应激障碍(Posttraumatic Stress Disorder)，需要建立一种特定的机制来应对突发情况[14]。从产科教育的角度对护理人员死亡态度问题进行研究和探索，希望建立更好的教育机制使产科护理人员更加积极地面对突发情况。

目前，在国内对产科以及儿科护理人员死亡态度的研究非常之少，在运用文献检索方法的过程中，未找到相关文献支持。

4 临床护理人员死亡态度的影响因素

国外相关研究中指出面临死亡时，死亡态度取决于五个维度：沟通方面(Communication Issues Including Disclosure and Consent)；疾病的概念(Concepts of Disease and Illness)；对待医疗的态度(Attitudes Towards Medical Treatments)；死亡相关的习俗(Customs Surrounding Death, Dying and Bereavement)以及精神宗教方面(Spiritual and Religious Issues)[15]。

国内研究中，一般将影响死亡态度的因素总结归纳为生理心理因素、文化思想因素及社会环境因素三个方面。陈四光[16]的研究中提出以下几个影响因素，性别(女性相对于男性有较高的死亡恐惧)；年龄(老年人死亡焦虑低于年轻人)；身心健康状况(对健康焦虑越高，死亡焦虑也相对较高)；教育程度(教育程度低的老人更倾向于逃避死亡)；宗教信仰(有宗教信仰者更易接受死亡)；性格特征(外控型性格与恐惧死亡有较高的相关，内控型性格则无关)；自我认同感(高自尊者有较高的死亡恐惧及焦虑)。

结合国内外研究，将影响临床护理人员死亡态度的因素从个体变量因素(发展过程中的改变、文化的背景、宗教信仰的导向、个人人格特质及受死亡威胁的程度)、社会环境因素(家庭与社会环境)两个方面进行归纳分析。

4.1 个体变量因素

性别：2013年中国统计年鉴显示,我国男护士仅占注册护士的1.8%，针对性别因素对护士死亡态度影响的相关研究或由于其样本量过少的原因，常导致其结果无统计学意义，可在后续研究调查扩大样本量，对此影响因素分析。陈四光[16]的研究中提出女性相对于男性有较高的死亡恐惧。崔静[17]等对军队医院108名合同制护士死亡态度研究中也得出相同结论,但纳入的研究对象中，男性护士仅只有3人。

年龄：目前研究结果显示, 护理人员对死亡所持的态度会随着年龄的增长而更加正向和积极，在照顾临终患者方面也趋向积极的态度表现。Kim和Hwang[18]就韩国3所医院90名心脏科护士死亡态度的调查得出，护士年龄与死亡态度成正相关,即随着年龄越大,护士对死亡的态度越积极。Park和Yeom[19]在研究中发现，35岁以上的护士对死亡持有相对积极的态度，证实了这个观点。国外学者在死亡焦虑对护理人员临终关怀影响的相关质性研究中发现,年轻护士对死亡表现出对死亡较强的恐惧感,对从事临终关怀服务的态度更消极,这可能与工作年限及工作 经历有关。 这说明从医学不确定性的认知到对死亡必然性的豁然是需要时间与工作经验的积淀，因此护理管理者和护理教育者应加强对低年资护士进行针对性的死亡教育，使其能坦然面对“生死有度，生命无常”，树立正确科学的死亡观。

工作年限：对于工作年限与死亡态度之间关系的研究,出现有不同结果，目前尚无定论。Park和Yeom[19]研究发现,从事护理工作5年以上，职称越高的护士,对死亡的态度更加积极。而意见相左的研究则指出，随着护理人员工作年限的增长，临床经验的积累，更趋向于逃离态度，认为死亡是一种对痛苦的解脱[20]。这可能与缺乏临终关怀理论知识和死亡态度知识，无法正确疏导工作中因持续面对危重或死亡患者疾病的折磨而产生的无奈和无能感的负性认知。

