公平与效率：医疗卫生领域的伦理冲突及其解决路径

李红文，朱珊莹

(1 湖南中医药大学人文社科学院，湖南 长沙 410208，hongwenli@126.com；2 湖南中医药大学马克思主义学院，湖南 长沙 410208)



公平与效率：医疗卫生领域的伦理冲突及其解决路径

李红文1，朱珊莹2

(1 湖南中医药大学人文社科学院，湖南 长沙 410208，hongwenli@126.com；2 湖南中医药大学马克思主义学院，湖南 长沙 410208)

首先分析了公平与效率的概念及伦理冲突，然后对医疗卫生领域的公平与效率问题进行详细的探讨，指出医疗卫生市场存在缺乏效率和市场不灵的现象，这就需要政府进行干预，以防止纯粹追求效率的片面性。最后提出必须坚持“公平优先、兼顾效率”的原则才能有效解决这种伦理冲突。

公平；效率；伦理冲突；解决路径

公平与效率不是一个单纯的经济学问题，它在更重要的意义维度上是一个伦理问题。这一点常常被经济学家们所忽视。公平与效率之争一直是学界讨论的热点。然而，公平与效率在卫生领域的冲突不同于纯粹的经济领域，它要求我们一方面要明确经济上的公平与效率之争，另一方面要全面把握医疗卫生的本质属性，进而提出在伦理上能够得到辩护的解决方案。

1 公平与效率的伦理冲突

1.1 公平与效率的概念

首先来看效率这个概念，它的基本含义是指资源的有效使用与有效配置[1]。广义的效率是指任何投入和产出的比率。如果在其他所有条件不变的条件下，投入减少或不变而产出增加，就称之为有效率；反之，如果投入不变或增加而产出减少或不变，则称之为无效率或低效率。按照计量经济学，投入和产出是可以衡量的。狭义的效率即经济效率，即人们通常所说的与公平相对的效率。著名经济学家萨缪尔森认为，“效率是指最有效地使用社会资源以满足人类的愿望和需要”，也就是说，一项经济活动在不使其他人的境况变坏的前提条件下不再有可能增进任何人的经济福利，那么这项经济活动就是有效率的[2]。在经济学中，帕累托效率是被普遍运用并接受的概念，“它指的是在一个体系或一种状态中，如果该体系或状态没有一种可供选择的状态或体系能够使至少一个人的境况变好而不使其他人的境况变坏，这种体系或状态就是有效率的。[3]”实现了帕累托效率的状态是最优的状态，简称帕累托最优。实现这种资源配置的理想状态，必须实行市场经济的完全竞争，当个人自私地去追求个人利益时，市场就像一只“看不见的手”来引导人们去实现公众的最佳利益，从而达到个人利益和公共利益的协调一致。

公平是一个伦理学概念，它与正义、公正、平等、均等等概念相近。公平观反映了人们对于什么是社会正义的道德思考，例如，有人认为机会均等就是公平，它要求所有人都站在同一起跑线上进行平等的竞争；也有人认为最终的待遇平等才是公平，它要求不论起跑线是否一致，所有人最终享有的结果应该一样。在社会制度中，公平的核心是权利和义务的分配问题，如果由社会制度导致人们处于不同的社会地位和生活前景，就是一种特别深刻的不平等，就需要正义的原则来进行调整。

1.2 公平与效率的冲突

在经济领域，公平与效率存在着冲突。纯粹的市场竞争所追求的目的就是要实现经济效率的最大化，这是经济运行的根本特征。然而，经济价值、经济效率并不是社会运转的唯一价值追求，经济价值也并不是建构良序社会的最终目的。很显然，那些实现了经济效率的，并不一定是社会所期望的，并不一定符合社会关于居民收入和分配正义的理想。在此，根本的问题是：“要效率为了什么？要效率为了谁？”根本的伦理冲突是，实现了效率最大化的经济价值并不一定能够满足人们关于社会正义和幸福生活的道德主张，特别是片面追求经济效率，而忽略了社会公平正义。仅仅满足于生产最大数量的面包，而忽视这些面包在不同人群之间的分配，这很显然是不公平的。公平正义要求全社会在收入分配实现相对的公平公正，这是实现幸福社会需要达到的最基本的道德主张和伦理诉求。

