临床技能教学质量评估方法的综述与思考

张小丽　李　非

临床技能教学质量评估方法的综述与思考

张小丽李非

【摘要】临床医生的培养既要注重基础理论，更要注重临床综合技能，这已经成为高等医学教育界的共识。近年来，国内外对临床实践教育的研究普遍受到重视和关注。在我国当前的医学教育中，普遍存在不同程度的重理论轻实践、重知识轻技能、学生动手机会少的现象。因此，如何以执业医师考试为导向，加强临床实践教学改革，调整教学计划，改进考试方式，注重临床实践技能考核成为高等医学教育的研究重点。

【关键词】临床技能；临床实践教育；临床教学质量评估

Clinicians should pay attention to the basic theory，but also pay more attention to the clinical comprehensive skills，which has become the consensus of higher medical education.In recent years，the domestic and foreign research on clinical practice education has received great attention and concern.The current situation of medical education in our country is that we attach importance to theory，despise practice，value knowledge，despise skills，and little chance of students'practice.Therefore，how to strengthen the teaching reform of clinical practice，adjust the teaching plan，improve the examination methods，and focus on the clinical practice skills assessment has become the focus of higher medical education research.

【Key words】Clinical skill，Clinical practice education，Clinical teaching quality evaluation

1　研究背景

医生承担着防病治病、救死扶伤的重任。高等医学教育的目的是培养高素质的卫生人才。我国的医学教育偏重于理论知识学习，临床实践较少，而且应试教育意味太浓。国际医学教育委员在“全球医学教育最基本要求”中将临床技能置于第四位，由此可见临床技能在医学教育中的重要性。国际医学教育组织先后制定了一系列的国际医学教育标准，对临床技能的考核给予足够重视。因此，如何以执业医师考试为导向，加强临床实践教学改革，调整教学计划，改进考试方式，注重临床实践技能考核成为高等医学教育的研究重点［1］。

2　临床技能的含义及其考核内容

临床技能主要考察学生动手能力、实际操作能力以及对专业辅助检查的掌握情况。可以分为两大类：一类是考察医生对疾病诊断、分析和处理的能力；另一类则是工作态度、人际交流以及在医患关系中发挥积极主导作用的能力。随着科技的进步和医学模式的转变，现代临床技能考试通常包含以下几个方面：（1）问诊技巧：主要考察采集病史的基本功、问诊技巧和临床思维能力。（2）技能考核：考察学生实际操作能力、对专业辅助检查的掌握情况；（3）病历书写能力：根据临床资料对疾病进行分析、归纳和诊断的能力；（4）提出系统治疗计划的技能。其它诸如病历汇报、各种记录书写等各种临床实际工作中需要的技能都在考试之列［2］。

3　现代临床技能考试的模式

3.1标准化病人与临床技能考试

标准化病人（StandardizedPatients，SP），又称为模拟病人（SimulatedPatients），指经过标准化、系统化培训后，能准确表现患者实际临床问题的人［3］。

Barrows在1986年首次提出了标准化病人的概念，如今在医学教学、培训以及考核过程中，SP都得到了广泛应用。由于SP可以建立相对真实、可信度高的临床场景，并具有在医学专业教育评估和研究方面的独特优势，近年来已经逐渐成为医学教学改革的热点方向之一。

SP可以克服临床教学中难以找到针对性病例的问题，可以缓解教学资源的缺乏，更重要的是可以尽量真实地模拟患者，更能接近临床实际，体现“标准化、人性化、个性化”。通过应用SP，学生有机会接触到更多典型病例，加强对理论知识的理解和掌握。在这一层面上看，SP优于真实患者。SP可以重复扮演同一病例，让不同考生面对同样的患者和问题，从而提高考核结果的公平性和可靠性，更能反映学生真实的学习水平。SP的专业性可以有效规避医学教育中涉及伦理道德方面的问题，能更好的配合教学过程。在目前教学资源相对缺乏的大环境中，SP病例具有代表性，且重复多次模拟病例，可以让学生反复进行练习和考核。SP应用在临床技能考试中已有20多年，并被越来越多的医学院校所接受［4］。

3.2多站考试法（Multiple-StationExamination）

多站考试一般包含16～18个SP测试，一个SP为一站，考核内容多是一些常见、重要的临床问题。学生在SP床旁考试时，采集病史、体格检查、初步诊断、患者教育等环节是重点考核内容。之后考生会离开患者床旁，进行与该患者相关的题目作答，包括疾病生理知识、病史及查体发现等。同时考生还应根据已有的检查、化验等结果，提出初步诊疗计划。以上考核内容可以覆盖约73%的考试要求的临床技能，且均有评分标准予以评判。研究表明，这种多站考试与专家组单项考核临床技能的结果是一致的，特别是用新的病例替代后，考生得分的可信度仍可保持相同。

3.3客观结构化临床考试法

Hardn和Glesson两人于1979年最早提出了客观结构化临床考试法（Objective-StructuredClinicalExamination，OSCE）的概念，并发表在同年《MedicalEducation》。OSCE是由一系列标准化的各种临床情况的站所组成，是一种将不同考试方法整合在一起客观测评医学生临床技能的考核方法。这些站所反映的临床问题都是学生们在临床实习期间经常遇到的问题，考生轮流通过每一站以考察这些已经进入临床实习的高年级医学生是否具备解决这些问题的临床技能，并要求考察者运用各站专门的评价表格对考生每项操作、技能进行评估。OSCE较传统考试，避免了偶然性和变异性，减少了主观性，评估内容涵盖了认知、情感和精神运动3个领域，既能够考察学生的基础知识和基本技能，又能够考察学生分析问题和解决问题的能力，对医学生临床能力的评判更加全面和客观，符合临床实践考核要求标准化和科学化的趋势［5］。

