急诊床边血液滤过的风险防范与质量控制

◆梁桂兰 殷贵兰 戈 海



急诊床边血液滤过的风险防范与质量控制

◆梁桂兰 殷贵兰*戈 海

目的 探讨急诊床边血液滤过存在的风险及质量控制方法。方法 制定护士岗位要求及考核方法，对急诊床边血液滤过的风险因素进行分析，从进行有效沟通，提升血液净化护士专业核心能力，建立医护一体化合作模式，强化专科健康教育等方面进行改进。结果 与2012年-2013年比较，实施质量控制后，行急诊床边血液滤过的246例患者在治疗过程中凝血发生率显著下降，患者满意度显著提升。结论 对急诊床边血液滤过患者实施风险防范与质量控制，可有效避免不良事件发生，提高护理质量。

急诊床边血液滤过；风险防范；质量控制

First-author's address Affiliated Drum Tower Hospital, School of Medicine, Nanjing University, Nanjing,Jiangsu,210008,China

急诊床边血液滤过技术可以避免病人搬动，是救治危重病人的首选。但因其专业技术要求较高，对医护人员和设备要求较高，属高风险操作。加强风险控制，采取相应防控对策，是床边血液滤过质量控制的重要内容，也是患者安全的保证。南京大学医学院附属鼓楼医院血液透析室根据多年临床实践及循证分析，于2014年1月-2015年12月对收治的急诊床边血液滤过患者实施风险防范与质量控制，效果显著。

1 资料与方法

观察组为2014年-2015年行急诊床边血液滤过患者246例。其中，男152例，女94例；年龄25岁～87岁，平均62.5±10.3岁。对照组为2012年-2013年行急诊床边血液滤过患者219例。其中，男132例，女87例；平均年龄61.8±10.7岁。主要诊断包括：急性肾功能衰竭，多器官衰竭，急性左心衰，高钾血症，高钙血症等。

对照组实施常规护理。

观察组除实施常规护理外，还加强了风险防范与质量控制。(1)实施岗位管理。①护士能力要求。取得护士资格证且能级达到N3水平才能独立操作。②护士培训与考核。分理论考核与技能考核两部分。理论考核主要为血液净化操作注意事项；技能考核主要为熟练掌握床边血滤机的操作。护士长通过床边随机考核，训练护士突发事件应急处理能力及临床思维判断能力。(2)风险防范措施。随时实施急诊床边血液滤过风险因素分析和质量控制。

2 结果

观察组治愈好转率为68.7%(169/246)，比对照组高出6.6%，两组比较P=0.135；凝血发生率为2.03%(5/246)，比对照组低3.45%，两组比较P=0.048；患者满意度为98%(241/246)，比对照组提高了6%，两组比较P=0.002。由此可知，对行急诊床边血液滤过患者实施护士岗位管理，加强风险因素分析与质量控制，可显著降低凝血等并发症发生率，提高患者满意度。

3 讨论

3.1 注重开展风险因素分析

3.1.1 患者潜在风险因素 (1)急诊床边血滤患者处于危重症阶段，身体状况较差，病情多变，随时可能出现并发症或医疗意外；(2)急诊床边血滤患者心理状况处于急性应激期，可能出现情绪、认知、行为等改变；(3)近年来，患者维权意识不断增强，对护理质量、医疗安全、治疗结局等表现出了高期望值。

3.1.2 护士潜在风险因素 (1)工作应急并持久。急诊床边血液滤过大多数在晚间进行，常为应急上岗，为了掌握病情，保持血液滤过技术的高质量，每班工作达8～12小时，甚至更长[1]，护士长时间处于高压力的工作环境下，极易身心疲惫，从而造成护理风险发生。(2)传染病感染机率高。患者实施血液体外循环，护士随时可能接触到患者的血液、体液、分泌物等，有被血源性传播疾病感染的潜在风险。(3)护士法律意识淡薄，自我保护意识差，缺乏对患者的动态观察记录，是造成医患纠纷的焦点。