学历和文化程度：目前对于学历和文化程度与死亡态度之间的关系,国内外研究结论并不一致。Kassa[21]等在研究中发现护士的死亡态度与照顾临终患者的态度与自身学历有关。国内的一些研究却得出护士学历对于死亡态度的影响无统计学意义(P>0.05)的结论。陈鹏[20]的对北京市157名护士的死亡态度及临终关怀需求调查研究和郭玉清[22]对180名本科及大专实习护生的死亡态度认知分析，均得出上述结果。国内外出现不同结论的原因或与研究工具的不同有关，也可能与研究对象工作期间是否接受过死亡教育相关的相关培训等外在影响因素有关。因此在后续的相关研究中，可以将是否接受相关培训课程作为一个影响因素进行调查分析或控制其他影响护理人员死亡态度认知因素的干扰。

宗教信仰：国外多项研究证实文化和宗教对死亡态度有重要影响[7，19，21]。崔静[17]等在死亡态度与主观幸福感的相关性研究的护士研究中指出，护士有无宗教信仰对死亡恐惧与焦虑得分差异虽无统计学意义(P>0.05),但有宗教信仰的护士其死亡恐惧与焦虑得分稍低于无宗教信仰者。Arslan[23]等对3所大学222名本科护生死亡态度的调查发现,有宗教信仰的学生对照顾临终患者的态度更积极。这与陈四光[16]的研究提出有宗教信仰者更易接受死亡观点相一致。因此,在死亡教育课程中,学习培训不同的宗教理念帮助护理人员和护士尊重和理解不同文化中不同宗教信仰者濒死的心理特点。

4.2 社会环境因素

接受死亡教育的培训情况：死亡是不能回避的课题，更是教育无法回避的课题。在美国，死亡教育已相当成熟，相关课程主要包括了三个方面：开放对死亡的认知(Openness to Examining Death and Death Constructs)；加强对死亡的理解(Increased Understanding of Death)以及减少负面情绪(Reduced Negative Emotional State)[24]。Kassa[21]等、Park和Yeom[19]对护理人员临终关怀及死亡态度的研究发现,接受过临终关怀及死亡相关教育对死亡态度抱有相对积极的态度。一项对上海7所医院617名护士[25]以及另一项对南京大学282名护生[26]死亡教育需求的调查中一致得出死亡教育的重要性和必要性。由此可见，死亡教育在培养护理人员树立积极的死亡态度中发挥着非常重要的作用。相比之下，我国死亡教育起步较晚,发展滞后，由于缺乏系统性死亡教育、临终关怀知识和技能培训，医护人员虽然对个人死亡态度是积极的，但仍表现出对死亡的回避和拒绝，解决这一现状需要广大学者不断地探索和研究。

个人及工作经历：大多数研究表明，工作经历即既往死亡经历体验与护士死亡态度成正性相关关系。 国外学者Arslan[23]的研究认为,有照顾临终患者经历的学生更愿意向临终患者提供服务。孙建萍[27]等在临终护理中护士心态的调查分析显示，死亡恐惧心理会随着接触危重患者次数增加而减少，死亡恐惧感会降低，护士持回避态度越少，负性情绪降低。接触死亡的经历可促使更多关于死亡问题的思考，所以在死亡教育的形式上可以通过案例分享、经验分享的形式帮助临床护理人员学习积极有效地应对态度和方式。

5 死亡态度的研究工具

纵观国外死亡态度量表的发展的过程，从兴起到发展到不断成熟，不同的阶段起着不同的作用。目前国际上一般常用以下几种死亡焦虑量表：T-DAS；ASDA；SDAI；MFODS；CLS；DAP-R[28]。国外在量表的研究中会不断验证其信效度，并给出内容效度、效标关联效度(同时效度)、结构效度等相关评价因素。

