临床药师在老年患者合理用药中的实践及作用

孙雪林，刘德军，张亚同，胡欣

(1.北京医院药学部，北京 100730；2.中央军委联合参谋部警卫局保健处)



临床药师在老年患者合理用药中的实践及作用

孙雪林1，刘德军2，张亚同1，胡欣1

(1.北京医院药学部，北京 100730；2.中央军委联合参谋部警卫局保健处)

老年人群患病因其处于特殊生理与病理时期，服用药物治疗时药动学特点与药效学特点发生变化，结果出现药物在体内蓄积或药效改变，导致用药安全性降低、药品不良反应发生率增加等一系列后果[1]。老年患者多重用药主要由于重复用药、选药不当、合用药物品种过多等方面原因造成[2]。临床药师作为多重用药的管理者，针对老年患者特殊的生理、病理状态，帮助解决用药过程中存在的各种问题，促进老年患者安全、有效、合理、经济用药，使患者免受或减少与用药相关的危害，合理使用药品。因此，临床药师参与指导老年患者用药，是保障老年患者用药安全的重要措施[3]。

1 对象与方法

老年女性，72岁。因“高血压20年，心悸4年，加重3月”入院。患者20年前因头痛头晕就诊我院，诊断为“高血压3级，高危组”，一直服用“缬沙坦胶囊和酒石酸美托洛尔片”降压。4年前患者因噪声刺激后突然出现心悸，持续10 min左右，休息后好转。3个月前因激动发作再次出现心悸，持续40～50 min，休息后好转，随后心悸间断发作，最多1日发作4～5次，无突发突止感，近日患者自觉晨起出现头晕、心悸明显，伴有胸痛，就诊我院，24 h动态心电图提示“阵发性心房颤动”，给予“华法林钠片2.5 毫克/次”抗凝治疗。入院诊断：高血压病2级、高危组，心脏扩大，阵发性心房颤动，心功能I级。

1.1 入院时的药学监护 入院后，患者未诉特殊不适。体温(T)：36.8 ℃，脉搏(P)：62 次/min，呼吸(R)：20 次/min，血压：138/76 mm Hg，心率65次/min，律不齐。给予缬沙坦片、氨氯地平片降压，华法林钠片抗凝。

入院后患者的药学监护主要为：在给予华法林治疗前，首先根据《心房颤动：目前的认识和治疗建议—2015》对患者进行心房颤动危险分层和出血风险评估。心房颤动患者血栓危险因素评分(CHA2DS2-VASc)系统评分为2分，有使用华法林指征；心房颤动出血评分(HAS-BLED)系统评分为1分，属于出血低风险患者，继续给予华法林(2.5 毫克/次)抗凝治疗，同时检查国际标准化比值(INR)为2.3，在华法林最佳的抗凝强度范围(INR 2～3) 内。入院后3 d，患者实验室检查结果提示三酰甘油(TG)升高，为2.57 mmol /L；低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为2.03 mmol /L，加用瑞舒伐他汀片(40 mg /次，每晚服用) 调脂治疗。患者当日服华法林2.5 mg，查当日INR为2.25。

1.2 住院期间的药物调整 入院第5天检测INR值为3.9，超出目标范围，调整华法林剂量为1 mg，1次/d。入院第8天继续监测，INR 继续升高至5.8，但患者表现轻度牙龈出血。临床药师协助医生对患者用药进行分析，患者合并用药有瑞舒伐他汀、氯沙坦、曲美他嗪，其中瑞舒伐他汀和华法林存在药物相互作用，两者合用可引起凝血因子Ⅱ时间延长或出血，可能为导致INR值升高的原因。考虑瑞舒伐他汀会增加华法林抗凝强度，建议停用瑞舒伐他汀和华法林，给予5 mg 维生素K1肌内注射拮抗华法林。入院第11及第14日测INR值分别为2.4和2.1，恢复给予口服华法林2.5 mg，调整 INR值稳定在2.0～3.0。

1.3 用药教育 患者因“高血压17年，心悸4年，加重3月”入院。入院后给予降压、抗栓、控制心室率、降脂治疗后，患者症状好转出院。临床药师对患者出院建议：(1)定期到心内科门诊随诊，复查心电图、心脏超声、血生化、血常规等相关检查，检测服用华法林的INR，防止出血等不良事件的发生；(2)遵医嘱坚持按时规律服药，若发现多服、漏服或需联合服用其他药物，应咨询医师或药师进行调整；(3)保持健康生活方式和生活习惯，均衡营养膳食，限制糖、盐、脂肪摄入，起居有规律，保证充足的睡眠，不能操劳、过度兴奋；(4)每日定时监测并记录血压和心率，如有病情发生异常及时就诊。

2 结果

2.1 老年患者用药现状及存在的问题 从目前我国老年患者的用药情况看，药物滥用、错用、乱用等不合理用药现象较多见[4]。引起以上用药不良后果的原因包括：老年患者患有多种慢性病；多家医院就医，多名专家诊治，容易造成处方重复开药；患者自我治疗和其他治疗联合使用；患者流动性增加，随访困难；缺少明确的停药指征，患者不能评估是否需要继续用药还是停药；不规律服药，药物治疗效果欠佳等[5-10]。比如高血压、糖尿病、呼吸系统疾病的患者，经常会同时经多名医生诊治，特别是公费医疗和医疗保险患者，在治疗各种慢性疾患的同时多服其他辅助药物，但治疗效果并不明确。统计调查发现，老年患者用药总量约是青年人的5倍以上，因此增加了发生药品不良反应和药物相互作用的概率[11]。