纯粹的市场机制不能解决公平问题。市场只按照它自己的利润最大化目标来实现资源的有效配置，这种有效只是资源利益的最大化，而不是它如何在不同的利益群体之间的实际分配。进一步而言，现代经济学家们对市场经济的研究，也不能解决公平问题，他们只分析不同收入再分配方案的成本和收益、这些不同方案是否会导致浪费，研究究竟是发放现金还是食品才能更有效地减少贫困。说到底，经济学家只解决效率以及与效率相关的成本收益问题，他们不能回答多少贫困是可以接受的、公平的。公平问题在根本意义上是一个伦理问题、规范性问题，区别于单纯的经济问题。

在现代社会，公平的诉求主要表现为对收入进行平等分配的主张。因此，公平和效率的冲突就转化为平等和效率的冲突。阿瑟·奥肯认为，平等和效率的选择是一个两难问题，我们无法按市场效率生产出馅饼之后又完全平等地进行分享，在制定收入分配政策时，国家应该权衡更大程度的平等的好处，以及有关的政策会对国民收入产生多大的影响[4]。现代福利国家通常采用一些福利政策来减少收入差距和经济不平等，比如公共养老金、意外伤残保险、失业保险、健康保险、食品和住房补贴、家庭补贴以及对某些特殊群体的收入补助等。

2 医疗卫生领域的公平与效率

2.1 技术效率和分配效率

在医疗卫生系统中该如何定义效率？在此有两个相关的概念，技术效率和分配效率。技术效率是指生产单位物品或者提供单位服务消耗的成本最低，或者在一定资金下生产的产品或服务最多[5]。换句话说，它是指选择能够以最低价格提供指定医疗服务的资源配置结合，在固定的医疗资源的投入水平上获得最大的卫生服务产出。对效率的评价，可以通过比较单位医疗资源提供的医疗服务数量来分析。比如，每个医生每日负担诊疗人次、每一门诊病人或住院病人的医疗费用比较、病床使用率、周转率等[6]。

分配效率是指一个国家是否有适宜的产出来实现所设定的目标。换句话说，分配效率应该处在生产可能性边界的适宜点上，这意味着增加一种产品的产量就必须减少其他产品的生产。分配点如果处在生产可能性边界之内，就是无效率的。经济学家通常用分配效率来说明实现最大客户满意度的产出。要想使得卫生系统获得最大产出，就必须提供分配效率[5]。当然，医疗服务的产出经常可能只是程度上的差异，并且以什么方式来测量产出也存在着很大的争议，因为卫生保健的产出是健康，而健康存在着主观和客观的衡量方法。

不管是技术效率还是分配效率都是指投入和预期结果之间的联系。技术效率追求最小的成本、通过正确的方式获得最大的产出，分配效率则是以正确的产出实现最大的目标。没有技术效率和分配效率，卫生系统就会绩效不佳，就很难实现其目标。在卫生体制改革中，要通过合适的措施改变系统的激励和组织结构来实现系统的绩效最优。

2.2 缺乏效率与市场不灵

医疗卫生虽然也是现代市场经济中的重要组成部分，但是它与纯粹的市场产品存在很大的区别。

首先，医疗保健与公共卫生服务在本质上是一种公共品，存在着很大的正外部性，完全由市场来提供是缺乏效率的，会导致供应不足和搭便车问题。例如，根治天花能够使数以亿计的人获益，戒烟的行为也能有利于促进他人的公共健康利益，正确使用避孕套能够防止艾滋病的传播等。

第二，病人和医生之间存在着明显的信息不对称。病人无论是对医学知识、疾病状况、诊疗信息、保健措施等方面的掌握情况，都与医生存在很大的差距。病人很大程度上依赖于对医生的信任与委托，诊疗方法完全依赖医生来给出，至于患者吃什么药、用什么疗法、要不要住院等，基本上是由医生来决定的，病人能够自主决定的余地很少。

第三，医疗保险市场的不确定性也会导致失灵。保险产品往往根据平均成本而不是边际成本来定价。由于个体自身通常比保险公司更了解自己，所以那些健康风险低的人出于利己的动机也许不会购买保险，或者那些健康状况较差的人则可能隐藏自己的健康信息，这就导致逆向选择，增加保险公司和投保人的平均成本和风险因素[7]。

第四，职业医师的严格准入制、高度专业性会导致区域性医生供需不平衡。对普通人而言，进入医疗行业的机会成本很高，通常要花费多年的医学教育、培训和考试才能获得执业资格，这往往把很多人排除在医疗行业的门槛之外。同时，也会造成区域性医生供求不平衡，城市地区比农村地区有更多的医生，农村缺乏大量的合格医生，却没有多少人愿意去乡镇医院工作[8]。