3.4计算机模拟病例考试

计算机模拟病例考试由美国NBME开发，并在计算机提供的逼真的模拟诊疗环境中进行。它通过对患者疾病状况动态重建，实现医生对患者进行实时、客观诊疗、监护过程的模拟。患者病情的发展可以由模拟时间、考生诊疗干预共同控制。计算机模拟病例考试不但有利于安全保密，考试时间也可根据考生要求灵活安排，且具有效率高，易于管理的优点。同时近年来，计算机人工智能模拟技术与声像技术在临床技能考试中得到了深入应用。这使得临床技能考试评分更加客观、准确，便于反馈教学和提高临床技能训练的质量［6］。

4　临床教师评估指标体系的意义

近年来，国内医学院综合借鉴了大量国内外临床教学经验，在整合应用包括以问题为基础教学模式（PBL）、标准化病人（SP）、客观结构临床考试法（OSCE）、自我导向学习（SDL）等多种教学技术、教学成果的基础上，结合我国医学教育实际情况，制定了临床教学模式的新方案。新方案突出以医学生为中心，注重实践，特别强调理论与实践应紧密结合，从而强化临床能力的培养和职业道德、素质的教育。同时配套的教学质量评估体系的建立也在为新模式的应用保驾护航［7］。

医学生进入临床学习阶段后，临床教师不仅要对学生讲授理论知识，同时也要指导他们参与实际的临床医疗工作，并从中帮助学生巩固基本知识、掌握基本技能。在这一阶段，培养医学生的责任感、使命感，指导医学生正确处理医护关系、医患关系也至关重要。要达到这一目的，就需要高素质的师资队伍。临床教师评估指标体系创建的现实意义就在于此。临床教师评估的对象主要为临床医学教学基地（包括实习医院、附属医院）的资深医学专家以及青年带教老师等人，可采用由专家、学生、管理人员以及毕业生等他人评价或由教师自评的方式，对被评教师的素质、能力和授课技巧等方面进行全面的预评估。评估过程分为定量评估和定性评估两大部分。目前这种评估系统尚处于试用过程中，还有待于继续改进［8-9］。

总之，随着国内高等医学教育的快速发展，医学院校招生规模的扩大，临床医学教学面临着全新而巨大挑战。在当前的经济社会形势下，临床医学教育中传统的带教方式受到了一定的冲击。困难来源于多方面。临床教师身负医疗、教学、科研三重任务，医疗工作的繁忙和科研任务的压力让医生难有精力、时间抽身于教学，带教意识和主观能动性不足，重医疗、科研，轻教学的现象比较普遍；同时扩招后带来的就业竞争增大，使医学生在临床实习期间同时面临找工作和考研的双重压力，学生投入在实习的时间与精力减少；法制社会不断健全，患者保护个人患病隐私的意识更强，医学生的临床见习和动手机会减少，同时医患矛盾的加剧，也使这个问题更加严峻。以上的因素不仅影响到医学生临床实习的积极性和主动性，同时也不同程度地损害到医学生临床技能操作能力的培养。我院临床医学教学有优良的传统，临床医学教学经验丰富，为进一步提高和稳定临床医学教学质量，有必要建立和完善临床医学教学质量评估体系，对医学生临床技能进行考核［10］。

参考文献

［1］章锁江，吴心平，张文萍，等.面向21世纪培养“未来型”高素质医学人才—宁波大学医学院发展战略研究［J］.中国高等医学教育，1998（5）：15-17.

［2］Folberg R，Antonioli DA，Alexander CB.Competencybased residency training in pathology：challenges and opportunities［J］.Hum Pathol，2002，33（1）：3-6.

［3］Stillman PL，Regan MB，Swanson DB，et al.An assessment of the clinical skills of forth-year students at four new England medical schools［J］.Acad Med，1990，65（5）：320-326.

［4］Howley L，Szauter K，Perkowsk L，et al.Quality of standardized patient research reports in the meidical education literature：review and recommend ations［J］.Med Edu，2008，42（4）：350-358.

［5］Harden RM，Mary S，Downie WW，et a1.Assessment of clinical competence using objective structured examination［J］.Br Med J，1975，1（5955）：447-451.

［6］Janice Dowd scheuneman，Stephen G Clyman，Yihua Vanfan.An Integrative Review of Computer-based Simulationin the Education Process［J］.Advances in Health Sciences Education，2000，5（1）：11-22.

［7］涂明华，杨耀防，刘国华，等.以医院为基地的临床医学教育改革的研究与实践［J］.中国高等医学教育，2000（1）：17-18.

［8］宋建华，张伟，丁天兵.全面提高教师自身素质是培养跨世纪合格人才的关键［J］.山西医科大学学报（基础医学教育版），2004，6（1）：93-95.

［9］李素晓，刘福成，田大海.临床教师评估指标体系的构建［J］.河北医科大学学报，2005，26（6）：513-514.

［10］来茂德，郭永松.关于浙江大学面向21世纪医学教育发展的初步研究［J］.中国高等医学教育，1999（1）：9-11.

【中图分类号】R4

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9316（2016）11-0016-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.11.009

作者单位：首都医科大学宣武医院普外科，北京100053

通讯作者：李非，E-mail：xw_lifei@163.com

Review and Study of Quality Assessment Methods of Clinical Skill Teaching

ZHANG Xiaoli LI Fei Department of General Surgery，Capital Medical University Affiliated Xuanwu Hospital，Beijing 100053，China

【Abstract】