3.1.3 环境潜在风险因素 (1)急诊床边血液滤过时，护士离开熟悉的工作环境，独立完成治疗工作，缺少本科室人员的帮助和监督，容易造成护理风险发生。(2)急诊床边血液滤过患者分布在不同科室单元，大多在非ICU科室，人员、设备、技术在危重症抢救方面合作欠佳，容易造成护理风险发生。(3)急诊床边血液滤过患者病情急危重，仪器集聚，人员较多，连续不间断的治疗，导致环境嘈杂，风险较高。

3.1.4 设备潜在风险因素 (1)急诊床边血液滤过，血滤机要从血液净化室搬运至其它科室单元，由于颠簸等原因，容易造成系统故障。(2)床边血滤机购置时间不一，有的使用时间较长，难免出现故障，若事先未发现质量问题或抱有侥幸心理，容易造成护理风险发生。

3.2 注重实施质量控制

3.2.1 与患者进行有效沟通 有效沟通是降低急诊床边血液滤过风险的有力保障。有效沟通应做到及时、全面、准确，即沟通双方要在尽可能短的时间内进行沟通，信息应完整、全面、准确,并使信息有效传达。在与患者沟通时，应充分为患者着想，掌握良好沟通技巧，与患者建立充分信任关系，提高患者的配合度，同时提高医护人员责任感[2]。

3.2.2 设计护士能级进阶机制 血液净化专科护士核心能力是降低风险的核心要素。其应有扎实的理论知识和丰富的临床经验，在专科护理实践过程中能基于对患者的全面评估做出有针对性的个体化指导，能敏锐发现潜在风险并采取有效预防措施，从而降低急诊床边血液滤过风险，提高透析质量。血液净化专科护士能发挥护理骨干带头作用，推进新技术新业务开展，协助护士长做好科室的质量管理和护士培训工作，推动护理团队整体进步[3]。为提高血液净化工作质量，健全血液净化专科护士规范化培训体系，适应血液净化护理专业发展需要，参照广东省卫生行政部门制定的《血液净化专业护士核心能力培训模块》[4]，制定了N1～N4不同级别护士具备的核心能力和评价标准，每一层级的核心能力均包括专科基础知识和技能、专科专业知识和技能、临床思维判断能力、教育与培训能力以及协调、组织与应急能力等。同时，建立健全能级进阶机制，制定专科护士分层次培训计划，定期评价核心能力水平，完善岗位管理。

(1)专科基础知识和技能。能正确执行血透室院感预防措施；能对水处理的消毒盒保养效果进行监控；了解床边血滤机的各个部件及其功能，能对其进行正确消毒和保养。

(2)专科专业知识和技能。能掌握操作流程，完成各项特殊血液净化技术的操作，能正确书写血透护理文书及记录，了解各参数指标及报警处理；能建立有效的血管通路，实施正确护理；能根据干体重计算完成必要的脱水量，并提出修改建议。

(3)临床思维判断能力。能对病人进行安全评估，正确评价病人安全管理措施的落实情况，并给予恰当保护措施；能独立完成重症病人的监护及护理，并以敏锐的观察力及娴熟的专业技能迅速判断病情变化，及时做好急救工作。

(4)教育与培训能力。能对病人所在单元工作人员进行技术培训示范；能对病人和家属进行专科内容健康教育。

(5)协调、组织与应急能力。能独立进行各种并发症的应急处理；遇突发事件、难处理事情或有投诉时，能及时寻求有效帮助，并及时汇报。

3.3 加强医护一体化合作模式实践

随着医学技术的迅速发展，人们对健康的需求越来越多，要求提供安全、有效、方便、实惠的医疗护理服务。医护一体化合作模式强调在医疗护理工作中，共同发挥医生和护士的积极作用，医护全方位深度合作。医生不仅是医嘱的下达者，护士也不仅是医嘱的执行者，而应该是医生和护士携手共同发挥主观能动性，使患者得到有效治疗，从而提升医疗护理质量[5]。医护一体化加速了护理专业化进程，拓展了护士职业生涯[6]。该院透析中心提倡团队合作精神，成员之间保持良好人际关系，增强团队凝聚力，有效发挥团队作用[7]。医护一体化合作模式的应用，加强了医生和护士的合作，促其共同发挥主观能动性，提升了医疗护理质量，降低了急诊床边血液滤过风险。