3 解决路径：公平优先，兼顾效率

3.1 公平优先的伦理辩护

长期以来，我们在经济领域中实行的是效率优先、兼顾公平的原则。然而，这个原则不能适用于医疗卫生领域，它只有在经济活动领域才能成立。“效率优先，兼顾公平”是市场经济初期的提法，如果我们片面地、一味地去追求效率，就会导致经济社会发展的不平衡，产生一些复杂的社会矛盾，不利于社会治理，也不符合建设社会主义现代化国家与和谐社会的基本要求[9]。因此，笔者主张，在医疗卫生领域应该采取公平优先的原则。这一方面符合我们关于社会公平正义最朴素的道德直觉，另一方面是近年来人们一直呼吁的医疗保健权高涨的反映。

从价值论的分析来看，公平具有道德上的正价值，而效率在严格的意义上是与道德价值无涉的。因为效率只是反映了一种经济安排的最大化实践方式，在这种方式中，有限的资源在各种配置要素之间得到合理的安排，以产生最大的产值。在此意义上，效率不关心被分配的经济价值如何在个人之间进行分配，它只管将蛋糕做到最大，而不管蛋糕是如何被分配的。因此，公平与效率的冲突是道德价值和非道德价值之间的冲突。对于这种冲突，笔者主张道德价值优先于非道德价值。相比于一些不合理的经济配置、资源浪费等现象，道德价值显然具有更为重要的意义。为了社会的公平正义，笔者认为牺牲一些效率是值得为之付出的成本。同时，应该关注公平和效率可以兼得、一致的情况，而不要过多地注目于二者的冲突。

从伦理分析的角度来看，公平优先于效率的主要道德理由有四点。首先，医疗卫生保健权是每个公民都享有的基本权利，对于这种基本权利必须予以公平地实现，否则就违背了这种基本人权，这是最为根本的道德理由。其次，医疗卫生在本质上不是纯粹的商品，它不仅仅是经济的重要组成部分，有着明显的经济特征，而且还具有一般经济领域不具备的一些基本特征。它是一项社会公共事业，有很强的公益性和福利性的特征，关涉到每个公民的健康福祉。这种公共品的性质本身决定了它必须予以公平地分配，必须坚持社会公平的基本原则。第三，医疗卫生属于社会的稀缺资源，对于稀缺资源的社会分配进而利用，必须首先保证公平优先。任何一个公民都对稀缺资源有基本的权利主张，所以必须公平地分配。最后，公平优先是社会主义的根本内在要求，是体现社会主义优越性的重要内容和条件。如果社会主义没有实现基本的公平、公正，它的本质就会荡然无存，就无法凸显它在制度上的优越性，因为西欧的一些福利资本主义国家在卫生保健的公平性方面远远超越了中国当前的水平。社会主义国家应该也能够在这方面做得更好。

3.2 公平优先的基本要求

公平优先于效率包括三个方面的基本要求。首先，它意味着在医疗领域不能完全采取纯粹市场的解决方法。纯粹市场办法不能提供公共品，而这些公共品对于人们的健康是极为重要的，比如传染性疾病预防、疫苗、基础医学研究等。并且纯粹按照市场办法分配医疗服务，会使得穷人、弱势群体无法享有基本的卫生保健服务，从而产生很不公平的现象。中国目前所存在的“看病难”“看病贵”就是这个问题的反映。

其次，公平优先于效率意味着政府要对医疗卫生市场采取有限的干预。其目的主要有两个：一是解决市场失灵问题，二是促进社会公平。政府干预的手段是提供公共卫生产品，相应的问题是要提高税收，以保证医疗费用的支出。如果政府不介入医疗保健市场，对医疗市场进行干预，将会带来公共卫生和基本医疗供给不足、医疗费用高涨、医疗行业垄断、医疗服务价格高、供给少(看病难、看病贵)等严重的后果，从而与提供“安全、有效、方便、价廉”的医疗卫生服务的医改总目标相违背。

最后，坚持公平优先的原则并不意味着政府干预没有缺陷。在干预措施中，国家一般要限制医院收费和医生收入标准，来调控医疗服务的价格，从而满足低收入者求医的需要。但是这种限制往往低估了医生的劳动价值，降低了医生的工作积极性，从而为医生通过制度外的渠道获得利益和灰色收入(比如收取红包)埋下了种子。