国内一般采用黄天中等编制的死亡态度调查同卷(A型)[28]。在国外量表翻译研究中，北京中医药大学杨红[29]对死亡焦虑量表(T-DAS)进行了量表翻译的工作，量表包括4个维度,即情感、压力与痛苦、时间意识、认知。中文版T-DAS的内部一致性Cronbach’s α系数α值为0.71；总量表两次测量的相关系数为0.831，有较好的信度和效度，可以作为有效的测量工具进行使用。杨鲁[30]的死亡态度描绘量表(中文修订版)(DAP-R)在文化调适后更符合我国文化背景，该量表包括32个条目5个维度，即死亡恐惧、死亡逃避、中性接受、趋近接受、逃离接受；Cronbach’s α信度系数为0.875，信度良好；解释总变异为57.5%，建构效度良好。

目前国内大多研究量表均为研究者自行设计的问卷，其信度、效度、问卷内部一致性及结果可靠性有待商榷，因此，应进一步研发适合我国国情并经过信度、效度检验的评价死亡观及死亡态度的量表，或者进行国外相关量表汉化的研究。

6 我国临床护理人员死亡态度研究的思考与展望

6.1 研制本土化普适性的研究工具

目前国内研制适用于护理人员死亡态度的研究工具多为引进国外关于评定死亡态度的相关量表,再对我国人群的死亡态度进行调查，通过跨文化翻译及调适,形成适合中国社会背景及文化的测量工具。但我国自主研制的研究工具尚处于起步阶段。故需以护士死亡态度的相关研究理论为基础,以较大样本的护士人群为研究对象，加强符合我国文化传统的本土化研究，研制充分考虑护理人员职业特殊性、具有较高信度和效度的普适性研究工具，为死亡教育事业的推进提供可靠的依据。

6.2 加强量性与质性相结合的研究

死亡态度具有复杂性多样性的特点，仅通过问卷调查法研究是不全面的。恰当地利用量性和质性研究相结合的方法，如深度访谈、日常观察、临床随机对照试验等从不同角度、不同层面对护理人员的死亡态度进行评价及干预。此外,在研究中要注意将研究对象根据不同影响因素分类,尽量避免各个影响因素间的相互干扰,从而便于了解不同影响因素对个体死亡态度的影响。

6.3 致力于将理论应用于实践教育

死亡态度研究的目的其一是通过开展死亡教育引导护士正确认识死亡，树立科学的死亡观，促进护士心理健康水平，其二是护理人员只有先接受死亡教育，才能逐步做好护理工作中指导者和教育者的角色，帮助患者及家属正视和面对死亡，达到临终关怀的服务宗旨。加强护理人员死亡教育，不仅要强调职前的学院教育的重要性，更应加强职后死亡教育意识。因此，通过对不同护理人员死亡态度分析研究，确定死亡教育的相关内容及方法，如何用死亡教育培训改变死亡态度及应对行为，逐步构建系统的死亡教育模式体系等问题,还需要广大学者在实践中不断的尝试与完善。

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〔修回日期 2016-09-28〕

〔编 辑 李丹霞〕

The Current Research Status of the Status Quo and Influence Factors of the Nursing Staff's Attitude toward Death

CHENXu,LIANGYanyi

(GeriatricsDepartment,ShanghaiNinthPeople'sHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200011,China,E-mail:bj070414@126.com)

People have gradually realized the limitation existed in traditional treatment and disease care and the importance of life quality with the conversion of medical model, then extended the research scope and focused on the whole process of birth to death. Nurses were inevitable to contact severe or dying patients during their clinical work. Therefore, nurses should build a correct attitude of death so that they could help dying patients to face death, acknowledge death and accept it with a positive attitude. With the method of literature search, this article combed the basic concepts, analyzed and concluded the status quo of nurses' death attitude and the influence factors. It offered a scientific theoretical foundation to explore and construct hospice care and death education course, which conformed to our country culture adaptation, and promoted the development of hospice care and death education career in our country.

Nursing Staff; Attitude toward Death; Hospices Care; Death Education

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.06.20

2015年度上海交通大学医学院附属第九人民医院基金项目(JYHL20161911)(Foundation of Shanghai Nith People′s Hospital,JYHL20161911)

，E-mail:liangyanyi60@163.com

R192

A

1001-8565(2016)06-0985-05

2016-06-27〕