3.3.1 医护间合作 血液净化室医生与患者所在病区床位医生共同讨论制定患者治疗方案，护士执行治疗方案，并将患者病情、实施治疗和护理措施效果以及各项检查结果进行反馈，与医生共同评价患者治疗情况，分析患者病情改变及护理需求，调整治疗和护理方案，使治疗和护理措施更具有个体化和针对性，提高患者康复效果。

3.3.2 医护操作培训 将全面、系统、规范的理论授课与临床实践相结合，定期开展读书报告及治疗经验等学术沙龙活动，更新当前治疗前沿信息，促进科研和学科发展，提升为患者服务能力[8]。

3.4 强化专科护理健康教育

3.4.1 加强血管通路护理管理 严格执行无菌技术操作，每班观察导管位置、敷料、导管固定情况及患者全身反应、发热情况；不应经由留置的血滤用血管导管采血和输液；定期采用肝素生理盐水给血管导管进行正压冲洗；患者翻身时管路不能牵拉，烦躁者予以适当约束。

3.4.2 加强疾病及治疗相关知识指导 根据病情做好相关知识指导，指导测量24h出入量的方法，监测血压、血糖，加强基础护理、生活护理、消毒隔离，减少探视。密切观察患者全身、口腔及皮肤有无出血点，分泌物、排泄物的颜色及性质，及早发现出血征兆，如有异常及时沟通。

[1] 夏霭玲，伍丽婵，林瑞智，等.多因素分析影响重症医学科血液滤过护理安全的研究[J].护理实践与研究，2012，9(15)：19-21.

[2] 张丽华.指导急诊实习护生在静脉输液前与病人进行有效沟通的效果观察[J].护理研究，2011， 25(4):923-924.

[3] 潘凌蕴，吕桂兰，余英枝，等. 血液净化专科护士工作现状调查与分析[J].解放军护理杂志，2012，29(10)：26-28.

[4] 高少茹，彭刚艺，刘 莉，等.血液净化专业护士核心能力评价指标体系的建立与评价[J].中国实用护理杂志，2010，26(8C)：11-14.

[5] 蒋 艳，曹 华，彭小华.医护一体化模式在优质护理服务中的应用研究[J].护士进修杂志，2012，27(5)：405-407.

[6] Cypress.BS Exploring the concept of nurse-physicion communication within the context of health care outcomes using the evolutionary method of concept analysis[J].Demens Crit Care Nurs，2011，30(1)：28-38.

[7] 于重燕，王 兰.CRRT护士人力资源现状与管理[J].中国护理管理，2013，13(8)：1-3.

[8] 张朝晖，张 蓉，曾 超，等. 重症医学科床边连续性血液净化中“医护一体化”专项管理的优势[J].海南医学,2013,24(8)：1217-1218.

通信作者：

殷贵兰：南京大学医学院附属鼓楼医院血液净化室主管护师

E-mail：1225865353@qq.com

责任编辑：吴小红

Risk Prevention and Quality Control on Bedside Hemofiltration in Emergency Department

LIANG Guilan,YIN Guilan,GE Hai.

Chinese Health Quality Management，2016,23(6):31-33

ObjectiveTo explore the risk and quality control methods of bedside hemofiltration in Emergency Department.MethodThrough the development of nurses' job requirements and assessment methods, the risk factors were analyzed. Improvements were made from the aspects of effective communication, enhancing the core competence of nurses on blood purification, establishing the cooperation mode of health care and strengthening the health education of specialties, etc.ResultCompared with the patients in 2012-2013, 246 patients using bedside hemofiltration had significantly lower incidence of coagulopathy after the application of quality control, and the patients' satisfaction was significantly improved.ConclusionRisk prevention and quality control on bedside hemofiltration in Emergency Departmentcan can effectively prevent the occurrence of adverse events and improve nursing quality.

Bedside Hemofiltration; Risk Prevention; Quality Control

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.6.12

殷贵兰

2016-08-04

梁桂兰 殷贵兰*戈 海

南京大学医学院附属鼓楼医院 江苏 南京 210008