3.3 兼顾效率

坚持公平优先的同时需要兼顾效率，因为政府追求公平的干预手段往往会导致政府失灵，这主要有两种。一是政府过度干预，超出了必要的限度和范围。这种手段不仅不能弥补市场的不足，相反会限制市场机制的正常功能，扭曲经济关系，降低资源配置效率。二是干预范围或力度不够，或者干预手段选择不合理，这种情况会引起医疗保健市场的混乱[10]。政府失灵的具体表现有：产生代理成本，利用权力和特权导致不公、腐败；决策的非均衡性，受长官意志和精英人物的影响，或利益集团的操纵；存在有限理性和不完全信息；缺乏激励机制；成本与收入的分离等。

在政府与市场的关系之间，应该把握几个原则。首先，如果市场本身能够运转得很好，却没有明显的缺陷时，应该充分发挥市场的主导作用。第二，在市场完全失灵的情况下，政府应该完全代替市场发挥主导作用。比如在预防保健、卫生监督等公共服务方面。第三，如果存在一定的市场缺陷，就应该根据实际情况来进行综合评估。如果政府干预的效益大于市场机制、缺陷小于市场缺陷，那么就采用政府干预；反之，则采用市场机制[11]。

总之，在医疗卫生领域应该坚持公平优先、兼顾效率的原则。应该根据实际情况综合运用市场机制和政府干预手段，在保证公平优先的同时还应适当地兼顾效率的要求，二者不可偏废。医疗资源的分配要以公平为价值目标，但其具体的管理和运作也必须是有效率的。

[1] 厉以宁.经济学的伦理问题—效率与公平[J].经济学动态，1996(7)：3-13.

[2] 保罗·萨缪尔森，威廉·诺德豪斯.经济学[M]16版.萧琛，等译.北京：华夏出版社，1999：2.

[3] 陈燕.公平与效率[M].北京：中国社会科学出版社，2007：59.

[4] 阿瑟·奥肯.平等与效率：重大抉择[M].王奔洲，等译，北京：华夏出版社，2010：109.

[5] Marc J. Roberts.通向正确的卫生改革之路[M].任明辉，译.北京：北京大学医学出版社，2010:130-131.

[6] 谷义.我国新型农村合作医疗制度中的政府行为研究[M].北京：中国经济出版社，2009:236.

[7] 黄小平.构建中国农村医疗保障体系研究[M].北京：中国财政经济出版社，2010:219-229.

[8] 梁鸿，褚亮.试论政府在医疗卫生市场中的作用[J].复旦学报(社会科学版)，2005(6):91-98.

[9] 吴忠民.“效率优先,兼顾公平”提法再认识[J].天津社会科学, 2002(1):53-57.

[10] 周雁翎.公平、效率与经济增长：转型期中国卫生保健投资问题研究[M].武汉：武汉出版社，2003：74.

[11] 钟东波.市场与政府在配置医疗卫生资源中的作用[J].中国卫生经济，2000(11):11-15.

〔修回日期 2016-09-30〕

〔编 辑 商 丹〕

Fairness and Efficiency: The Ethical Conflicts and Solution Path in the Medical and Health Field

LIHongwen1，ZHUShanying2

(1CollegeofHumanitiesandSocialSciences,HunanUniversityofChineseMedicine,Changsha410208,China,E-mail:hongwenli@126.com; 2CollegeofMaxism,HunanUniversityofChineseMedicine,Changsha410208,China)

This paper firstly analyzed the concepts of fairness and efficiency and the ethical conflict, and then discussedon the problems of fairness and efficiency in health care in details. It put out the phenomenon of lack of efficiency and ineffective market, which required government intervention to avoid the one-sidedness of pursuit of efficiency. At the end, it pointed out that only adhering to the principle of "give priority to fairness while take into account efficiency" can solve the ethical conflict effectively.

Fairness; Efficiency; Ethical Conflicts; Solution Path

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.06.17

2015年湖南省哲学社会科学基金项目(15YBA305)；2016年湖南省中医药管理局科研项目(201656)；2016年湖南省普通高校教学改革研究项目(325)的阶段性成果之一

，E-mail:108369025@qq.com

R-052

A

1001-8565(2016)06-0974-04

2016-06-27〕