此外，老年患者长期用药管理不当，缺乏详细的用药记录，易致用药重复；未严格遵从医嘱，擅自用药，容易发生用药错误；用药时间过长，未根据病情以及医嘱及时停药或减量，尤其是毒性大的药物，药品在体内蓄积，容易发生药品不良反应，轻者会引起不良反应，重者危及生命[12-13]。

2.2 临床药师在指导老年患者合理用药中的作用

2.2.1 根据老年患者生理特点确定用药方案 随着年龄的增长，老年患者身体各个系统的生理功能发生退行性降低，影响药物在体内的药物代谢动力学。虽然老年人生化指标仍处在正常值范围以内，但并不表示其真正的生理状态[14]。医生临床治疗时经常忽视老年患者机体状况的改变及药动学特点，依旧按照药品说明书推荐剂量给患者开具处方。药品说明书通常推荐的剂量是根据临床试验时中青年人为受试对象来设定给药剂量。由于肝肾功能减退，药品说明书建议的所谓“推荐剂量”在一定程度上并不适用于老年患者[15]。此时临床药师应当及时提醒医师注意疾病、患者、药物之间的关系，药物-药物相互作用，配合医生制定个体化治疗方案，减少因用药错误引起的不良事件发生。

2.2.2 掌握老年合理用药的评估工具 针对目前老年使用药物存在的诸多不合理问题，已有多种评价老年人合理用药的工具，包括比尔斯标准(Beers Criteria)、老年人潜在不恰当处方筛选工具(STOPP)、老年人不恰当处方工具(IPET)、合理用药指数量表等。其中临床药师经常使用的是比尔斯标准。该标准1991年公布，并且在1997、2003和2012年被修订3次，目前使用是2012年版本[16]。2012版标准分为两个表，一个是不论在何种疾病，老年患者均应尽量避免使用的药物列表；另一个是患者在某种特定疾病时应尽量避免使用的药物列表。列表除了包含药物类别名称、疾病名称，还包含该类药物不建议老年人中使用的原因及服用后的危险程度。2012版虽然提供了更实用的循证学依据，但仍存在一些缺陷，主要是表中的很多药物现在已经很少使用，或者不再使用；而目前正在应用的很多重要的药物或不良相互作用没有包括。比尔斯标准需要更新后才能更适应目前世界范围内老年患者合理用药的评价。

STOPP是爱尔兰科克(Cork)大学附属医院在2008年制定的老年人潜在不适当用药筛选工具，与比尔斯标准收录的药物相比，更贴近目前临床医学实际用药，所选药物均为现阶段临床常用药品，被全球20多个国家用于评价老年患者不合理用药的临床研究和实践[17]。爱尔兰Cork大学附属医院的专家在2014年对该表进行了更新，最新版该表按系统分为13大类、81条潜在不适当用药的标准，注明在何种情况下使用什么药物是不恰当的，提供了更为详细的的证据[18]。IPET所收录的药物比比尔斯标准少很多，主要类别集中在心血管、精神疾病和非类固醇类抗炎药(NSAIDS)，主要在加拿大使用较多。其明显的缺点是药物类别覆盖不全，以及未及时按循证医学数据库更新。

2.3 提高老年患者用药依从性 老年患者由于生理功能下降、记忆力减退，或者认知分辨能力减退、心理因素，缺乏适当的照顾等原因使得老年人成为用药依从性较差的群体[19-20]。已有证据表明提高老年患者的用药依从性可以明显提高老年人获益[21]。

临床药师与老年患者首先建立良好的医患关系，耐心进行沟通，充分掌握老年患者的就医心理，对用药的时间、次数、剂量等重点内容仔细交代，必要时建立用药档案；其次对老年患者加强用药随访，有计划的健康教育，及时老年患者机体对药物的耐受性下降导致的不良反应，优化用药方案；最后要发挥良好的照顾支持系统，临床药师不仅对老年患者进行用药教育，还需要对其家属或照顾者进行指导，使其协助老年患者按时服药，对用药监护，并且及时反馈，充分发挥家庭照顾支持在老年患者中的作用。

3 讨论

目前我国老年人群具有人口基数大、患病率高、合并疾病种类多、服用药物种类多的特点，由于老年患者的生理和病理状态，要求药物治疗应匹配疾病的特殊性。本文讨论的药物-药物相互作用仅仅是老年患者在药物治疗中很小一部分。遵循老年患者合理用药原则是保障用药安全有力措施，临床药师根据老年患者的特殊性，并且结合自身专业的药学知识，参与医生查房、患者药物治疗方案制定、医嘱点评等，了解老年患者疾病史和用药史，权衡用药的利弊，选择合理的治疗药物，减少药品不良反应，促进老年患者的药物治疗的安全、合理、经济、有效。

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中央保健科研课题(W2016ZD01)

孙雪林，主管药师，Email：sunxuelin4543@bjhmoh.cn

胡欣，主任药师，Email:huxinbjyy@126.com

R969.3

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10.3969/J.issn.1672-6790.2016.06.031

2016-09-05)