基于数据的临床决策对无行为能力患者治疗选择的潜在意义

刘倩丽，关 健

(北京协和医学院/中国医学科学院北京协和医院，北京 100730，pumchlql@163.com)



·临床伦理·

基于数据的临床决策对无行为能力患者治疗选择的潜在意义

刘倩丽，关 健

(北京协和医学院/中国医学科学院北京协和医院，北京 100730，pumchlql@163.com)

无行为能力患者医疗决策的选择是临床实践的难点。阐述了传统的无行为能力患者的代理决策在法律、伦理方面的不足，并提出在大数据时代，基于数据的临床决策对无行为能力患者临床最优化选择的潜在价值。

医学大数据；无行为能力患者；代理决策;临床决策；医学伦理

1 无行为能力患者的代理临床决策及法律规定

临床实践中，允许患者参与其医疗过程，尊重个人自主决定已成为医疗的基本原则之一。然而，许多患者在临床诊疗过程中没有能力就诊疗方式、方法和是否继续治疗等表达自己的意见或做出决定。这些患者包括法律规定的无行为能力人，或因疾病，如严重的老年痴呆症、创伤性脑损伤导致植物人状态或最小意识状态等。对于无行为能力患者无预先指令的传统的代理决策模式，是指当无行为能力患者没有预留任何相关信息，通常完全由法定代理人做出临床医疗决策的模式[1]。

根据我国《民法通则》第十二条和十三条的规定，不满10周岁的未成年人和不能辨认自己行为的精神病人是无民事行为能力人，由他的法定代理人代理民事活动。根据第十四条规定，无行为能力人的监护人是他的法定代理人。因此，关于成年的无民事行为能力人的范围，我国只规定了包括痴呆症病人在内的精神病人。但对植物人或最小意识状态，脑萎缩或脑瘫，以及不同原因脑病导致深度昏迷等患者等同样丧失行为能力的成年人，虽然医疗实践中通常参照由上述可能为法定代理人的近亲属代理决定，但在我国法律中并没有相关明确规定。英国无行为能力患者的法定代理人多数情况下是其家人亲属，并让其作为医疗决策代理人[2]；《法国民法典》第493条规定指出[3]，对无行为能力患者在民事生活的行为中由他人持续代理，并采取监护制度；《德国民法典》第1896条第1款规定[4]，如果成年人由于心理疾病或身体上、精神上或心灵上的残障而完全或部分不能处理其事务，则由监护法院经其申请或依职权为其任命一名照管人[5]。

2 代理决策的法律和伦理缺憾

无行为能力患者的医疗决策主要取决于其代理人个人主观想法[6]，代理决策的潜在预设为代理人决策最接近患者的真实意愿[7]。那么无行为能力患者的个人利益能否得到最大化实现？

代理人可能因多种原因侵犯无行为能力患者的权益。代理人将其自身不能忍受的生命质量的误解投射到被代理者身上，或者因疏忽与偏见甚至掺杂代理人的价值偏好，或者为了他们自身的利益，而侵犯无行为能力人的利益，这种情况不能避免[8]。因此传统的代理决策模式，最终实际上并没有真正遵循医学伦理患者利益最优原则，在法律上侵犯了患者的正当权益。

例如，车祸等急性创伤性原因引起的意识丧失或者植物人、最小意识状态，与原发性脑血管疾病引起的意识丧失相比较，暂时并无文献证实患者恢复意识的几率不同。与患者感情深厚的代理人所做选择可能是坚持积极治疗，最终可能会唤醒患者，使患者权益最优化。如果代理人碍于个人情感或者经济因素、长期护理等因素，在急性期直接选择放弃治疗，势必损害患者的权益。因此有专家认为，代理人不应该自己做出决定；相反，病人的临床医生应该与代理人共同承担决策的责任[9-10]。

3 医学大数据及数据为基础的临床决策模型

近年来，电子病历的应用和云计算等大数据分析技术使医学大数据的建设和应用实现了前所未有的发展[11]。医学大数据的发展使原有的建立在假说、知识基础上的医学研究和临床实践向数据为基础(实践基础)转变。数据为基础的临床决策比传统的知识为基础的临床决策，即临床医生在文献、指南等知识及其个人经验为基础的临床决策更具优势,这为无行为能力患者的代理决策提供新契机。大数据为无法表达自身偏好的患者的治疗选择提供相对更加科学、客观的依据。以类似的患者，类似的情况下治疗的大数据为基础预测为指导和选择，为患者选择最佳治疗方案，被认为是无行为能力临床决策的潜在新方法[12-14]，为辅助无行为能力患者的临床决策提供新策略。

4 讨论

4.1 医学大数据的特点和优势

医学大数据具有所有大数据所具备的特点，如容量大、多样性、速度；但大数据时代最重要的特点是对数据的实时分析和应用。医学大数据为医疗服务、医学研究和临床决策均具有一定的意义。医学大数据的优势在于实现医疗服务的及时性和经济性(基于服务信息和费用数据分析)；医学研究的科学性和准确性(与传统的随机对照试验等相比较)和临床诊疗的相对客观性等。因此大数据时代下，不仅为无行为能力患者提供数据基础的偏好预测，此外数据基础的临床诊疗决策加上患者偏好预测，还可以从经济等方面提供数据支撑，进行综合考虑。

4.2 大数据为无行为能力患者临床决策提供数据支撑的伦理学考虑

从医学伦理学角度来看，数据客观性可直观展现医疗选择所要承受的风险与其受益程度，例如经济成本、手术成功概率、术后恢复程度、生活质量等指标评估，利于筛选出成本—效果最佳的医疗方案，从一定程度上规避了代理人主观选择偏差，防止代理人情感投射、利益替换等情况，维护无行为能力患者权利。

在无行为能力患者人群无法准确表达个人感受、无法认知个人医疗需求的情境下，大数据通过可分析经济背景、社会地位、职业、民族等，做出无行为能力患者相对利益最大化的医疗决策和患者偏好预测，为相同或类似综合背景下的无行为能力患者做出的决策选择提供证据依据，有利于在患者权益最优化的基础上支撑医生临床决策选择。科学数据可预测疾病发展趋势，将诊疗方案的可预见性科学地呈现在患者家属面前，用数据代替经验发声，让家属更加信任医生，提高无行为能力患者家属诊疗依从性，利于诊疗前后的工作进展，减少纠纷发生的可能性，对于促进我国不理想的医患关系也具有一定意义。

4.3 其他建议

大数据及数据基础的临床决策和患者偏好预测虽然具有一定优势[15]，但是也不可能反应每一位无行为能力患者的意向，临床实践中，医生要综合考虑各方面客观因素和患者的疾病预后，与患者的代理人共同做出正确的临床诊疗决策。

各国都缺乏对无行为能力人的临床决策的权益保障的有力保障。即使英国皇家医师协会2013年出台《持续性精神障碍患者临床指南》[16]，其中法律参照也只是2005年英国出台的精神法案，并没有针对无行为能力患者这一特殊群体的专项法规。建议国家立法和卫生行政部门建立法律法规体系，明确规定在积极治疗等级范围内的无行为能力患者，禁止其代理人决策选择为消极治疗等行为，保障无行为能力患者的权益。另外，临床决策中要考虑一些特殊因素，如个别民族的宗教信仰等，以法律和伦理原则为基础，保障无行为能力患者及其代理人双方的权益。

5 结语

医学大数据时代，数据为基础的临床决策，其优势在于在类似患者人群数据的基础上进行的医疗选择。作为潜在的临床决策依据和支撑，对于自己不能履行决策权利意见的无行为能力患者具有更重要的实践意义。而遵循伦理原则为基础，建立相应的法律法规是保障无行为能力患者这一特殊人群医疗过程权益的最终保障。

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〔修回日期 2016-11-03〕

〔编 辑 吉鹏程〕

The Potential Significance of Data-based Decision-making to Clinical Choice of Incapacitated Patients

LIUQianli,GUANJian

(PekingUnionMedicalCollege&ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100730,China,E-mail:pumchlql@163.com)

The choice of medical decision-making of the incapacitated patients is a difficult point in clinical practice. This paper described the shortcomings of traditional surrogate decision-making for incapacitated patients with legal and ethical concerns.It put forward the potential value of data-based clinical decision-making for clinical optimized choice of incapacitated patients in the era of large medical data.

Large Medical Data; Incapacitated Patient; Surrogate Decision-making; Data-based Decision-making; Ethics

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.06.18

，E-mail:gjpumch@126.com

R192

A

1001-8565(2016)06-0978-03

2016-09-27〕